Акутна некроза мрежњаче или акутна ретинална некроза (акроним АРН) једно је од инфламаторних (запањењских) стање ока, које се карактерише патолошким процесом преране смрти ћелија у ткиву мрежњаче. Почетак упале је узрокован херпес вирусом, варичела зостер вирусом (ВЗВ), херпес симплекса вирусима (ХСВ-1 и ХСВ-2) и Епштајн-Баровим вирусом (ЕБВ).......
Пацијенти са овим стањем обично показују црвенило ока, беле или прљаво беле мрље које су последица некрозе мрежњаче. Акутна некроза мрежњаче може напредовати и у друга стања као што су увеитис, одвајање мрежњаче и на крају слепило.Cerovski B. Oftalmologija i optometrija. Zagreb: Stega tisak d.o.o.; 2015.Bennet JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Benett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. 2015. 3904 p.. Историја Болест је први пут окарактерисана 1971. године у Јапану. Akira Urayama и његове колеге су имали шест пацијената чији су случајеви показивали знаке акутне некроза мрежњаче, ретиналног артеритиса, хороидитиса и касног одвајања мрежњаче. Комбинација ових стања добила је назив акутна некроза мрежњаче. Први извештаји о акутној некрози мрежњаче су се појавили 1971. године, па је до данс остало нејасно је да ли је раније ово стање пријављивано као нешто друго. Akira Urayama и његове колеге који су пријавили болест код шест јапанских пацијената, такође су установили да се болест јавља код пацијената са сидом, деце и људи са ослабљеним имунитетом.
Young и Bird су 1978. године ,болест на оба ока назвали, обострана (билатерална) акутна некроза мрежњаче, која је позната под акронимом БАРН (Bilateral Acute Retinal Necrosis).
Етиологија Акутна некроза мрежњаче узрокована је реактивацијом латентне вирусне инфекције. Пацијенти са акутном некрозом мрежњаче због ХСВ-1 и ВЗВ имају тенденцију да буду старији, док они са ХСВ-2 имају тенденцију да буду млађи. Све у свему, најчешћи узрок акутне некрозе мрежњаче је ВЗВ, затим људски алфахерпесвирус 1, људски алфахерпесвирус 2 и ретко хуманим .
Акутна некроза мрежњаче је подједнако чест код мушкараца и жена. Иако могу да оболе деца и старији, акутна некроза мрежњаче је обично болест младих одраслих особа.
Акутна некроза мрежњаче се може појавити без продрома, годинама након примарне инфекције, као и након херпетичног енцефалитиса.
Пацијенти са одређеним генетским маркерима (ХЛА-ДКв7 и Бв62, ДР4 код белаца у Сједињеним Америчким Државама, као и ХЛА-Ав33, Б44 и ДРв6 међу јапанским пацијентима) могу бити у већем ризику за развоја акутне некрозе мрежњаче.
Погођени пацијенти се обично жале на сумаглицу, фотофобију и смањење видне оштрине на једном оку. Бол може бити истакнута карактеристика, али је и често одсутан.
Ако се болест не лечи на време, друго око постаје захваћено у року од месец дана код једне трећине пацијената; међутим, ретинитис се може појавити неколико деценија након иницијалне презентације.
Клиничка слика Очним прегледом се открива запаљење у предњем и задњем сегменту ока. У раном току болести, предњи грануломатозни или негрануломатозни увеитис се може појавити са кератотичним преципитатима. Како болест напредује, може се развити тешки витритис.
Лезије мрежњаче у акутној некрози мрежњаче су бело-жуте некротизирајуће мрље које се обично прво појављују на далекој или средњој периферији. Временом, ове мрље постају све веће, повећавају се у броју и спајају се.
Без антивирусне терапије, настаје некроза пуне дебљине целе периферне мрежњаче,док је задњи пол обично поштеђен до касног тока болести.
Поред ретинитиса, јавља се и васкулитис који обично погађа артериоле мрежњаче, иако се може приметити и перифлебитис. Хеморагије у мрежњачи могу се видети у случајевима венске оклузије која је последица флебитиса.
Едем диска и болест ретробулбарног оптичког нерва нису неуобичајени у раној фази акутне некрозе мрежњаче. Манифестације могу укључивати абнормалности вида за боје и аферентни дефект зенице.
Акутна некроза мрежњаче се такође може појавити са дифузним склеритисом; стога је дилатирани фундускопски преглед сваког болесника са склеритисом обавезан.
Године 1994, Америчко друштво за увеитис је предложило је стандардне дијагностичке критеријуме за акутну некрозу мрежњаче који су у потпуности засновани на клиничкој презентацији и току болести
Компликације Без терапије, упала се повлачи у року од 2 до 3 месеца од почетка болести. Око често остаје са 360° периферне ретиналне атрофије, са вишеструким задњим ломовима мрежњаче који су секундарни у односу на некрозу мрежњаче. Комбинација регматогеног и тракционог одвајања мрежњаче може се развити као последица лома мрежњаче и контракције витреоретиналних тракцијских трака које су се развиле као секундарни тешки витритис. Оптичка атрофија се често развија код пацијената који су раније у току болести патили од едема диска.
Дијагноза Дијагноза акутне некроза мрежњаче је обично клиничка, како се наводи дијагностичким критеријумима које је утврдио извршни комитет Америчког друштва за увеитис. Међутим, у атипичним случајевима или код пацијената који не реагују на лечење, може се применити анализа интраокуларне течности узорака воденог и/или стакластог тела или биопсија ретиналне хороиде да би се постигла коначна дијагноза. мини|Анализа интраокуларнe течности реакцијом ланчане полимеризације (ПЦР) Анализа интраокуларних течности реакција ланчане полимеризације (ПЦР) може открити мале количине херпетичне ДНК, што је чини најосетљивијом, специфичном и брзом дијагностичком методом. Овај тест је у великој мери заменио вирусну културу, титре интраокуларних антитела и серологију. Међутим, веома низак ниво вирусне ДНК може да опстане од претходне инфекције дајући лажно позитиван резултат, који се може погрешно протумачити као активна инфекција.
Ланчана реакција полимеразе очне водице често је довољан; међутим, може бити позитиван на вирус херпеса само веома рано у току болести. Квантитативни тестови засновани на реакцији ланчане полимеризације могу пружити додатне информације у вези са вирусним оптерећењем, активношћу болести и одговором на терапију.
У случајевима када је реакција ланчане полимеризације негативан, али је клиничка сумња на акутну некрозу мрежњаче велика, ретинохороидална биопсија може пружити додатне дијагностичке информације. Узорак ткива се хируршки добија и испитује електронском микроскопијом да би се откриле честице херпес вируса.
Голдман-Витмеров коефицијент (ГВ) је тест који упоређује нивое производње интраокуларних антитела са нивоом серума, мерено ензимским имуносорбентним тестом (ЕЛИСА) или радиоимуноесејем. Коефицијент је дефинисан као: ГВ = Х/И; где је: ГВ = Голдман-Витмеров коефицијент; Х = специфично антитело у воденом или стакластом телу подељено са укупним ИгГ у воденом или стакластом телу; И = специфично антитело у серуму подељено са укупним ИгГ у серуму. Однос ГВ > 4 је дијагностика локалне продукције антитела на специфични патогени микроорганизам.
Анализа очне водице се најчешће користи након парацентезе предње коморе. У Европи се више користи него у Сједињеним Америчким Државама као додатак дијагнози некротизирајућег херпетичног ретинитиса због ХСВ, ВЗВ и токсоплазмозе; има малу вредност у дијагнози цитомегаловирусом изазваног ретинитиса. Комбинација Голдман-Витмеровог коефицијента са реакцијом ланчане полимеризације може повећати дијагностички допринос, посебно код вирусних инфекција.
Диференцијална дијагноза Диференцијална дијагноза акутне некрозе мрежњаче укључује следеће инфективне и неинфективне ентитете:
прогресивна некроза спољашње ретине цитомегаловирусни ретинитис токсоплазма хориоретинитис акутни мултифокални хеморагични васкулитис ретине сифилис интраокуларни лимфом или леукемија бактеријски/гљивични ретинитис или ендофталмитис Бехчетова болест саркоидоза симпатична офталмија комоација ретине оклузија централне артерије или гране ретиналне артерије очни исхемијски синдром колаген-васкуларна болест ретинобластом
Већина ових стања - са изузетком Бехчетове болести, атипична токсоплазмоза и бактеријски ендофталмитис — напредују много споријим темпом од акутне некрозе мрежњаче, али и порет тога би требало да буду укључени у диференцијалну дијагнозу.
Терапија
Антивирусни лекови прве линије Лечење херпетичне болести ока заснива се на неколико антивирусних лекова - ацикловир, фамцикловир и валацикловир, који су у својој класи, снажни инхибитори вирусне ДНК полимеразе и показују добру активност против ВЗВ и ХСВ.
У зависности од механизма резистенције, може се јавиити унакрсна резистенција на лекове исте класе (нпр ацикловир, валацикловир и фамцикловир).
Ацикловир мини|Ацикловир у облику таблета и масти Ацикловир се може давати орално и интравенозно, а оба облика се добро толеришу. Супстанца се излучује из организма бубрежном екскрецијом, тако да се доза мора посебно прилагодити код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом.
Најчешћи нежељени ефекти орално примењеног препарата укључују гастроинтестинални стрес и главобољу. Веће дозе ацикловира дате интравенозно могу изазвати бубрежну токсичност и, ретко, нежељене ефекте од стране централног нервног система као што су напади и промене у менталном статусу.
Ацикловир није токсичан за коштану срж и није доказано да узрокује повећану учесталост урођених мана када се користи током трудноће. мини|Фармацикловир Фамцикловир
Фамцикловир је пролек који се претвара у пенцикловир. Формулисан је за оралну примену и углавном се излучује путем бубрега. Његова подношљивост и профил нежељених ефеката су слични онима код ацикловира.
Валацикловир мини|Таблета валцикловира Валацикловир је пролек који се претвара у ацикловир метаболизмом у јетри. Пошто постиже концентрацију у плазми много већу од концентрације ацикловира, валацикловир се може давати мање често и погодније је за употребу. Валацикловир се примењује орално.
У ретким случајевима, показало се да изазива тешки тромбоцитопенични синдром код имунокомпромитованих пацијената. Иначе, профил толеранције овог лека је веома сличан оном код ацикловира.
Пошто се сматра да је већина случајева акутне некроза мрежњаче узрокован ВЗВ и ХСВ.стандардна терапија је индукциона доза интравенског ацикловира у трајању од 10 до 14 дана, након чега следи терапија одржавања оралним ацикловиром, фамцикловиром или валацикловиром. Пријављена је и орална индукција ових агенаса.
Случајеви акутне некроза мрежњаче који су отпорни на лечење ацикловиром могу се јавити или зато што је сој ВЗВ или ХСВ отпоран на лек, неадекватног нивалека у стакластом телу или је болест узрокована хуманим цитомегаловирусомом који обично не реагује добро на ацикловир.
Антивирусни лекови друге линије
Антивирусни лекови друге линије који се користе у лечењу АРН су: ганцикловир, валганцикловир и фоскарнет.
Ганцицловир мини|Ганцикловир Слично ацикловиру, ганцикловир је снажан инхибитор вирусне ДНК полимеразе која је показала активност против хуманог цитомегаловирус и ХСВ. Доступан је за оралну и интравенозну примену, а може се давати ван етикете интравитреално. Дуготрајна терапија ганцикловиром се такође може обезбедити са имплантом ганцикловир. Као и код ацикловира, ганцикловир се излучује из организма бубрежном екскрецијом, тако да се његова доза мора прилагодити и код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом.
Најзначајнији нежељени ефекат ганцикловира када се користи системски је мијелосупресија. Настала неутропенија је обично реверзибилна, али може бити дубока и може довести до смртних исхода, посебно када се користи са другим лековима који су мијелосупресивни, као што је зидовудин, или они који смањују бубрежни клиренс ганцикловира. Фактор стимулације гранулоцитне колоније (Г-ЦСФ) може се користити за смањење степена неутропеније. Поред тога, нежељени ефекти на ЦНС се примећују код 5% до 15% пацијената лечених ганцикловиром, и крећу се од главобоље до промена у понашању и нападаја. Орално примењени облик често изазива гастроинтестиналне сметње.