300px|мини|Metabolizam glukoze Dijabetesna autonomna neuropatija (akronim DAN od engl. reči Diabetic autonomic neuropathy) je oštećenje autonomnih živaca (nerava) uzrokovano dijabetesom. Kako ovi živci kontrolišu funkcije kao što su otkucaji srca, krvni pritisak, znojenja, varenja, mokrenja i seksualne funkcije, to kod pacijenata dovodi do brojnih najmanje prepoznatih i shvaćena komplikacija šećerne bolesti, koje pacijentima otežavaju normalan život. Uprkos značajnom uticaju terapije na preživljavanje i kvalitet života ljudi sa dijabetesom, dijabetesna autonomna neuropatija može da zahvati bilo koji organ u telu, smanji sposobnost bolesnika za sprovođenje dnevnih aktivnosti, umenjuje mu kvalitet života i poveća rizik od smrti.Vinik AI, Mitchell BD, Leicher SB, Wagner AL, O’Brian JT, Georges LP. Epidemiology of the complications of diabetes. In: Leslie RDG, Robbins DC, editors. Diabetes: Clinical Science in Practice. Cambridge: Cambridge University Press; 1995.221–287.
Dijabetiesna autonomna neuropatija (DAN) je ozbiljna i često nedovoljno poznata komplikacija dijabetesa koja može uticati na bilo koji deo autonomnog nervnog sistema (ANS), manifestuje se širokim spektrom simptoma. Patofiziologija DAN uključuje složenu interakciju metaboličkih i vaskularnih puteva izazvanih hiperglikemijom, oksidativnog stresa, upale i autonomnog disbalansa, što na kraju dovodi do progresivnih nervnih disbalanasa. I dok se kardiovaskularna autonomna neuropatija (KAN) javila kao posebno teško stanje, povezano sa povećanim rizikom od aritmije, tihe miokardne ishemije, srčane insuficijencije i smrti, DAN se proteže i izvan kardiovaskularnog sistema, obuhvatajući gastrointestinalne (GI), genitourinarne (GU) i sudomotorne disfunkcije, koje značajno narušavaju kvalitet života.
Uprkos svom uticaju, DAN ostaje u velikoj meri ostaje često dugo neprepoznata i zanemarena u kliničkoj praksi zbog svog subkliničkog početka, nespecifičnih simptoma i ograničenog rutinskog skrininga.
Terapija je simptomatska, a rana detekcija i kontrola šećerne bolesti, kao i koegzistirajućih riziko-faktora za nastanak neuropatije, može sprečiti, usporiti ili odložiti nastanak dijabetesne neuropatije, uključujući i dijabetesnu autonomnu neuropatiju.Zita Jovin, Milan Cvijanović, Svetlana Simić, Sofija Banić- Horvat, Miroslav Ilin, Aleksandar Kopitović, DIJABETESNA AUTONOMNA NEUROPATIJA AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4, 2009 Osnovne informacije Najvažniji faktori koji uzrokuju dijabetesnu autonomnu neuropatiju su: loša kontrola glikemije, dugo trajanje šećerne bolesti, poznije godine života, ženski pol i viši indeks telesne mase. Mortalitet u roku od 5 do 10 godina od postavljene dijagnoze dijabetesne autonomne neuropatije je visok i kreće se od 25% do 50% kod bolesnik, koji umirer sa znacima simptomatske autonomne disfunkcijom.. Petogodišnja smrtnost kod bolesnika je tri puta viša nego kod pacijenata bez autonomnog poremećaja. Vodeći uzroci smrti kod bolesnika sa simptomatskom ili asimptomatskom autonomnom neuropatijom su srčane bolesti i nefropatija.
Autonomna neuropatija je takođe važan faktor rizika za cerebrovaskularni inzult. Clinical Menagement of Diabetic Neuropathy; 1998.181-208
Vrste neuropatije povezane sa dijabetesom Neuropatija povezana sa dijabetesom može oštetiti različite živce u celom telu. Vrste neuropatije povezane sa dijabetesom uključuju:
Periferna neuropatija
Ovo je najčešći tip neuropatije. „Periferna“ se odnosi na bilo koji živac izvan kičmene moždine. Često pogađa stopala i noge, a ponekad i ruke.
Autonomna neuropatija
Ova vrsta neuropatije se javlja kada je prisutno oštećenje autonomnih nerava, koji kontrolišu nevoljne procese u našem telu. Oni kontrolišu organa i funkcije poput bešike, crevnog trakta, krvnog pritiska, srca i polnih organa. Drugi naziv za autonomnu neuropatiju je disautonomija.
Proksimalna neuropatija
Ovo je retka vrsta neuropatije koja pogađa živce u kuku, butini ili zadnjici. Obično pogađa samo jednu stranu tela.
Epidemiologija Generalno, neuropatija povezana sa dijabetesom je prilično česta. Studije pokazuju da do 50% ljudi sa dijabetesom ima perifernu neuropatiju. Više od 30% ljudi sa dijabetesom ima autonomnu neuropatiju.
Patogeneza Dijabetesna neuropatije uključuju brojne etiološke faktore uključujući: metabolički inzult nervnih vlakana, neurovaskularnu insuficijenciju, autoimuno oštećenje i deficijenciju neurohumoralnog faktora rasta. Hiperglikemična aktivacija puteva poliola dovodi do akumulacije sorbitola i potencijalne promene odnosa NAD i NADH, što može uzrokovati direktno oštećenje neurona i/ili opadanje kapilarne cirkulacije u nervu. Aktivacija protein kinaze C indukuje vazokonstrikciju i redukuje neuronalni kapilarni protok.
Porast oksidativnog stresa sa porastom produkcije slobodnih radikala uzrokuje oštećenje endotela kapilara i redukuje bioraspoloživost azot oksida (NO). Ekscesivna produkcija NO može dovesti do formiranja peroksinitrita i oštetiti endotel i neurone - to je proces poznat pod nazivom nitrozativni stres.
Pored navedenog u patogenezi dijabetesne autonomne neuropatije važnu ulogu imaju imuni mehanizmi: smanjenje neurotropnog faktora rasta, deficijencija esencijalnih masnih kiselina. Rezultat ovih multifaktorskih procesa može biti ćelijska nekroza i aktivacija gena uključenih u neuronalno oštećenje.
Klinička slika Ratvijeni klinički simptomi autonomne neuropatije u osnovi se ne javljaju dugo nakon pojave šećerne bolesti, ali se zato subklinička autonomna disfunkcija, javiti unutar jedne godine od dijagnoze šećerne bolesti tipa 2 i unutar dve godine kod tipa 1 dijabetesa..
Kardiovaskularne Tahikadija, intolerancija fizičkog napora — rani je znak.. Uzrokovano je smanjenjem simpatičkog i parasimpatičkog odgovora koji normalno povećavaju kardijalni output i preusmeravaju perifernu krvnu cirkulaciju do skeletnih mišića. Takođe zbog smanjenja ejekcione frakcije, sistolne disfunkcije i smanjenja dijastolnog punjenja Kardijalna denervacija, bezbolni infarkt miokarda Ortostatska hipotenzija Gastrointestinalne Ezofagealna disfunkcija — poremećaji ezofagealnog motiliteta kao što su disfagija, retrosternalna nalagodnost, žgaravica nisu česti kod dijabetičara.. Dijabetesna gastropareza Dijareja — javlaj se 20% bolesnika. Simptomi su intermitentni od nekoliko sati do nekoliko dana. Noćna dijareja i fekalna inkontinencija su česti. Može biti rezultat intestestinalnog ipermotiliteta uzrokovanog smanjenjem simpatičke inhibicije. Hipomotilitet je posledica pankreasne disfunkcije, takođe i steatoreja.. Konstipacija — - najčešća komplikacija, javlja se kod skoro 60% dijabetičara. Može biti udružena sa atonijom debelog creva i rektuma i ponekad sa megakolonom. Može se smenjivati sa epizodama dijareje.. Fekalna inkontinencija Genitourinarne Erektilna disfunkcija — prevalenca oko 50%.. Retrogradna ejakulacija Seksualna disfunkcija kod žena Cistopatija — neurogena bešika - kod 37 do 50%. Neurogena bešikaNeurovaskularne Poremećaj krvnog protoka u koži Intolerancija toplote Gustatorno znojenje Suva kožaMetaboličke Nepredvidljive hipoglikemije Sa hipoglikemijom udruženi autonomni poremećaji Pupilarne Smanjeni dijametar zenice adaptirane na tamu Argyll –Robertson tip zenice
Dijagnostički testovi za kardiovaskularnu autonomnu neuropatiju Test Parametri posmatranja Srčana frekvenca u miru > 100 otkucaja/min je patološkiVarijacija srčane frekvence Kada pacijent legne na leđa i diše 6 puta u minuti, razlika u srčanoj frekvenci manje od 10 otkucaja/min je patološka R-R inspiracija/R-R ekspiracija >1,17 - patološkiSrčana frekvenca kao odgovor na stajanje Tokom stalnog EKG monitoringa, R-R interval se meri između 15 i 30 otkucaja nakon ustajanja. Normalno, tahikardija je praćena refleksnom bradikardijom. 0:15 >1.03 je normalnoSrčana frekvenca kao odgovor na Valsalva manevar Pacijent forsirano izdahne u usni deo manometra, vršeći pritisak od 40 mmHg za 15 sekundi Odnos od najdužeg do najkraćeg R-R intervala manje od 1,2 je patološki Sistolni krvni pritisak - odgovor na stajanje Meri se kada pacijent leži i 2 minuta nakon ustajanja Pad od više od 30 mmHg je patološki Pad od 10 do 29 mmHg je graničniDijastolni krvni pritisak - odgovor na izometričke vežbe Pacijent stiska rukom dinamometar do maksimuma. Stisak zatim održava na 30% od maksimuma tokom 5 min. Porast dijastolnog pritiska manje od 16 mmHg u suprotnoj ruci je patološkiEKG QTc (korigovani QT interval na EKG-u) treba da bude manji od 440 ms Sniženje pika jako niske frekvence kao i pika niske frekvence - simpatička disfunkcija Sniženje pika visoke frekvence - parasimpatička disfunkcija Sniženje odnosa niske frekvence/visoke frekvence - simpatički disbalansNeurovaskularni protok Neinvazivno laser Doppler merenje perifernog simpatetičkog odgovora na nocicepciju
Diferencijalna dijagnoza Poremećaj Znaci i siptomi Kardiovaskularni poremećaji Idiopatska ortostatska hipotenzija, MSA sa parkinsonizmom, ortostatska tahikardija, hiperadrenergična hipotenzija Shy- Drager sindrom Panhypopituitarizam Feohromocitom Hipovolemija Kongestivna bolest srca Karcinoidni sindromGastrointestinalni poremećaji Opstrukcije Bezoari Sekretorna dijareja (endokrini tumori) Bilijarne bolesti Psihogeno povraćanje LekoviGenitourinarni Genitalna i pelvična hirurgija Aterosklerotske vaskularne bolesti Lekovi Alkoholni abususOstali uzroci neurovaskularne disfunkcije Chagas-ova bolest, amiloidoza, arsenikMetabolički Ostali uzroci hipoglikemije, intenzivna glikemička kontrola i lekovi koji mogu maskirati hipoglikemiju
Terapija Terapija autonomne neuropatije može popraviti simptome gastropareze: izmenama dijetetskog režima primenom prokinetika kao što su metoklopramid ili eritromicin.
Terapija erektilne disfunkcije obuhvata primenu inhibitora fosfodiesteraze tip 5 (PDE5), primenu prostaglandina intrakorporealno ili intraureteralno, primenu vakuum aparata ili penilnih proteza. Ukoliko nema kontraindikacija PDE5 inhibitor bi trebalo koristiti kao prvu liniju terapije muskaraca sa dijabetesnom erektilnom disfunkcijom.
pućivanje specijalisti za erektilnu disfunkciju treba razmotriti za eugonadne pacijente koji ne reaguju na PDE5 inhibitore, ili za pacijente kod kojih je primena PDE5 inhibitora kontraindikovana. Kod muškaraca sa dijabetesnom ED koji ne reaguju na PDE5 therapiju trebalo bi ispitati postojanje hipogonadizma.
Muškarce sa dijabetesom i erektilnom disfunkcijom koji žele potomstvo trebalo bi uputiti stručnjacima koji se bave problemom ejakulatorne disfunkcije.
Vidi još Dijabetesna polineuropatija Neuropatija Kardiovaskularna autonomna neuropatija
Reference
Literatura . .
Ellenberg & Rifkin’s Diabetes Mellitus.
Spoljašnje veze
Категорија:Компликације шећерне болести Категорија:Неуродегенеративне болести