Ашерманов синдром (АС) једно је од стечених или ређе урођених стања, које се карактерише потпуним одсуством функционалног дела материце. Клиничка слика овог синдрома праћена је болним менструацијама или изостанком менструације, неплодношћу, спонтаним побачајима итд... Према модификованој класификацији Европског друштва за гинеколошку ендоскопију (ЕСГЕ), у гинекологији, прираслице се могу разврстати на основу локације, на унутарматеричне (интраутерусне) и унутартрбушне (интраабдоминалне). Унутарматеричне прираслица најчешће настају после порођаја, намерног или спонтаног побачаја (абортуса) или након грубе дилатације и киретаже материце. Дотле, унутартрбушне прираслице могу настати након трансперитонеалних оперативних захвата, и могу бити у виду минималног ожиљака на мањем делу серозне површине материце, па све до чврстих агломерација које захватају скоро све структуре материце.
Формирање прираслица после отворених захвата у гинеколошкој хирургије има велики епидемиолошки и клинички значај, јер се према истраживањима унутартрбушне прираслице могу јавити код 60-90% жена након великих гинеколошких оперативних интервенција.
Синдром у већини случајева бива откривен случајно или код пацијентица које нису у стању да затрудне или изнесу трудноћу до краја, применом хистероскопије, као златног стандард за дијагнозу озбиљних унутарматеричних прираслица.
У циљу превенције Ашермановог синдрома, данас све више у гинеколошкој пракси примењују методе минимално инвазивног ендоскопског приступа материци, јер су истраживања показала да он резултују мањим бројем нежељених прираслица од традиционалних оперативних и других инвазивних приступака. Међутим и поред ових покушаја, још увек не постоји иједан (идеалан) модалитет за који је доказано да недвосмислено и ефикасно спречава формирања постинтервентних прираслица, било након лапароскопских било након хистероскопских интервенција. На основу ових запажања настали су бројни покушаји да се формирање прираслица после ендоскопских процедура додатно смањи све савременијим хируршких техникама, ноовоистраженим фармаколошким средствима и механичком заштитом. Називи Ашерманов синдром (АС) • Фрич-Ашерманов синдром • Синдром унутарматеричних прираслица, ожиљака или синехија • Синдром интраутериних адхезија (ИУА) Историја Код појединачних случајева, појаву прираслица у материци међу првима су уочили гинеколози; Ернст Вертхајм (Ernst Wertheim 1864-1920), Ото Ернст Кустнер (Otto Ernst Küstner 1849-1931), Густав фон Вајт (Gustav von Veit 1824-1903), Јозеф Халбан (Josef Halban 1870-1937), Бас (Bass) 1927, Стамер, и други.
Иако је први опис унутарматеричних прираслица објавио немачки акушер и гинеколог Хајнрих Фрич (Heinrich Fritsch 1844-1915) 1894, тек након 54 година у два наврата, унутарматеричне прираслице детаљно је описао израелски гинеколог, Јозеф Ашерман (Joseph G. Asherman 1889), рођен у Тел Авиву. Након што је идентификовао ову патологију код 29 жена са знацима аменореје, сушења унутрашњости материце и грлића материце, Ашерман је 1948. године, први пут ове случајеве описао као манифестацију трауме ендометријума, а две године касније, објавио је нове случајеве са серијом интраутериних прираслица, који су се одликовали специфичним дефектима пуњења контрастним средством унутрашњости материце у току хистерографије.
Као признања за Ашерманов допринос гинекологији, ово стање названо је по њему Ашерманов синдром.Joseph G. Asherman Biography of Joseph G. Asherman на: A dictionary of medical eponyms - whonamedit.com, 2015. А као знак поштовања према делу Хајнриха Фрича који је први описао ИУА у литератури се може наћи и назив Фрич-Ашерманов синдром.Heinrich Fritsch Biography of Heinrich Fritsch на: A dictionary of medical eponyms - whonamedit.com, 2015. Међутим важно је нагласити да како постоји много случајева описаних у литератури у којима присуство унутарматеричних прираслице (ИУП) није повезан ни са једним симптомима, неки аутори сматрају да појам Ашерманов синдром за ово стање треба избегавати..
Највећа учесталост овог стања евидентирана је у Израелу, Грчкој и Јужној Америци и неким европским земљама, мада није доказано да је оваква дистрибуција повезана са конкретним географским факторима. Евидентно је да је увођење хистероскопије у дијагностику интраутериних лезија помогло да да гинеколози схвате да су унутарматеричне прираслице (УМП) много чешћа него што се раније мислило.. Поред тога, утврђено је да учесталост ове патологије највероватније значајно утиче по број побачаја, високу учесталост гениталне туберкулозе у неким земљама и различити критеријуми који се користе за откривање унутарматеричних прираслица.
Подела прираслица у Ашермановом синдрому Обим прираслица и њихов утицај на репродукцију жена треба да буде главни чинилац у њиховом разврставању, како би таква таква подела послужила као практични водич лекарима за оптималан третман и вероватан исход лечења. По томе идеална систем класификације треба да садржи свеобухватан опис прираслица разврстаних пре свега по њиховој тежини.
Прва подела Од Ашермановог оригиналног описа унутарматеричних прираслица, било је много покушаја да се пронађе најтачнија класификација за УМА. Међу првим био је покушај Diamond-а и Hellebrekers-а који су прираслице сврстали у следећа два облика: Примарни У примарни или новостворени облик прираслица сврстали су све свеже формиране облике, на локацијама где пре тога није пронађена ниједна прираслица. Секундарни У секундарни или реформисани облик сврстали су прирслице које су настале на истој локацији на којој су примерно створене прираслице претходно прошле кроз процес адхезиолизе.
Подела по Toeff-у и Ballas-у из 1978. Toeff и Ballas (1978) први су аутори који су покушали да класификује УМА на основу налаза хистеросалпингографије. ХСГ класификација Toeff-а и Ballas-а из 1978. Тип 1 Атрезија унутрашњег остијум, без придружених телесних прираслица Тип 2 Стеноза унутрашњег остијума, која изазива готово потпуну оклузију без пратећих телесних прираслица Тип 3 Вишеструке мале прираслице у унутрашњости истмичног дела остијума Тип 4 Пречага у супраистмичном делу изазива потпуно одвајање од главне шупљине и формира његов доњи сегмент Тип 5 Атрезија унутрашњег остијум са истовременим телесним прираслицама.
Подела по March-у из 1978. Исте, 1978 године, March са сарадницима, увео је по први пут хистероскопску класификација АС. Ова класификација се још увек користи због своје једноставности иако се сматра недовољно прогностичком. Класификација АС по March-у из 1978. године. Облик Стање промена у материци Блажи Танке прираслице заузимају мање од једне четвртине шупљине материце. Остијална подручја и горњи део фундуса материце минимално или нејасно је захваћен. Умерен Једна четвртина до три четвртине шупљине прекривена је прираслицама. Остијална подручја и горњи део фундуса делимично је захваћен. Не постоје знаци аглутинације зидова материце. Озбиљан Више од три четвртине шупљине материце прекривено је прираслицама. Постоји оклузија како остијалног простора тако и горњег фундуса. Постоји аглутинација зидова материце.
Подела Америчког друштва за рађање из 1988. Ова подела прираслица заснована је на модификованој класификацији Америчког друштва за рађање,. PubMed, Abstract која је гинеколошке прираслице разврстала на основу њихове локације, на: Унутарматеричне (интраутерусне) У ову групу сврстане су унутарматеричне прираслица које најчешће настају после порођаја, намерног или спонтаног побачаја (абортуса) или након грубе дилатације и киретаже материце. Унутартрбушне (интраабдоминалне). У ову групу сврстане су унутартрбушне прираслице које могу настати након трансперитонеалних оперативних захвата. Оне могу бити у виду минималног ожиљака на мањем делу серозне површине материце, па све до чврстих агломерација које захватају скоро све структуре материчног ткива. <center> Класификација унутарматеричних прираслица Америчког удружења за рађање из 1988. {| class="wikitable" |- |Захваћеност материчне шупљине ||<center> < 1/31 ||<center> 1/3-2/32 ||<center> > 2/34 |- | Тип адхезије ||<center> Танка превлака1 ||<center> Танка превлака — Компактна маса2 ||<center>Компактна маса4 |- | Менструација ||<center> Нормална0 ||<center> Хипоменореја2 || Аменореја4
Клиничкохистероскопски систем бодовања Да ли је сложенији цлиницохистеросцопиц систем бодовања је било боље од других, остаје да се види. <center> Клиничкохистероскопски систем бодовања. {| class="wikitable" |- ! Прогностичка класификација !! ХСГ скор !! Хистероскопски скор |- | Ниво један||<center>Незнатан ||<center> 1-4 |- | Ниво два ||<center> Ограничен ||<center> 5-8 |- | Ниво три||<center> Озбиљан || 9-12
И поред бројних предлога још увек не постоји јасан консензус о оптималној класификацији АС. Ниједан од напред наведених система класификације не нуди драгоцену репродуктивну прогнозу, што захтева, даља истраживања у овој области.
Епидемиологија Према до сада објављеним подацима учесталост Ашермановог синдрома (АС) је: 25% након обављених дилатација и киретажа материце, или 1-4 недеља после порођаја. 30,9% дилатација и киретажа у циљу побачаја 6,4% дилатација и киретажа након изведеног непотпуног побачаја. У другој студији, наводи се податак да се код 40% пацијентица које су биле подвргнуте честим дилатацијама и киретажама задржавају продукати концепције после пропуштених побачај или задржавају делови постељице.
У случајевима када се пропусти правовремени побачаја, продужено временско трајање периода између смрти фетуса и киретаже може да повећа вероватноћу формирања адхезија (прираслица због фибробластичне активности преосталог ткива.
Ризик од АС повећава са бројем изведених процедура на материци. Тако је једна студија процењујући ризика утврдила да се у: 16% случајева АС може јавити после једне дилатације или киретаже 32% после 3 или више дилатација или киретаже. Међутим, и један киретажа је често довољна за појаву АС.
Такође према досадашњим проценама преваленција АС у општој популацији, је 1,5% код жена које пролазе кроз хистеросалпингографију (ХСГ),. и између 5 и 39% жена са понављајућим побачајима.
Након побачаја, процењена преваленција АС је око 20% (95% са интервалом поверења: 13% до 28%). Фактори ризика Најчешћи фактори ризика који су укључени у настанак АС, и њихова учесталост, приказана је у доњој табели. Идентификацији, наведених фактора ризика код АС, допринели су бројни истраживачи чији су изворни радови наведени у табели. Збирни приказ фактора ризика код Ашермановог синдрома Фактори ризика Учесталост ИзвориСпонтани побачај и киретажа 66,7% (1237/1856)Schenker and Margalioth 1982.Постпартална киретажа21,5% (400/1856)Schenker and Margalioth 1982.Царски рез 2% (38/1856)Schenker and Margalioth 1982.Трофобластне болести (евакуација)0,6% (11/1856)Schenker and Margalioth 1982.Малформације цервикалног канала16% (7/43)Stillman and Asarkof 1985.Инфекција (генитална туберкулоза)4% (74/1856)Schenker and Margalioth 1982.Дијагностичка киретажа1,6% (30/1856)Schenker and Margalioth 1982.Абдоминална миомектомија1,3% (24/1856)Schenker and Margalioth 1982.Емболија материчне артерије14 (7/51)Mara et al. 2007..Хистероскопска хирургија: метропластика 6% (1/15) миомектомија (једног миома) миомектомија (више миома) аблација ендометријума 6% (1/15) 36.4% (8/22) 31.3% (10/32) 45.5% (9/20) Taskin et al. 2000.. Taskin et al. 2000. Taskin et al. 2000. Leung et al. 2003. Убацивање ИУД 0.2% (3/1856)Schenker and Margalioth 1982.Матерични компресивни конци код постпарталног крварења18.5% (5/27)Ibrahim et al. 2013. Према подацима из ове табеле, киретажа након побачаја (која је повезани са стеченом траумом ендометријума) имала је највећу спрегу са АС (1237 од 1856 случајева). Поред тога, киретажа која је вршена између 2. и 4. недеље после порођаја резултовала је једном од највиших стопа ИУА.
Етиопатогенеза