Пнеумококне инфекције изазива грам-позитивни, каталазно-негативни микрорганизам Streptococcus pneumoniae који се обично назива пнеумокок. Пнеумокок је бактерија која припада групи стрептокока, а име је добила по типичном обољењу које изазива, а то је упала плућа - пнеумониј. Поред тога што је најчешћи узрок упале плућа стечене у заједници (ЦАП), пнумок је узрочник бактеријског менингитиса, бактеремије. упале средњег уха, као и важан узрок синуситиса, септичког артритиса, остеомијелитиса, перитонитиса и ендокардитиса. Компликације сваке од ових дијагноза су честе. Клинички знаци и симптоми и налази физичког прегледа сами по себи не могу разликовати болест изазвану бактријом Streptococcus pneumoniae од инфекција изазваних другим патогенима.
Епидемиологија
Морталитет/морбидитет Иако је тачне стопе пнеумококне инфекције тешко утврдити, Светска здравствена организација (СЗО) процењује да је на глобалном нивоу 1,6 милиона смртних случајева проузроковано пнеумококном болешћу у 2005. години, од којих се 700.000 до 1.000.000 догодило код деце млађе од 5 година.
Чак и код пацијената у развијеним земљама света, инвазивна пнеумококна болест носи високу стопу морталитета—у просеку 10-20% код одраслих са пнеумококном пнеумонијом, са много већим стопама код оних са факторима ризика за обољење..
Раса и социјалне разлике У Сједињеним Америчким Државама, инвазивна пнеумококна болест је чешћа код домородаца Аљаске, Индијанаца Наваха и Апача и Афроамериканаца него код других етничких група.
Неке студије су показале да ова разлика постоји чак и када се резултати контролишу за социоекономске факторе, а разлози за ову неслагање међу одређеним популацијама су нејасни.. /90.
Пол Већина клиничких студија пнеумококне болести показује благу мушку склоност ка болести; разлог за то је нејасан.
Старост Деца млађа од 2 године носе највећи терет обољевања од Streptococcus pneumoniae широм света. У развијеним земљама, инциденција је највећа код оних узраста од 6 месеци до 1 године, док је у земљама у развоју болест посебно честа код деце млађе од 6 месеци.
Одрасли старији од 55-65 година на глобалном нивоу су следећа најчешћа оболела старосна група.
Особе са ослабљеним имунитетом било ког узраста имају већи ризик од пнеумококне болести.
Етиопатогенеза Пнеумокок је уобичајени становник горњих делова респираторног тракта. Налази се најчешће на слузокожи носа као колонизатор у оквиру нормалне флоре. Дужина трајања колонизације варира и дужа је код деце. Почиње већ у првим месецима живота, а посебно је честа током зимских месеци. Највиши ниво колонизације је забележен код одојчади и деце предшколског узраста (до 70%), а затим постепено опада. Код одраслих особа износи око 10%, а виши је код оних окружених децом. Клицоноштво је посебно често код особа у колективима (обданишта, касарне). Колонизација пнеумококом се не лечи и детету без симптома пнеумококне болести се не дају антибиотици.
Једини резервоар пнеумокока је човек. Инкубациони период је кратак и износи 1 до 3 дана. Пнеумокок се преноси директним путем, капљицама или контактом са респираторним секретом оболелог. Дужина заразности је непозната, а највероватније траје све време присутности бактерија у респираторном секрету , а престаје 24-48 сати након антибиотске терапије. Најчешће изазива спорадично оболевање, а могуће су епидемије у затвореним колективима.
Клиничка слика Streptococcus pneumoniae може бити узрок широког спектар клиничких симптома због своје способности да изазове болест: директним проширењем из назофаринкса у околне анатомске структуре и васкуларном инвазијом са хематогеним ширењем.
Карактеристике које би требало да наведу клиничара да размотри пнеумококну инфекцију укључују следеће: Високоризичне старосне групе (деца млађа од 5 година, посебно 2 године или млађа; одрасли старији од 55-65 година) Стања која изазивају имуни дефицит (нпр. ХИВ инфекција , малигнитет или дијабетес мелитус) Стања повезана са смањеним функцијама плућног клиренса (нпр. астма, хронични бронхитис или хронична опструктивна болест плућа [ХОБП]) Презентација од касне јесени до раног пролећа
Директно ширење инфекције S. pneumoniae Стања која се могу развити директним ширењем Streptococcus pneumoniae из назофаринкса укључују следеће: Запаљење вежњаче ока мини|Запаљење вежњаче ока Конјунктивитис је најчешћи облик бактеријског обостраног и гнојног запаљење вежњаче ока. Streptococcus pneumoniae се налази код до једне трећине пацијената са бактеријским конјунктивитисом; са повећаваном стопа изолата који нису подложни пеницилину. Запаљење средњег ува мини|Запаљење средњег ува Запаљење средњег ува изазвано Streptococcus pneumoniae је најчешће изоловани бактеријски патоген код деце и одраслих . Неколико раних студија је показало да је отитис средњег ува због Streptococcus pneumoniae обично праћен: грозницом која је повезана са пнеумококним отитисом средњег ува болом, обично јечим од оног који изазивају други уобичајени бактеријски патогени./90. Мања је вероватноћа да ће се пнеумококна болест спонтано повући, а повећање резистенције на антибиотике довело је до смањене ефикасности антибиотика који су се некада најчешће користили за лечење упале средњег ува.
Инфекција средњег ува Streptococcus pneumoniae је најчешћи узрок мастоидитиса, компликације упале средњег ува која је била чешћа у преантибиотској ери; ова компликација је сада чешће повезана са нелеченим или неправилно леченим случајевима. Запаљење синуса Запаљење синуса Streptococcus pneumoniae је најчешће изоловани бактеријски микрорганизам код пацијената са акутним синуситисом. Манифестације акутног синуситиса могу варирати у зависности од старости пацијента и развојног статуса појединих синуса. Код деце млађе од 5 година, инфекција је обично ограничена на етмоидне и максиларне синусе.
Акутном бактеријском синуситису обично претходи вирусна инфекција горњих дисајних путева која доводи до едема слузокоже, што доводи до опструкције ушћа. Ово је праћено развојем гнојног исцедка из носа и кашљем. Често се примећују задах из уста и погоршање кашља ноћу због постназалног сливања. Акутне егзацербације хроничног бронхитиса Акутне егзацербације хроничног бронхитиса манифестују се као нагла промена болести у односу на основне хроничне симптоме. Симптоми укључују: кратак дах, повећану производњу и/или гнојење спутума, повећан вискозитет спутума и кашаљ. Процењује се да је 80% случајева акутних егзацербација хроничног бронхитиса узроковано инфекцијом, при чему је око половине случајева узроковано аеробним бактеријама, од којих је Streptococcus pneumoniae најчешће изоловани микрорганизам.
Симптоми као што су бол у грлу, ринореја, назална конгестија и диспнеја могу указивати на вирусни узрок болести.. Упала плућа Упала плућа (која може бити компликована гнојним перикардитисом) је класична пнеумококна пнеумонија кој се често развија код старије деце и одраслих. Понекад, јој претходи вирусна болест, а клиничкој слици доминира: акутна појава високе температуре, укоченост, продуктивни кашаљ плеурални бол у грудима, диспнеје, тахипнеје, тахикардије, малаксалости и умора. Пацијенти обично изгледају јако болесни и често су узнемирени. Приликом физичког прегледа, шкрипање се аускултаторно може чути код већине пацијената. Отприлике половина свих пацијената показује тупост на перкусију, а може се видети и поврђно дисање услед бола.
Код деце (нарочито школског узраста и млађе деце), потенцијалне манифестације пнеумоније су широке и често неспецифичне, укључујући: благе респираторне симптоме, са или без кашља на почетној презентацији; тахипнеју, диспнеју; високу температуру; бол у стомаку и/или дистензију; анорексију; повраћање (често указује на примарну гастроинтестиналну болест); менингеални знаци због иритације менингеа са пнеумонијама десног горњег режња; бол у грудима због иритације плеуре. Код старијих пацијената са пнеумококном пнеумонијом, тахипнеја може бити примарни знак. Повишење температуре може бити благо или изостати.
Најчешћа компликација пнеумококне пнеумоније је плеурални излив. Код пацијената са истовременим парапнеумонијским изливом или емпијемом, физички преглед може открити тупост при перкусијама, смањене дисајних звукова и смањен тактилни фремитус у базама. Иако до 40% пацијената са пнеумококном пнеумонијом може имати плеурални излив, само око 10% ових пацијената има довољно течности за аспирацију; док око 2% испуњава дијагностичке критеријуме за емпијем. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone (Elsevier); 2002. 739-746/131.. /90.. 2: 197.
Васкуларно и хематогено ширење S. pneumoniae Стања која могу бити последица васкуларне инвазије и хематогеног ширења Streptococcus pneumoniae укључују следеће:
Менингитис Као узрок менингитиса, Streptococcus pneumoniae обично продире у мождане овојнице путем крвотока. Иако постоји више могућих механизама помоћу којих овај патоген може прећи крвно-мождану баријеру (БББ), вероватно је да више фактора мора деловати заједно како би се омогућило успостављање инфекције у ЦНС. Трансцитоза кроз менингеалне васкуларне ендотелне ћелије, које су кључне компоненте крвно-мождане баријере, је посредована адхеренцијом пнеумокока на рецепторе фактора који активира тромбоците. На крају, директним нападом на мождане овојнице након базиларног прелома лобање или друге трауме која компромитује дуру, Streptococcus pneumoniae је најчешћи узрок рекурентног бактеријског менингитиса након такве трауме главе.
У земљама са рутинском политиком вакцинације, инфекција Streptococcus pneumoniae је најчешћи узрок спорадичног бактеријског менингитиса и код деце и код одраслих.
Већина пацијената са пнеумококним менингитисом има неспецифичне знакове и симптоме, укључујући: грозницу, раздражљивост, повраћање, летаргију, анорексију и малаксалост. Неуролошки знаци и симптоми, укључују: промене менталног статуса, делиријум, летаргију, ригидност врата са позитивним знацима Бруџинског и Кернига, парализу кранијалних нерва и друге фокалне неуролошке дефиците. Код новорођенчади се може видети испупчена фонтанела и лоше исхрана.
Двадесет до 25% пацијената било ког узраста са пнеумококним менингитисом доживљава нападе.
Компликације пнеумококног менингитиса укључују: губитак слуха, код више од половине (54%) Значајни фактори ризика за губитак слуха укључивали су старију животну доб, присуство коморбидитета и већу тежину менингитиса. нападе, сметње у учењу, менталне потешкоће и парализу кранијалних нерава..
Пнеумококни менингитис носи већи ризик од смрти и значајних неуролошких последица него менингитис других бактеријских узрока (нпр Haemophilus influenzae тип Б, Neisseria meningitidis ).
Бактеремија Бактеријемија је најчешћа манифестација инвазивне пнеумококне болести. Већина случајева је примарна бактеремија и налази се код деце млађе од 2 године. Процењује се да је инфекција Streptococcus pneumoniae узрок 90% случајева окултне бактеремије (бактеремије без извора) од раширене употребе Хиб вакцине, иако се укупна инциденција смањује од увођења рутинске имунизације од пнеумокока код новорођенчади...
Код одраслих пацијената, пнеумококна бактеријемија је много вероватније повезана са другим жариштем инфекције, као што је пнеумонија или менингитис.
Знаци, симптоми и налази физичког прегледа су обично неспецифични код пацијената са окултном пнеумококном бактеремијом. Код већине пацијената, грозница се развија у року од 24 сата од позитивних налаза културе. Број периферних белих крвних зрнаца већи од 15.000 ћелија/μЛ повезан је са присуством окултне бактеријемије.
Компликације, које се развијају код око 10% пацијената са окултном бактеремијом, укључују менингитис, остеомијелитис, пнеумонију, инфекције меких ткива и зглобова и сепсу. Пацијенти са већим бројем белих крвних зрнаца и повишеном температуром, они који нису били подвргнути претходној антибиотској терапији и деца млађа од 20 месеци имају већи ризик од упорне бактериемије или развоја фокалне инфекције.
Инфекције зглобова и костију