Педијатријски акутни респираторни дистрес синдром, раније позната као хијалиномембранска болест, акутна је примарна болест плућа новорођенчета и један од најчешћих узрок смртности недоношчади. Ово стање у коме доминира плућна инсуфицијенција настаје као последица недостатка плућног сурфактанта, и у нормалном току, започиње по рођењу или кратко након тога и појачава се кроз прва два дана живота новорођенчета.Greenough A. Respiratory Distress Syndrome. In:Rennie JM, Roberton NRC, editors. Neonatal Respiratory Disorders. 1st ed. London:Arnold;1996.p.238-280.

Болест се карактерише респираторним поремећајима (тахипнејом > 60/мин, увлачењем грудног коша, цијанозом (на атмосферском ваздуху), који перзистирају или прогредирају у току првих 48-96 сати живота новорођенчета. У ваздушним путевима се накупља беланчевинасти ексудат и ћелијски детритус (који се на хистолошком препарату боји еозином), а назива се „хијалина мембрана“, по којој поједини аутори болест називају хијалиномембранска болест. Појачан рад плућа (тахипнеја) слаби дисајну мускулатуру, и уместо до експанзије плућа, доводи до ретракције (увлачења) грудног коша, што још више погоршава дисање.

Да би новорођенче самостално дисало његове алвеоле морају да се напуне ваздухом, а да би остале раширене за то је потребна помоћ плућног сурфактанта. У противном плућне алвеоле при првом удаху остају затворене и настаје АРДС. Сурфакант се ствара у посебним ћелијама плућа, пнеумоцитима, паралелно са сазревањем плућа фетуса, тако да већ у 34 недељи трудноће у плућима новорођенчета сурфаканта има довољно..

Синдром респираторног дистреса најчешће се јавља код превремено рођене деце, близаначке трудноће, перинаталне асфиксије, деце мајки са шећерном болешћу, урођеном предиспозицијом итд. Болешћу су више угрожена деца рођена царским резом и деца мушког пола. Болест се може завршавати летално или потпуним излечењем новорођенчета у току првих неколико дана. Ако се не лечи смрт може наступити због прогресивне хипоксије и престанка дисања, док код преживелих опоравак настаје између другог и четвртог дана.

АРДС се може спречити превентивним мерама, од којих су најзначајније; праћење зрелости плода, утврђивање зрелости плућа (одређивањем односа лецитин/сфингомијелин у плодовој води), применом кортикостероида код породиље и превенцијом превременог порођаја.

Циљ лечења АРДС-а је да се обезбеди поступак који ће максимално повећати број преживелих, уз што је могуће мање штетних последица, јер многи поступци у сврху стабилизације недоношчета по рођењу (примена кисеоника, вентилација позитивним притиском), нису засновани на доказима и могу понекад бити штетни. Механичка вентилација је најчешће пресудна за преживљавање (али исто тако оштећује плућа), а важне су и потпорни мере (равнотежа течности, подршка циркулације, одржавање телесне температуре, адекватна исхрана, лечење артеријског дуктуса), како би се крвни притисак непрестано одржавао у нормалним границама.

Синоними Респираторни дистрес синдром (РДС) • Хијалиномембранска болест • Акутни респираторни дистрес синдром новорођенчади • Неонатални респираторни дистрес синдром

Епидемиологија Морбидитет Према проценама здравствене службе у Сједињеним Државама, респираторни дистрес синдром јавља се у 20.000-30.000 новорођенчади сваке године и представља компликацију у око 1% трудноћа.Arun K Pramanik, Epidemiology: Respiratory Distress Syndrome Medscape 2015.

Око 50% новорођенчади рођене у 26-28 недеље трудноће развија респираторни дистрес синдром, док се код мање од 30% превремено рођене новорођенчади у 30-31 недеље трудноће развија РДС.

Према једном од истраживању (спроведеном у 12 универзитетских болница у САД), учесталост респираторног дистрес синдрома је:

42% код одојчади тежине 501-1.500 грама, 71% код одојчади тежине 501-750 грама, 54% код одојчади тежине 751-1.000 грама, 36% код одојчад тежине 1.001- 1.250 грама и 22% код одојчади тежине 1.251-1.500 грама.

Демографске разлике Респираторни дистрес синдром који се јавља у свим земљама света и код свих народа и раса, ипак је најчешћи код превремено рођене деце беле расе.

Етиологија У превремено рођене деце, примарни узрок РДС је недостатак сурфактанта због незрелости ензимских система који учествују у његовој синтези, што има за последицу одсуство њихове секреције, и доводи до: Ателектазе Неуједначеног односа између вентилације и перфузије Хиповентилације са хипоксемијом и хиперкапнијом Респираторне и метаболичке ацидозе, која доводи до плућне вазоконстрикције и оштећења интегритета ендотелијалног епитела. Излучивање и накупљање протеинског ексудата и формирање хијалина мембране (отуда и назив болести). Бронхопулмонална дисплазија (БПД). Под утицајем хипоксије, ацидозе, хипотермија, и хипотензије, која код многих новорођенчади, настаје као последица токсичног дејства кисеоника, баротрауме и волутрауме у ​​њиховим структурно незрелим плућима, и прилива инфламаторних ћелија, која интензивирају васкуларна оштећења, и доводе до бронхопулмонална дисплазијом (БПД). Недостатак антиоксиданта и слободних радикала још више погоршавају стање.

Хијалина мембрана у алвеолама може да се формира у року од пола сата након порођаја, да би код већине превремено рођене деце, епител почео да зараста након 36-72 часова од рођења, и отпочео са синтезом ендогених сурфактанта. Фазу опоравка карактерише обнављање алвеоларних ћелија, укључујући тип II ћелија, уз значајно повећање активности сурфактанта.

Хронична процес често настаје код одојчади која су изузетно незрела и критично болесна као и код одојчади које рађају мајке са хориоамнионитисом, и који резултује бронхопулмонална дисплазијом. У изузетним случајевима код превремено рођене деце, поремећај се може јавити током сакуларне фазе, која доводи до хроничне плућне болести под називом бронхопулмонална дисплазијом (БПД).

Инциденца генетски изазваних површински плућних поремећаја је непознат. Након прегледа 300 превремено рођене одојчади са тешким респираторним дистрес синдром: 14% испитаника имало је недостатак SP-B (хидрофобног протеина који побољшава адсорпцију и стабилност сурфактантих липида потребних да смање површинске напетости у алвеолама и учествују у регулисању унутарћелијских и екстрацелуларних процесе кључних за очување функције респираторни структура). 14% испитаника недостатак ABCA3 гена (мутације аденозин трифосфата (АТП) у ABCA3 - гену, код новорођенчади резултира фаталним недостатком сурфактанта, и одсуством правилног формирање ламеларних органа и других функција од значаја за функцију плућа у плућним болестима. Предиспозиција Фактори предиспозиције за РДС Новорођенчад код којих се најчешће јавља РДС Новорођенче беле расе Новорођенче мушког пола Новорођенче које је родила мајка са дијабетесом Новорођенче рођено путем царског реза Друго рођени близанци Новорођенче са породичном историјом респираторног дистрес синдром Учесталост РДС је мања у следећим случајевима Коришћење стероида од стране трудница Трудноћом индукованом хронична хипертензија мајке Продужена руптура мембране Мајки зависних од наркотика Секундарна недостатак сурфаканата може настати код деце у следећим стањима Интрапартална асфиксија Плућне инфекције (нпр, групом Б бета хемолитичког стрептококуса пнеумоније) Плућна крварење Меконијумом изазвано запаљење плућа Токсично дејство кисеоника уз баротрауму или волутрауму плућа Урођена дијафрагмална кила и хипоплазије плућа

Патофизиологија Патофизиологија педијатријског акутног респираторни дистрес синдрома је сложен и вишеструка. Према досадашњим истраживањима сматра се да у њој учествују три различите компоненте:

Природа стимулуса који иницира или проузрокује АРДС Одговор домаћина на овај стимуланс Улога коју јатрогенија има у напредовању и даљем току поремећаја. Хистопатолошке фазе Ток АРДС могу се поделити на следеће три хистопатолошких фазе; Ексудативна фаза Оштећење плућних ендотелних ћелија и алвеоларних епителних ћелија јавља се током 1-7 дана од првобитне повреде. Ваздушни простори у овој фази су испуњени ексудатом и микроваскуларним тромбом који доводи до оклузије капилара. Пролиферативна фаза Ова фаза се дешава између прве и треће недеље од почетка повреде. Тип два пнеумоцити, фибробласти, и миофибробласти се убрзано размножавају, што доводи до проширења алвеоларних преграда и конверзије накупљеног унутрашњег алвеоларног хеморагијског ексудата у ћелијско гранулационо ткиво. Фиброзна фаза Након три недеље, од почетка повреде, плућа су изложена ремоделирању и стварању фиброзе. Каскадне промена у АРДС Током ексудативне фазе, иницирајући стимулус доводи до каскадног ефеката, од којих је најнепосреднији повећање алвеоларне и пулмоналне капиларне пропустљивости. Протеином богата течност преплављује алвеоле, а активацију неутрофила и макрофага прати, и покретање запаљењског процеса. На овом ниво каскаде укључује се ослобађање интерлеукина, фактора некрозе тумора (ТНФ), и других инфламаторних медијатора. Док неутрофили ослобађају оксиданте, леукотриене, и разне протеазе.

Укупан ефекат наведених промена на ћелијском нивоу праћен је великим оштећењем ћелија, денудацијом алвеола и одлубљивањем ћелијског детритуса у лумен алвеола. У међувремену, у плућним капиларима, ендотелне ћелије бубре, настаје агрегација тромбоцита, и настаје прокоагулантна каскада, што доводи до тромбозе у малим крвним судовима.

На клиничком нивоу, дисања постаје интензивно (тахипнеја) и отежано, јер није у складу са пражњењем и пуњењем алвеола, због бројних накупина ћелијског детритуса и аксудата у алвеолама, што ствара повећан отпор кретању ваздуха у дисајним путевима. Недостатак сурфактанта доводи до колапса алвеола због повећаног површинског напона. У овим условима настаје алвеоларни колапс, смањење капацитета плућа испод функционалног резидуалног капацитета (ФРЦ), што додатно доводи до ателектазе и нарушене функције дисања. Сви напред наведени процеси који су довели до смањене респирације, сада захтевају додатни притисак који је неопходан да да увећа запремину ваздушног простора алвеола.

Поред тога, преостали одрживи део плућа може бити је јако мали и нееластичан (крут). Чак и када се смањи укупан прилагодљиви део плућа, нпр. на мање 25%, плућа могу да се учествује у размени гаса. Онима болесницима код којих су остали нетакнути поједини региони плућа имају већу шансу за мањи број компликација (нпр, пнеумоторакса) када су им плућа изложена прекомерним притисцима и надувавању.

Поремећаји у оксигенацији Проширеног интерстицијални простор између алвеола и васкуларног ендотел смањује кисеонички дифузијски капацитет. Хипоксија настаје као резултат напред описаних промена. Нарушена функција алвеола је резултат ниско односа између вентилације и перфузија или десно левог плућног шанта. Крајњи учинак је тај да венске смеша крви, без кисеоника, која пролази кроз плућа не апсорбује довољно кисеоника и изазива релативну десатурације артеријске крви када се меша са крвљу која је већ обогаћена кисеоником.

Плућна хипертензија Као последица АРДС може се развити плућна хипертензија, која настаје под утицајем хипоксије, хиперкапније и тромбоза малих крвних судова. Упорна плућна хипертензије може резултовати повећањем рада десне коморе, дилатацијом десне коморе, и на крају, излазном делу леве коморе опструкције интравентиркуларног септални отвора ка левој комори. Ове промене, заузврат, могу смањити минутни волумен срца и испоруку кисеоника виталним органима.

Јатрогенија у АРДС Јатрогенија и проблеми повезани са њом могу додатно компликовати клиничку слику. Токсичност кисеоника може се манифестовати ако је FIO2 већи од 60%, што доводи на секундарног оштећења плућа слободним кисеоничким радикалима. Висок FIO2 (> 95%) такође може изазвати апсорпциону ателектаза, и додатно смањити број функционалних алвеола.

Клиничка слика Клиничка слика АРДС манифестује се раним респираторним дистресом, одмах након порођаја или неколико сати потом, и укључује цијанозу, диспнеју, увлачење међуребарних (интеркосталних) простора и грудне кости (стернума) тахипнеју