Novorođenačka žutica ili neonatalna žutica jedno je od najčešćih stanja kod novorođenih beba, koje se manifestuje žutom bojom kože i beonjača i uzrokovana je povećanim nivoom bilirubina u cirkulaciji — stanje poznato kao hiperbilirubinemija. Za većinu beba, rana žutica je bezopasna, mada ponekad, neke bebe mogu imati i veoma visok nivo bilirubina, koji može biti štetan ako se pravovremeno ne leči.
Dijagnostika i sama procena žutice mogu biti nejasni, posebno kod beba sa tamnijom bojom kože. Kada se dijagnostifikuje žutica, važno je pravilno odrediti vremena i načine lečenja, uključujući i primenu fototerapije i eksangvinotransfuzije. Tokom lečenja i nege noovorođenčeta treba voditi računa i o dobroj komunikacija između roditelja i lekara i sve vreme poštovati savremene preporuke Sveteske zdravstvene organizacije. Epidemiologija Oko 60% terminskih i 80% preterminskih beba razvije žuticu u prvoj nedelji života, a kod oko 10% beba koje sisaju, žutica traje do 1. meseca. Patofiziologija Nivo bilirubina u serumu potrebna za izazivanje žutice varira od tonusa kože i regije tela, ali žutica obično postaje vidljiva na beonjaći kod nivoa od 2 do 3 mg/dL (34 do 51 mcmol/L) i na licu na oko 4 do 5 mg/dl (68 do 86 mcmol/L). S povećanjem nivoa bilirubina, žutica napreduje u smeru od glave do stopala, i pojavljuje se na pupku kada je oko 15 mg/dL (258 mcmol/L), a na stopalima kada je oko 20 mg/dL (340 mcmol/L)..
Kod nešto više od polovine svih živorođenih novorođenčadi žutica postaje vidljiva u prvoj nedelji života. Kako gotovo sva hiperbilirubinemija u neposrednom neonatalnom periodu nije korigovana, ona se naziva indirektna bilirubinemija, dok se na osnovu starijih laboratorijskih metoda merenja; korigovana bilirubinemija naziva direktna bilirubinemija.
Većina bilirubina nastaje nakon raspada hemoglobina na nekorigovani bilirubin (i ostale materije). Nekorigovani bilirubin vezuje se za albumin u krvi radi transporta u jetru, u kojoj ga luče hepatociti i koriguju s glukuronskom kiselinom uz pomoć enzima uridin difosfoglukonurat glukuronosiltransferaza (akronim UGT) kako bi bio rastvorljiv u vodi. Konjugovani bilirubin se potom izlučuje putem žuči u dvanaestopalačno crevo. Kod odraslih osoba konjugovani bilirubin se redukuje od strane crevnih bakterija do urobilina i izlučuje. Kako neonatusi, međutim, imaju manje bakterija u svom digestivnom traktu, u njihovom telu se manje bilirubina pretvara u urobilin i izlučuje. Takođe imaju i enzim beta-glukuronidazu, koji dekonjuguje bilirubin, tako da se nekonjugovani bilirubin može ponovo apsorbovati i vratiti u cirkulaciju.
Faktori rizika Hiperbilirubinemija može biti uzrokovana pod uticajem jednog ili više navedenih činilaca:. Povećana proizvodnja Smanjeni jetreni unos Smanjena konjugacija Poremećeno izlučivanje Smanjen protok žuči (holestaza ili zastoj žuči) Pojačana enterohepatična cirkulacija.
Uzroci neonatalne hiperbilirubinemije.Adapted from: Poland RL, Ostrea EM Jr: Neonatal hyperbilirubinemia. In Care of the High-Risk Neonate, ed. 3, edited by MH Klaus and AA Fanaroff. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986. MehanizamUzroci Mešovita prekomerna proizvodnja i podsekrecija Asfiksija Intrauterusne infekcije Dijabetes kod majki Respiratorni distres sindrom Sepsa Teška eritroblastoza fetalis Sifilis TORCH infekcije (toksoplazmoza, drugi patogeni, rubeola, citomegalovirus i herpes simpleks)Pojačana enterohepatička cirkulacija Majčino mlijeko (žutica majčinog mlijeka) Zatajenje dojenja (žutica dojenja) Lekovima izazvan paralitički ileus (magnezijum sulfat ili morfin) Post ili drugi uzrok hipoperistaltike Hirschsprung bolest Intestinalna atrezija ili stenoza, uključujući prstenasti pankreas Mekonijum ileus ili sindrom mekonijumskih čepova Pilorična stenoza Progutana krv Prekomerna proizvodnja Raspad ekstravavaskularne krvi (npr hematomi; petehije ili plućna, cerebralna ili okultna krvarenja) Policitemija usled maternofetalne ili fetofetalne transfuzije ili zakasnelo podvezivanje pupčane vrpce Prekomerna produkcija zbog hemolitičke anemije Određeni lekovi i agensi u novorođenčadi s nedostatkom G6PD (npr acetaminofena, alkohol, antimalarici, aspirin, Bupivakain, kortikosteroidi, diazepam, nitrofurantoin, oksitocin, penicilin, fenotiazina, sulfonamidi) Nekompatibilnost maternofetalne krvne grupe (npr. Rh, ABO) Nedostatak enzima u eritrocitima (npr G6PD ili piruvat kinaza) Sferocitoza Alfa-talasemija Podsekrecija zbog bilijarne opstrukcije Nedostatak antitripsina alfa-1 * Bilijarna atrezija Holedohalna cista Cistična fibroza (insistirana žuč) Dubin-Johnsonov sindrom i Rotorov sindrom Parenteralna ishrana Tumor ili kompresija (spoljašnja opstrukcija) Podsekrecija zbog metaboličko-endokrinih stanja Crigler-Najjar sindrom (porodična nehemolitička žutica tipa 1 i 2) Lekovi i hormoni Gilbertov sindrom Hipermetioninemija Hipopituitarizam i anencefalija Hipotireoza Lucey-Driscoll sindrom Dijabetes kod majki Nezrelost Tirozinoza
Etiologija Postoji nekoliko načina klasifikacije i diskusije o uzrocima hiperbilirubinemije. Budući da je prolazna žutica česta kod zdravih novorođenčadi (za razliku od odraslih, kod kojih žutica uvek znači poremećaj), hiperbilirubinemija se može klasifikovati kao fiziološka ili patološka. Može se klasifikovati i kao nekorigovana hiperbilirubinemija, korigovana ili oboje. Također se može klasifikovati po mehanizmu.
Većina slučajeva novorođenačke žutice uključuje nekorigovanu hiperbilirubinemiju, dok disfunkcija jetre (npr uzrokovana parenteralnom alimentacijom koja uzrokuje holestazu, neonatalnu sepsu, neonatalni hepatitis) može izazvati korigovanu ili mešanu hiperbilirubinemiju.
Neki od najčešćih uzroka neonatalne žutice su:
fiziološku hiperbilirubinemiju, fiziološku žuticu dojenja, žutica majčinog mleka, patološka hiperbilirubinemija usled hemolitičke bolesti
Disfunkcija jetre (npr uzrokovana parenteralnom alimentacijom koja uzrokuje holestazu, neonatalnu sepsu i neonatalni hepatitis) može izazvati korigovanu ili mešanu hiperbilirubinemiju. Fiziološka hiperbilirubinemija Fiziološka hiperbilirubinemija javlja se kod gotovo svih novorođenčadi, na šta utiče: kraći životni vek neonatalnog RBC-a koji povećava proizvodnju bilirubina; narušena koaugacija usled nedostatka UGT što smanjuje klirens bilirubinja; nizak nivo bakterija u crevima u kombinaciji sa povećanom hidrolizom korigovanog bilirubina povećava enterohepatičku cirkulaciju. Nivo bilirubina kod ovog oblika žutice može porasti do 18 mg/dL (308 mcmol/L) za 3 do 4 dana života (7 dana kod azijske novorođenčadi) i nakon toga pasti. Fiziološka žutica dojenja Žutica dojenja razvija se kod jednod od šest novorođenčadi na dojenju tokom prve nedelje života. Dojenje povećava enterohepatičku cirkulaciju bilirubina kod nekih novorođenčadi koja imaju smanjen unos mleka i koja takođe imaju dehidraciju ili nizak unos kalorija. Pojačana enterohepatična cirkulacija takođe može biti posledica smanjenog broja crijevnih bakterija koja pretvaraju bilirubin u neresorbovane metabolite. Žutica majčinog mleka Žutica majčinog mleka razlikuje se od žutice kod dojenja. Razvija se nakon prvih 5 do 7 dana života novorođenčeta i traje oko 2 nedelje. Smatra se da je uzrokovana povećanom koncentracijom beta-glukuronidaze u majčinom mleku, što uzrokuje porast dekoagacije i reapsorpciju bilirubina.
Patološka hiperbilirubinemija Patološka hiperbilirubinemija kod novorođenčadi dijagnostikuje, u sledećim situacijama:
Neonatalna žutica je uzrokovana povećanom proizvodnjom bilirubina, smanjenim klirensom bilirubina ili povećanom enterohepatičkom cirkulacijom.Nekada je žutica normalna kod novorođenčadi. Rizik varira od postnatalne starosti, ukupne vrednosti bilirubina u serumu, prevremenog rođenja i zdravlja novorođenčeta.Terapija zavisi od uzroka i nivoa bilirubina (što je prevremenije rođeno dijete, to je niži nivo praga za lečenje).Definitivni tretmani uključuju fototerapiju i zamensku transfuziju. Ako se žutica pojavljuje u prva 24 sata, nakon prve nedelje života, ili traje > 2 nedelje Kada ukupni serumski bilirubin poraste za > 5 mg/dL/dan (> 86 mcmol/L/dan) Ako je ukupni serumski bilirubin > 18 mg/dL (> 308 mcmol/L/dan) Ako odojče pokazuje simptome ili znake ozbiljne bolesti Neki od najčešćih uzroka patološke novorođenačka žutice su: Imuna i neimuna hemolitička anemija Resorpcija hematoma Sepsa Hipotireoza
Klinička slika Novorođenačka žutica prvo postaje vidljiva na licu i čelu, a potom žutica postepeno postaje vidljiva na trupu i ekstremitetima. Kod većine novorođenčadi žuta boja je jedini nalaz na fizičkom pregledu.
Intenzivnija žutica može biti povezana sa pospanošću i neurološkim znacima (promena mišićnog tonusa, napadaji ili promenljiv plač). Pojava hepatosplenomegalije (uvećanje jetre), petehije i mikrocefalija mogu biti povezane sa hemolitičkom anemijom, sepsom i urođenim infekcijama.
Hepatitis (npr neonatalna rubeola, CMV, toksoplazmoza) i bilijarna atrezija mogu da uzrokuju povišeni nivo korigovanog bilirubina u krvi kod deca koja imaju izraženu žuticu, bledu stolicu i tamnu mokraću. Ovi znaci i simptomi se obično pojavljuje u trećoj nedelji života..
Dijagnoza Dijagnoza novorođenačke žutice postavlja se u svim slućajevima kada se posumnja na hiperbilirubinemiju, na osnovu boje kože i sluzokoža deteta i potvrđuje se merenjem bilirubina u serumu. U poslednje vreme sve više se koriste neinvazivne tehnike za transkutano merenje nivoa bilirubina u novorođenčadi, s dobrom korelacijom dobijenom merenjem bilirubina u serumu. Istorija bolesti U istoriju postojeće bolesti treba imati na umu starost deteta, početka i trajanje žutice. Važni pridruženi simptomi uključuju letargiju i loše hranjenje (što ukazuje na mogući kernikterus) koji može napredovati do stupora, hipotonije ili napada i na kraju do hipertonije. Obrasci hranjenja mogu nagovestiti mogući neuspešno dojenje. U tom smislu istorija bolesti treba obavezno uključivati podatke o tome: kako se novorođenče hrani, količina i učestalost stvaranja mokraća i stolica (što može da ukaže na loš podoj), koliko dobro se novorođenče hvata za dojku ili uzima cuclu iz bočice, da li majka oseća da dete sisa mleko odnosno da li novorođenče guta tokom hranjenja, da li se majci čini da je dete sito nakon hranjenja. Lična anamneza — trebalo bi da se usredotočiti na: majčine infekcije (toksoplazmoza, drugi patogeni, rubeola, citomegalovirus i herpes simpleks infekcije), poremećaje koji mogu izazvati ranu hiperbilirubinemiju (dijabetes kod majke), majčinski Rh faktor i krvne grupe (nepodudarnost maternofetalne krvne grupe) istoriju dugotrajnog ili teškog porođaja (trauma hematoma ili forcepsa).
Porodična anamneza — trebo bi da da podatke o poznatim naslednim poremećaje koji mogu izazvati žuticu, uključujući nedostatak G6PD ili drugi enzima eritrocita i sferocitozu, kao i bilo koji podatak iz istorije braće i sestara koji su imali žuticu.
Posebno treba zabeležiti podatke o lekovima koje je uzimala majka, a koji mogu promovisati žuticu npr. Ceftriakson, sulfonamidi (koji ne podstiču žuticu nego umesto toga dovode do potencijalno veće štete na nižim izmerenim nivoima bilirubina jer istiskuju bilirubin iz albumina povećavajući udeo slobodnog bilirubina) i antimalarijski lekovi
Fizički nalazi u neonatalnoj žutici Pregledom po sistema treba potražiti uzroke simptoma, uključujući respiratorne tegobe, povišenu temperaturu i razdražljivost ili letargiju (sepsa); hipotoniju i loše hranjenje (hipotireoza, poremećaj metabolizma); i ponavljane epizode povraćanja (crevna opstrukcija). Opšti testovi