Хиперинсулинизам је стање у организму у којем је концентрација хормона инсулина у крви повишена изнад нормалног нивоа. Нормално лучење инсулина и нивои у крви су уско повезани са нивоом глукозе у крви, тако да одређени ниво инсулина може бити нормалан за један ниво глукозе у крви, али низак или висок за други.

Због сличности у називима, људи често мешају хиперинсулинемију са хиперинсулинизмом.

И док је хиперинсулинемија стање у коме је у крвотоку присутан вишак инсулина (хормона који лучи панкреас и који игра кључну улогу у регулисању нивоа шећера у крви), хиперинсулинизам је другачије стање које се јавља када особа има вишак инсулина у крви због проблема са панкреасом. То може бити тумор који производи вишак инсулина који се назива инсулином или конгенитално стање (стање са којим се особа рађа) код кога генска мутација узрокује прекомерну производњу инсулина. За разлику од хиперинсулинемије, хиперинсулинизам узрокује низак ниво шећера у крви.

Етиопатогенеза Хиперинсулинизам је узрокован или прекомерном производњом панкреаса , са или без оштећеног дејства инсулина, или поремећајем разградње инсулина. Први је најчешћи узрок, али се понекад оба могу јавити у комбинацији. Други узрок је предозирање инсулином .

Разлози за прекомерну производњу инсулина могу бити, с једне стране, реакција панкреаса на повећану инсулинску резистенцију (нпр. у вези са метаболичким поремећајима као што су метаболички синдром , дијабетес мелитус типа 2 , синдром полицистичних јајника или недостатак витамина Д3  2  ), или, с друге стране,  ( инсулиноми , карциноми бета -ћелија )  или хиперплазија ћелија острваца панкреаса са повећаном производњом инсулина. Ово последње се јавља, између осталог, као генетски поремећај код новорођенчади и деце (→ конгенитални хиперинсулинизам ).

Хиперинсулинемија се може јавити у било ком узрасту, било привремено или трајно (хиперинсулинизам), и може изазвати хипогликемију са знојењем , убрзаним откуцајима срца , слабошћу циркулације и нападима панике . Ако се ови симптоми не препознају на време и не сузбију уносом лако сварљивих угљених хидрата , тешка хипогликемија може довести до губитка свести и на крају смрти.

Гојазност и хронична бубрежна инсуфицијенција такође могу бити повезани са хиперинсулинизмом, јер су бубрези укључени у елиминацију инсулина из циркулације .

Хиперинсулинемија се често криви као узрок гојазности .  Дискутовао се о хормонским дисбалансима . Код пацијената са туморима који производе инсулин, прекомерно лучење инсулина може довести до значајног повећања телесне тежине, јер су ови пацијенти приморани да конзумирају додатне угљене хидрате.  Хипогликемија изазива стимулусе глади ; стога, нивои инсулина играју важну улогу у повећању телесне тежине.

Облици Хиперинсулинизам може бити повезан са неколико врста медицинских проблема, који се могу грубо поделити у две широке и углавном непреклапајуће категорије: оне које теже смањеној осетљивости на инсулин и са високим су нивоом глукозе у крви (хипергликемија), и оне које теже прекомерном лучењу инсулина и ниском нивоу глукозе (хипогликемија).

Примарни хиперинсулинизам Овај облик карактерише; повећана производња инсулина која се јавља код дифузне или фоликуларне хиперплазије ћелија острваца панкреаса, посебно код конгениталног хиперинсулинизма (незидиобластозе) или након баријатријске хирургије . инсулином Лангерхансових острваца са пратећом хипогликемијом.

Секундарни хиперинсулинизам Метаболички синдром карактерише ендогена инсулинска резистенција. Предозирање инсулином или сулфонилурејом такође доводи до хиперинсулинизма.  Ово се назива хипогликемија фактиција.  Може доћи до хипогликемијског шока .

Хиперинсулинизма код новорођенчади Узроци хиперинсулинизма код новорођенчади могу бити: шећерна болест мајке, тешка фетална еритробластоза, Видеман-Беквитов синдром.

Такође треба узети у обзир конгенитални хиперинсулинизам.

Клиничка слика Иако је хиперинсулинизам (услед смањене осетљивости на инсулин) обично асимптоматски, хиперинсулинемична хипогликемија може изазвати било који од симптом из спектра хипогликемијских симптома, као што су:

дрхтавица и слабост, жеља за храном, летаргија, тремор, црвенило и знојење, мучнина, главобоље, повраћање, парестезија и несвестица, тешки поремећаји централног нервног система, укључујучи нападе или кому.

Дијагноза У случају хипогликемије, нивои инсулина изнад 3 μU/ml (µU/ml = mU/l = U/m³) су абнормални када је ниво глукозе испод 50 mg/dl (2,8 mmol/l).

У случајевима инсулинске резистенције, нивои инсулина на гладно изнад 20 μU/ml су сумњиви; док се у тешким случајевима резистенције могу јавити нивои инсулина изнад 100 μU/ml.

Према другим изворима, нормалан ниво инсулина у серуму на празан стомак је мањи од 13,5 mU/l за индекс телесне масе (ИТМ) мањи од 25 kg/m² и мањи од 21,5 mU/l за ИТМ већи од 25 kg/m².  Према другом скупу табела, референтни опсег за инсулин је од 6 до 24 µU/ml за децу и одрасле и од 3 до 20 µU/ml за новорођенчад.

Код инсулинома, нивои серумског инсулина (несупресивни) су високи, док су нивои глукозе у крви ниски. Однос серумског инсулина и глукозе (скраћено И/Г) је погодан за дијагнозу током хипогликемије, након продуженог оралног теста толеранције на глукозу (до пет сати) или током различитих верзија теста гладовања .  У упоредној студији из 2017. године, однос И/Г код инсулинома је обично био изнад 50 (пмол/л)/(ммол/л), док је код здравих особа био испод 20 (пмол/л)/(ммол/л). На овај начин, инсулиноми се могу детектовати „биохемијски“ са осетљивошћу од > 86%.  Мора се узети у обзир атомска масена јединица инсулина, 5,8 килодалтона .

Терапија Лечење хиперинсулинизма  зависи од основног узрока. У случајевима бета ћелијских аденома, карцинома или инсулинома, хируршка интервенција може елиминисати узрок. Терапеутски покушаји са стрептозотоцином су такође могући.

Медикаментозна терапија Пацијентима са хиперинсулинизмом често је потребно више лекова да би одржали нормогликемију. Лекови који се користе за лечење хиперинсулинизма укључују декстрозу, диазоксид, октреотид, нифедипин, сиролимус.

Декстроза Међународна консензусна изјава из 2023. године препоручује да се код новорођенчади са интравенском инсуфицијенцијом примени почетни третман интравенском декстрозом како би се еугликемија могла брзо обновити. У ствари, декстроза је најчешћи почетни приступ хипогликемији код одојчади. Концентрације декстрозе до 20-25% могу бити потребне да би се постигла брзина инфузије глукозе у опсегу од 15-30 мг/кг/мин. Ако се серумска глукоза код одојчета не може одржати изнад 60 мг/дл, могу се размотрити други лекови док се не постави коначна дијагноза.

Диазоксид Диазоксид је прва линија терапије за перзистентну хипогликемију и једини лек који је одобрила Америчка агенција за храну и лекове (FDA) за дуготрајно лечење хиперинсулинемијске хипогликемије. Почетна доза је 10-15 мг/кг/дан орално у 2-3 подељене дозе. Дозе се титрирају на основу лабораторијских резултата. Када је ефикасна, хипогликемија се нормализује у року од 2-4 дана, иако је потребно пробно лечење од 5-8 дана пре него што се утврди неуспех лечења. Осим хипертрихозе, нежељени ефекти су генерално ограничени на задржавање течности, што код одојчади којима су потребне велике дозе интравенске декстрозе често захтева профилаксу снажним диуретицима како би се избегла срчана инсуфицијенција.

Октреотид Код новорођенчади која не реагују на диазоксид, започиње се терапија октреотидом. Почетна доза не сме прећи 15 мцг/кг/дан, јер су озбиљни нежељени ефекти попут некротизирајућег ентероколитиса (НЕК), жучних каменаца и хепатитиса повезани са вишим дозама. Пацијенти могу имати добар одговор на октреотид и могу се успешно одвикнути од инфузија декстрозе, док други могу имати непотпун одговор или непотпун одговор, тако да је и даље потребна континуирана инфузија декстрозе.

Нифедипин Нифедипин је антагонист калцијумових канала који се користи као додатна терапија код делимичне резистенције на диазоксид/октреотид и/или након делимичне панкреатектомије.

Сиролимус Сиролимус, мета инхибитора рапамицина код сисара, пријављен је као ефикасан у лечењу конгениталне инсуфицијенције носа (ИО) код одојчади и деце која не реагују на максималне дозе диазоксида и октреотида.

Међутим, у претходно поменута међународна изјава о консензусу из 2023. године сугерише да се – са изузетком одобрених истраживачких протокола – инсуфицијенција хируршких инсуфицијенција (ХИ) не лечи нифедипином и сиролимусом, јер докази о ефикасности нису довољни.

Хируршка терапија Гастростомска цев Постављање гастростомске цеви може бити индицирано у екстремним случајевима ради давања хране ако одојче није у стању да поднесе повећане потребе за глукозом. Често храњење путем гастростоме помаже у одржавању еугликемије, али не спречава потребу за интравенском применом декстрозе пре операције. Делимична или скоро тотална панкреатектомија Панкреатектомија је резервисана за новорођенчад која не успева да успостави адекватну контрола медикаментозном терапијом.

Иако већина хирурга иницијално уклања 95% панкреаса, чини се да је скоро тотална (98%) панкреатектомија најефикаснија у спречавању хипогликемије у неонаталном периоду код пацијената са дифузном болешћу калијумових канала ( мутације ABCC8  или  KCNJ11  ). Приметно је да је повећани доживотни ризик од дијабетес мелитуса више повезан са интринзичном грешком у регулисаном ослобађању инсулина него са обимом панкреатектомије. Једна студија је показала да скоро 94% случајева фокалне инсуфицијенције калијумових канала није захтевало даље лечење, у односу на 41% са дифузном инсуфицијенцијом калијумових канала која је показала континуирану хипогликемију постоперативно.

Пажљиво праћење нивоа глукозе у крви је индицирано како би се осигурала контрола гликемије и минимизирала хипогликемија. Ако хипогликемија потраје, треба поново покушати са медицинском терапијом. Ако је медицинска терапија неуспешна, може бити индицирана друга панкреатектомија. Искуство аутора показује да се клинички значајан поновни раст панкреаса може јавити код одојчади након скоро тоталне панкреатектомије. Виплова процедура није оправдана јер не може гарантовати ремисију дифузне болести.

Ограничена панкреатектомија је индикована код пацијената са фокалном болешћу.

Референце

Спољашње везе

GeneReviews/NCBI/NIH/UW entry on Familial Hyperinsulinism

Категорија:Ендокрини поремећаји панкреаса