десно|мини|Током кардиохируршких интервенција може доћи до срчаних аритмије и сметњи спровођења. Интраоперативне аритмије се дефинишу као поремећаји срчане фреквенције, ритма или спровођења који могу бити смртоносни (изненадна срчана смрт), симптоматски (пресинкопа, синкопа, вртоглавица или палпитације) или асимптоматски. Хирургија и анестезија изазивају стресни одговор оперисаног пацијента који се карактерише повећаном симпатичком и хормоналном активношћу... која може довести до појаве аритмија, које карактерише разноврсност механизама настанка и бројност. И зато појава интраоперативних аритмија има велико клиничко значење у анестезији и хирургији.Миливоје П. Достић, Анализа фактора ризика за настанак аритмија током опште анестезије, Докторска дисертација, Универзитет у Крагујевцу, Медицински факултет, Крагујевац 2012..

На основу досадашњих истраживања, срчане аритмије и сметње спровођења најучесталији су кардиоваскуларни поремећаји код пацијената који пролазе кроз некардијалну и кардијалну хирургију. Учесталост аритмија је различита у зависности од дефиниције аритмија, карактеристика пацијента, модалитета мониторинга и врсте хируршке процедуре..

Етиологија У етиолошком смислу срчане аритмије карактерише полиморфизам, што значи да бројни и разноврсни фактори могу допринети њиховом настанку.

Срчане аритмије и сметње спровођења су најучесталији оперативни кардиоваскуларни поремећаји у некардијалној и и кардијалној хирургији. На њихову учесталост утичу карактеристика пацијента, модалитет мониторинга и врсте хируршке процедуре. Морбидитет Инциденца интраоперативних аритмија варира од 16,3% до 61,7% код болесника са повременим ЕКГ мониторингом, до 89% код болесника са континуираним Холтер мониторингом у некардијалној хирургији, а код болесника подвргнутих кардијалној хирургији учесталост је већа од 90%.

Највише аритмија се догоди интраоперативно (94,7%) код болесника у општој анестезији, а најчешћи доприносећи фактор је људски фактор (72,4%) гдје предњачи недостатак искуства. Подела етиолошких фактора Сви познати етиолошки фактори интраоперативних аритмија могу се поделити у неколико група:Sokolow M and Mcllroy B (1986) Clinical radiology, 4th eds. New York. Lange. 116-7. фактори од стране пацијента анестезиолошки фактори и хируршки фактори.

+ фактори од стране пацијента Фактори Крактеристике Претходна срчана обољења Болесници са обољењима (нпр исхемијом миокарда) имају много већу инциденцу аритмија од пацијената без познатог срчаног обољења.Такве артитмије су смртоносније код пацијената са придруженом срчаном патологијом.Миливоје П. Достић, Анализа фактора ризика за настанак аритмија током опште анестезије, Докторска дисертација, Универзитет у Крагујевцу, Медицински факултет, Крагујевац 2012. стр. 22-23 Пратеће болести Пратећа обољења (коморбидитет) која су честа код старије популације често могу повећати ризик од срчаних аритмија током хируршке интервенције и искомпликовати срчани третман. Најчешћа пратећа обољења су:

Болести плућа — које због хипоксемије, хиперкапније, ацидоза могу повећати дисајни рад и довести до даљег погоршања ионако компромитованог кардиопулномалног система.

Шећерна болест — посебно код старијих пацијента повећава шансу да развију срчану инсуфицијенцију од оних без дијабетеса и поред третмана са АЦЕ инхибиторима. Јер повећава сумњу на артеријску коронарну болест која се са исхемијом миокарда чешће јавља код дијабетичара.Миливоје П. Достић, Анализа фактора ризика за настанак аритмија током опште анестезије, Докторска дисертација, Универзитет у Крагујевцу, Медицински факултет, Крагујевац 2012. стр. 38

Хронично оштећење бубрега — са повећаном или сниженом гломеруларном филтрацијом повећавају ризик за постоперативних срчаних аритмија, срчане слабосте и повећање морбидитета и морталитета у поређењу са болесницима без бубрежне болести. Једна велика студија је показала да су преоперативне вриједности креатинина веће од 2 мг/дЛ један значајан и независан предиктор ризика од срчаних компликација послије великих некардијалних операција.Миливоје П. Достић, Анализа фактора ризика за настанак аритмија током опште анестезије, Докторска дисертација, Универзитет у Крагујевцу, Медицински факултет, Крагујевац 2012. стр. 39

Хематолошки поремећаји — као нпр. анемија могу да утичу на кардиоваскуларни систем и доведу до погоршања исхемије срца, срчане инсуфицијенције и појаве срчаних аритмија.

Хипертензија — нарочито она која је слабо контролисана повезана је са повећаном инциденцом исхемије, дисфункције леве коморе, срчаних аритмија и можданог удара.Миливоје П. Достић, Анализа фактора ризика за настанак аритмија током опште анестезије, Докторска дисертација, Универзитет у Крагујевцу, Медицински факултет, Крагујевац 2012. стр. 40 Болести централног нервног система Болесници са интракранијалним обољењима, нарочито субарахноидалнoм хеморагијом често имају ЕКГ поремећаје као што су промене QТ интервала, развој Q таласа, промене ST сегмента и појава U таласа.Старост Старење изазива дегенеративне промене у преткоморској анатомији и праћено је релативним променама у атријалној патологији. Постоперативна АФ је чешћа компликација у старијих пацијената подвргнутих торакалној хирургији. Повреде симпатичких влакана срчаног плексуса и претходне промјене електричне дражи предиспонирају појави АФ.Миливоје П. Достић, Анализа фактора ризика за настанак аритмија током опште анестезије, Докторска дисертација, Универзитет у Крагујевцу, Медицински факултет, Крагујевац 2012. + Анестезиолошки фактори Фактори КрактеристикеТрахеална интубација Ова интервенција је један од најчешћих узрока аритмија током индукције као и током интраоперативног периода и најчешће је повезана са хемодинамском нестабилношћу.стр. 23-24Општи анестетици Лекови који се употребљавају за индукцију, одржавање и поништавање опште анестезије нису примарно аритмогени, али аритмије могу настати због различитих тригерираних агенаса и клиничких ситуација генерисаних хиперкатехоламинемијом као што је плитка анестезија са хипертензијом и тахикардијом, хиповолемија, хиперкарбија, егзогено унијети адреналин и аминофилин. Халотан и енфлуран изазивају аритмије нарочито кружним механизмом.Миливоје П. Достић, Анализа фактора ризика за настанак аритмија током опште анестезије, Докторска дисертација, Универзитет у Крагујевцу, Медицински факултет, Крагујевац 2012. стр. 23Локална анестезија регионална анестезија, нарочито епидурална која изазива регионалну блокаду неуроаксиса може бити повезана са фармаколошком симпатектомијом доводећи до доминације парасимпатикуса узрокујући брадикардије које могу бити од благих до веома тешких облика. Електролитни и ацидо-базни поремећајиПоремећаји гасова у крви као што су хиперкарбија и хипоксија и поремећаји електролита производе аритмије кружним механизмом или алтернативном фазом деполаризације спроводног система срца. Хипо/хиперкалемија такође може изазвати аритмије. Централни венски катетериПри пласирању катетера централне вене због притиска прстима и рефлексне стимулације синуса каротикуса или инсерције ЦВК у десну преткомору могу јатрогено настати аритмија. + Хируршки фактори Фактори КрактеристикеКардијална хирургија Хируршке манипулације као што су повлачење срца током рада на срцу које ради, канулација вена или стављање шавова на срцу могу изазвати аритмије. Оне се могу појавити и након скидања аортне клеме када се миокард опоравља од исхемијског инзулта и враћа у синусни ритам.Некардијална хирургија Вагална стимулација због тракције перитонеума или директни притисак на нерв вагус у току хирургије каротида може изазвати брадикардију, АВ блокове или чак асистолију. Дентална хирургија изазива дубоку стимилацију симпатикуса и парасимпатикуса).

Облици 200px|мини|Супоравентрикуларна аритмија. 200px|мини|Aтријална фибрилација Најчешћи облици интраоперативних аритмија на глобалном нивоу су, у:.. Edinburgh: Churchill Livingstone. 31-34, 59,61,65-68, 79,85. 7,6% случаја суправентрикуларне аритмије 4,1% случаја атријална фибрилација 3,7% случаја суправентрикуларна тахикардија без видљивих P таласа. Ове аритмије углавном су биле повезане са: врстом хируршке процедуре, историјом суправентрикуларних аритмија, значајном валвуларном болести при физикалном прегледу, историјом астме, преткоморским екстрасистолама на ЕКГ-у, АСА скору 3 или 4 већом стопом смртности, дужим боравком у јединици интензивног лечења и продуженим боравком у болници.

Значај Како интараоперативне аритмије представљају једну од најзначајнијих кардиоваскуларних компликација код операција које се изводе у општој анестезији, и њихова учесталост је у непосредној вези са повећаним ризиком од смртног исхода.; 95-104. Да би се овај ризик смањио на најмању могућу меру, и обезбедила ефикасна примена превентивних мера са последичним побољшањем како здравствених, тако и економских исхода лечења хируршких пацијената. треба:

продужити боравк пацијената у јединицама интензивног лечења, повећати дужину трајања болничког лечења, детаљно познавати узрочности ових поремећаја

Референце

Категорија:Поремећаји срчаног ритма Категорија:Анестезија Категорија:Хирургија