Kardiovaskularna autonomna neuropatija (akronim CAN od enl. reči Cardiovascular autonomic neuropathy) ili dijabetesna kardiovaskularna autonomna neuropatija je ozbiljna i česta komplikacija šećerne bolesti koja se najčešće ne prepoznaje. Nastaje kao posledica oštećenje autonomnih nervnih vlakana koja inervišu srce i krvne sudove, što dovodi do poremećaja u kontroli brzine srca i njegove vaskularne dinamike..
Prisustvo CAN-a povezano je sa povećanim kardiovaskularnim mortalitetom i uzrok je kardijalne disfunkcije i višestrukih kliničkih simptoma, uključujući tahikardiju u mirovanju, intoleranciju na vežbanje, posturalnu hipotenziju, tihu ishemiju, kardiomiopatiju i perioperativnu nestabilnost. Epidemiologija Šećerna bolest pogađa samo u SAD više od 26 miliona ljudi. Morbiditet Stopa prevalencije kardiovaskularne autonomna neuropatije se povećava sa godinama života i trajanja šećerne bolesti. Kontrola i komplikacija šećerne bolesti pokazala je visoku stopu od 35% u tipu I šećerne bolesti i 44% u tipu II šećerne bolesti, sa stopom prevalencije do 60% kod starijih bolesnika sa ovom bolešću.Pop-Busui R. What do we know and we do not know about cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes? J Cardiovasc Transl Res. .
Glavni prediktori razvoja kardiovaskularne autonomne neuropatije kod pacijenata sa šećernom bolešću tip II su: starost — u kohorti od 1.000 ljudi sa šećernom bolešću tip II razvoj CAN, tokom 7,5 godina praćenja bio je u korelaciji sa starošću i prisustvom mikrovaskularne bolesti.) pol — u multicentričnoj studiji od 3.250 pacijenata sa šećernom bolesti, nije bilo značajne razlike u prevalenciji CAN između muškaraca i žena (muškarci 35% i žene 37%). Međutim, studija Akcije za kontrolu kardiovaskularnog rizika u dijabetesu (ACCORD) koja je obuhvatila više od 8.000 bolesnika sa šećernom bolešću tip II, CAN je bila češća u žena (2,2% u žena i 1,4% u muškaraca, kod teških oblika; 4,7% u žena i 2,6% u muškaraca za umerene do teške oblike). etnička pripadnost i prisustvo mikrovaskularnih komplikacija — nefropatija, retinopatija i periferna neuropatija. Mortalitet Intervali praćenja mortaliteta CAN u 15 različitih studija kretao se od 1 do 16 godina. U svih 15 studija, osnovna procena za kardiovaskularnu autonomnu funkciju je izvršena na osnovu 1 ili više testova koje su opisali Eving et al.35 Ukupne stope mortaliteta bile su veće kod ispitanika sa CAN na početku nego u onih kod kojih je osnovna procena bila normalna, sa statistički značajnim razlikama u 11 studija. Zbirna procena relativnog rizika, zasnovana na 2.900 ukupnih ispitanika, iznosila je 2,14, sa intervalom pouzdanosti od 95% od 1,83 do 2,51 (P < 0,0001). Ako je CAN definisan prisustvom > 2 abnormalna kvantitativna testa autonomne funkcije, rizik od mortaliteta se povećava na 3,65 (95% interval pouzdanosti, 2,66 do 4,47).
Klinička slika Simptomatske manifestacije kardiovaskularns autonomns neuropatije su: Sinusna tahikardija — rani je znak bolesti, koji se javlja tokom disanja ili naprezanja i povezana je sa velikim rizikom od koronarne bolesti srca.Vinik A, Erbas T, Pfeifer M, Feldman M, Feldman E, Stevens M, Russell J. Diabetic autonomic neuropathy. In: Porte D Jr, Sherwin RS, Baron A, eds. Ellenberg & Rifkin’s Diabetes Mellitus. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill. . Intoleranciju na napor — uzrokovana je smanjenjem simpatičkog i parasimpatičkog odgovora koji normalno povećavaju kardijalni output i preusmeravaju perifernu krvnu cirkulaciju do skeletnih mišića. Takođe zbog smanjenja ejekcione frakcije, sistolne disfunkcije i smanjenja dijastolnog punjenja. Poremećaj dnevnog ritma krvnog pritiska — krvni pritisak raste tokom noći i pada rano ujutro. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2006. Diabetes Care. 2006; 9 (suppl 1): S4–S42 Ortostatska hipotenzija — pad sistolnog krvnog pritiska za više od 30 mmHg nakon ustajanja. Uzrok su oštećena vazokonstriktorna vlakna, poremećena baroreceptorna funkcija i slaba kardiovaskularna reaktivacija. Može biti udružena sa vrtoglavicom, slabošću, vizuelnom smetnjama, glavoboljom, bolom u leđima, gubitkom svesti.Position paper. Orthostatic hypotension, multiple system atrophy (the Shy Drager Syndrome). . Vrtoglavica — udružena sa ortostatskom hipotenzijom Presinkopa i sinkopa — udružena sa ortostatskom hipotenzijom.Low PA, Walsh JC, Huang CY, McLeod JG. The sympathetic nervous system in diabetic neuropathy. . Intraoperativns kardiovaskularns nestabilnost Asimptomatska ishemija miokarda i infarkt miokarda — rezultat su oštećenja aferentnih nerava. Posebno je opasna tiha ishemija i tihi infark miokarda u kojima pacijent ne oseti bol i ne traži pomoć . Učestalije se javlja tokom noći zbog poremećenog simpatovagalnog balansa i redukovane vagalne aktivnosti tokom noći.Margolis JR, Kannel WS, Feinleib M, Dawber TR, McNamara PM. Clinical features of unrecognized myocardial infarction–silent and symptomatic. .
Dijagnostički testovi Test Parametri posmatranja Srčana frekvenca u miru > 100 otkucaja/min je patološkiVarijacija srčane frekvence Kada pacijent legne na leđa i diše 6 puta u minuti, razlika u srčanoj frekvenci manje od 10 otkucaja/min je patološka R-R inspiracija/R-R ekspiracija >1,17 - patološkiSrčana frekvenca kao odgovor na stajanje Tokom stalnog EKG monitoringa, R-R interval se meri između 15 i 30 otkucaja nakon ustajanja. Normalno, tahikardija je praćena refleksnom bradikardijom. 0:15 >1.03 je normalnoSrčana frekvenca kao odgovor na Valsalva manevar Pacijent forsirano izdahne u usni deo manometra, vršeći pritisak od 40 mmHg za 15 sekundi Odnos od najdužeg do najkraćeg R-R intervala manje od 1,2 je patološki Sistolni krvni pritisak - odgovor na stajanje Meri se kada pacijent leži i 2 minuta nakon ustajanja Pad od više od 30 mmHg je patološki Pad od 10 do 29 mmHg je graničniDijastolni krvni pritisak - odgovor na izometričke vežbe Pacijent stiska rukom dinamometar do maksimuma. Stisak zatim održava na 30% od maksimuma tokom 5 min. Porast dijastolnog pritiska manje od 16 mmHg u suprotnoj ruci je patološkiEKG QTc (korigovani QT interval na EKG-u) treba da bude manji od 440 ms Sniženje pika jako niske frekvence kao i pika niske frekvence - simpatička disfunkcija Sniženje pika visoke frekvence - parasimpatička disfunkcija Sniženje odnosa niske frekvence/visoke frekvence - simpatički disbalansNeurovaskularni protok Neinvazivno laser Doppler merenje perifernog simpatetičkog odgovora na nocicepciju
Terapija Autonomna neuropatija srca (CAN) je ozbiljna komplikacija dijabetes melitusa, koja je snažno povezana sa povećanim rizikom od kardiovaskularnog mortaliteta. Iako je to uobičajena komplikacija, značaj CAN-a nije u potpunosti ocenjen i ne postoje jedinstveni algoritmi lečenja. U tom smislu danas moguće lečenje zasniva se na: efikasnoj modifikacijie načina života, intenzivnoj kontroli glikemije, lečenju dijabetičke dislipidemije, primeni antioksidanta i vitamina, korekcija vaskularne endotelne disfunkcij, prevencija i lečenju tromboze, lečenju ortostatske hipotenzije. Metode koje obećavaju uspeh u lečenju uključuju propisivanje: analoga prostaciklina, blokatora tromboksana A2 i lekova koji doprinose jačanju i/ili normalizaciji Na + , K + -ATPaze (inhibitor fosfodiesteraze), ALA, dihomo-γ-linolenske kiseline (DGLA), ω-3 polinezasićene masne kiseline (ω-3 PUFA), i istovremeno propisivanje ALA, ω-3 PUFA i DGLA (potrebna buduća istraživanja).
Razvoj ortostatke hipotenzije koji je povezan sa teškim ili naprednim CAN zahteva propisivanje nefarmakoloških procedura i farmakoloških lekova, Nefarmakološka terapija — nošenje potpornih čarapa radi povećanja venskog protoka, lagano i postepeno ustajanje, izbegavanje toplih kupki, Farmakološka teraoija — uzimanje insulin u ležećem položaju i primena alpha 2 agonista (fludrokortizon acetata).
Reference
Vidi još
Dijabetesna autonomna neuropatija
Spoljašnje veze
Категорија:Шећерна болест Категорија:Кардиоваскуларне болести