Pneumotoraks, „pucanje pluća“, (), je bolest pluća koja nastaje zbog nakupljanja vazduha u pleuralnoj šupljini, kao posledica prekida kontinuiteta listova plućne maramice (tanke opna koja obavija oba plućna krila i sastoji se od dva lista, od kojih je jedan srastao sa plućima, a drugi sa zidom grudnog koša). To ima za posledicu nastanak neznatne, ili veće direktne komunikacije između bronha, odnosno alveola i pleuralne šupljine i sakupljanje vazduha, ili vazduha pomešanog sa krvlju, u intrapleuralnom prostoru. Iako se pleuropulmonalna fistula uspostavlja prsnućem visceralne pleure, spontani pneumotoraks se smatra oboljenjem pluća, a ne pleure, (Egnel 1966, Geisler 1976, Maason 1972, Schott 1972, Velojić 1977).
Kad nastane komunikacija (fistula) između alveole ili zida grudnog koša i pleuralne šupljine, dolazi do izjednačavanja atmosferskog i intrapleuralnog pritiska, a elastična sila pluća, kojoj se više ne suprotstavlja negativni intrapleuralni pritisak, izaziva kolaps plućnog parenhima. Zavisno od porasta pritiska u pleuralnom prostoru, plućni parenhim može kolabirati delimično, (parcijalni pneumotoraks) ili potpuno, (kompletni pneumotoraks).
Osim spontani, pneumotoraks prema nastanku može biti: traumatski (spoljni i unutrašnji),. i arteficijalni (dijagnostički i terapeutski). Zavisno od širine i lokalizacije sraslina između visceralne i parijetalne pleure, koje sprečavaju potpun kolaps pluća, pneumotoraks može biti: totalni, odnosno parcijalni, jednostrani ili obostran, a u odnosu na stanje bronhopulmonalne fistule: zatvoren, otvoren i ventilni.
Istorija -{Jean Marc Gaspard Itard}-, (1774—1838), 1803. godine prvi je u medicinsku terminologiju uveo pojam pneumotoraks, (skupljanje vazduha u pleuralnoj šupljini kao posledica prekida kontinuiteta visceralne ili parijetalne pleure).
Kliničku sliku pneumotoraksa prvi je opisao -{René-Théophile-Hyacinthe Laennec}-,(1781—1826), 1819. godine, i njegov nastanak objasnio kao posledicu pucanja subpleuralnih mehurića vazduha. Međutim prava dijagnoza pneumotoraksa mogla se postaviti tek nakon otkrića Rtg aparata. Tako je Martin 1901. godine, na „skopiji“ grudnog koša prikazao pneumotoraks, iako je snimak sačinjen tek nakon smrti pacijenta.
U drugoj polovini 19. veka zbog česte pojave pneumotoraksa kod bolesnika s plućnom tuberkulozom kliničari su smatrali da je ova bolest primarni uzrok nastanka pneumotoraksa. Doktor Forlanini 1882. navodi korisni učinak pneumotoraksa u lečenju tuberkuloze, zbog zatvaranja kaverni (kolapsoterapija). Tek početkom 20. veka lekari su otkrili da se pneumotoraks može razviti i kod bolesnika koji ne boluju od plućne tuberkuloze. Tako je -{Kjaergaard}- 1932. Godine opisao primarni spontani pneumotoraks, kao odvojenu pojavu od sekundarnog pneumotoraksa, koja je u suštini posledica tuberkuloze.-{Pneumotoraks,nastavni tekst,sa www. medicinar.mef.hr}-Preuzeto:3.maja 2009.
Predispozicija Često se nalazi međusobna veza između pneumotoraksa i prethodno postojećih bolesti pluća i drugih stanja u organizmu, što objašnjava činjenicu zašto identične vrednosti pritiska gasa, kod nekih bolesnika dovodi do pneumotoraksa a kod drugih ne. Ta veza može biti neki od sledećih faktora predispozicije: Urođene promene na plućima (nasledne bolesti) Bolesti pluća (akutne i hronične) Sistemske bolesti (tumori, pneumokonioza, tuberkuloza pluća) Aspiracija stranog sadržaja Plućni edem Endotoksemija Neuhranjenost (loša ishrana) Duboka starost Više uzastopnih izlaganja povišenom pritisku u jednom danu Izlaganje tela promeni pritiska u toku ronjenja, letenja, boravak u hiper i hipobaričnim komorama, rad u atmosferi povišenog pritiska (kesoni,tuneli, rudnici).Miodrag Živković:Priručnik iz podvodne medicine. Beograd, 1994. Mehanička ventilacija pluća (veštačko, asistirano disanje),
Etiologija U zavisnosti od etiologije, pneumotoraks se deli na spontani i traumatski. Spontani pneumotoraks Spontani pneumotoraks se prema etiologiji nastanka deli na; primarni spontani pneumotoraks, koji nastaje u odsustvu prethodne bolesti pluća i sekundarni spontani pneumotoraks, koji nastaje kao posledica već postojeće bolesti pluća
Otprilike polovina svih pneumotoraksa nastaje bez prethodno prisutne bolesti pluća. Pneumotoraks je jedan od čestih klinički problem u grudnoj-torakalnoj hirurgiji.Sugarbaker D, Bueno R, Krasna M, Mentzer S, Zellos L. Adult chest surgery. New York: McGraw-Hill; 2009.
Primarni spontani pneumotoraks
Primarni spontani pneumotoraks javlja se pretežno kod zdravih muškaraca, mlađeg doba (oko 20 godine), a mnogo redje posle 40. godine, višeg rasta i astenične konstitucije, najčešće s pozitivnom anamnezom pušenja duvana. Muško ženski odnos kod primarnog spontanog pneumotoraksa je (m : ž = 6 : 1). Iako se na godišnjem nivou opisuje učestalost pneumotoraksa od 5 do 10 slučajeva na 100.000 osoba, incidenca je znatno viša, jer većina pacijenata bez izraženih tegoba ne traži pomoć lekara.. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Ovaj oblik pneumotoraksa najčešće nastaje tokom mirovanja. Češće je zastupljena njegova pojava sa desne strane, a kod 10% slučajeva obostrano. Za nastanak ovog oblika pneumotoraksa uticaj ima urođena predispozicija. Brojna istraživanja kao moguće uzroke ili predisponirajuće faktore navode: Fizičko naprezanje pri ronjenju i nepravilan izron sa zaustavljenim disanjem, Boravak u prostoru povišenog pritiska (kesoni, tuneli i rudnici pod pritiskom), Letenje avionima i kosmičkim letilicama na velikim visinama (zbog dekompresije koju može izazvati neispravna letačka oprema, kvar na motoru aviona, oštećenja kabine na velikim visinama itd), Udar vazdušnog talasa kod blast povreda izazvan raznim vrstama eksplozije, drumske, vazdušne, pomorske nesreća, Pada sa visine, U toku trčanja, nošenja tereta, fizičkog rada, u toku porođaja, otežane defekacije, govora, kašlja, kijanja.
Kod pojedinih osoba pneumotoraks može da nastane i pri mirnom ležanju ili bez posebnog povoda.
Prema nekim studijama rizik od pojave recidiva primarnog spontanog pneumotoraksa tokom prve četiri godine od razboljevanja iznosi 54%. Većina recidiva nastala je u prvoj godini. Oko 39% bolesnika imalo je recidiv pneumotoraksa ipsilateralno, a pojedinačni faktori za koje je ustanovljeno da povećavaju rizik od pojave recidiva bili su pušenje duvana i visina. Među faktore koji povećavaju rizik od pojave recidiva ubrajaju se; starost, fibroza pluća, emfizem..
Dosta često mnogi pacijenti s primarnim spontanim pneumotoraksom ne traže medicinsku pomoć po razvoju simptoma. Prema nekim studijama više od 50% pacijenata za pomoć lekara javlja se nakon 24 časa, od pojave prvih tegoba, a 18% pacijenata potražilo je medicinsku pomoć tek nakon nedelju dana od pojave simptoma.
Sekundarni spontani pneumotoraks Sekundarni spontani pneumotoraks: predstavlja komplikaciju, prethodno klinički dokazane, plućne bolesti. Učestalost sekundarnog spontanog pneumotoraksa, kao i njegovih recidiva slična je onoj kod primarnog spontanog pneumotoraksa, ali češća je u starijoj životnoj dobi (>60 g.) kada je i najveća incidencija hroničnih plućnih bolesti. Najčešće bolesti u kojima je moguća pojava sekundarnog spontanog pneumotoraksa Bolesti Bolesti pluća Astma, Hronična opstruktivna bolest pluća, Cistična fibroza plućaBolesti intersticijuma pluća Fibroza pluća, SarkoidozaZapaljenski procesi u plućima Tuberkuloza pluća, AIDS, Bakterijske infekcije, Parazitarne infekcije, Gljivične infekcijeTumori Primarni tumori pluća, Sekundarni tumori plućaOstalo Marfanov sindrom, Histiocitoza, Sklerodermija, Limfangioleiomiomatoza, Bolesti kolagena
Traumatski pneumotoraks мини|200п|десно|Otvoreni pneumotoraks Traumatski pneumotoraks najčešće nastaje kao; posledica tupih ili penetrantnih povreda grudnog koša ili nakon jatrogenih povreda (tokom grubih dijagnostičkih i terapijskih postupaka u medicini).
Ovaj oblik pneumotoraksa često može nastati kod teško povređenih (traumatizovanih) osoba. Tako prema brojnim studijama prevalencija traumatskog pneumotoraksa kreće se od oko 20% kod teško povređenih osoba,. do 50% kod osoba sa povredom grudnog koša. Traumatski pneumotoraks čini skoro polovinu svih bolesnika koji su bolnički lečeni, i češći je kod starije populacije.
Traumatski pneumotoraks prema obliku može biti;
Otvoreni pneumotoraks Ovaj oblik pneumotoraksa nastaje kao posledica tupih ili penetrantnih povreda grudnog koša ili nakon jatrogene povrede (dijagnostički ili terapijski postupci), sa otvorenom ranom, kroz koju vazduh pri udisaju ulazi u pleuralni prostor a u izdisaju izlazi kroz istu ranu u slobodan prostor.
Tokom udaha (inspirijuma) kada se stvara negativni intrapleuralni pritisak vazduh ulazi u pleuralni prostor, ne kroz traheju nego kroz defekt (otvor) na grudnom zidu, jer je put kroz defekt na zidu grudnog koša znatno kraći u odnosu na traheju, što stvara manji otpor toku vazduha. U trenutku kada je veličina otvora (defekta) veća od 0,75 puta u odnosu na veličinu traheje vazduh preferencijalno ulazi kroz defekt na grudnom zidu u grudnu šupljinu.
Ovaj poremećaj ima za posledicu neadekvatnu oksigenaciju i ventilaciju pluća kao i progresivno nakupljanje vazduha u pleuralnom prostoru. Ovaj oblik pneumotoraksa može postati i tenzioni ako se stvori „grudni kapak“ koji se ponaša kao jednosmjerni ventil i koji dozvoljava ulazak vazduha u pleuralni prostor, ali ne i njegov izlazak u spoljnu sredinu.
Zatvoreni (nehipertenzivni) pneumotoraks'Nehipertenzivni pneumotoraks podrazumijeva prisustvo vazdušne kolekcije unutar pleuralne šupljine praćene manjim ili većim plućnim kolapsom, bez postojanja hipertenzije unutar pleuralne šupljine.
Tenzioni (ventilni) pneumotoraks Ventilni, tenzioni ili hipertenzivni pneumotoraks najčešće nastaje kao posledica progresivnog nakupljanja vazduha u pleuralnom prostoru koje ima za posledicu veliko povećanje intrapleuralnog pritiska. On je obično posledica laceracije plućnog parenhima koja dozvoljava prolaz vazduha u pleuralni prostor, samo u jednom smeru, tj. ne dozvoljava njegov izlazak pri čemu se u pleuralnom prostoru zadržava sve veća količina vazduha (neka vrsta jednosmernog ventilnog mehanizma). Dakle, vazduh ulazi u pleuralni prostor tokom inspirijuma, ali ne može izaći prilikom ekspirijuma. Te intrapleuralni pritisak biva veći od atmosferskog (u otvorenom pneumotoraksu oni su jednaki). Pritisak vazduha stalno raste, kolabirano plućno tkivo se potiskuje prema hilusu, pomeraju se srce i krvni sudovi prema zdravoj strani..Stanić V, Đorđević I, Vulović T, Gmijović D. Thoracal drainage (monograph). Niš: Medicinski fakultet; 2007.Vulović T. Estimation of the specificness of prognostic parameters for successfull giving up mechanical ventilation support [dissertation]. Kragujevac: School of Medicine; 2006..
Tenzioni pneumotoraks najčešće je komplikacija nakon pucanja emfizematozne bule, tuberkulozne kaverne, plućnog apscesa ili ciste, perforacije jednjaka, kod spontanog pneumotoraksa i kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji. Mehanička ventilacija sa pozitivnim pritiskom može pogoršati stanje zbog postojećeg jednosmjernog ventilnog mehanizma. Zato je tenzioni pneumotoraks u jedinicama intenzivne nege relativno česta pojava kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, najčešće kao posledica barotraume pluća. Tenzioni pnemotoraks se može razviti i podmuklo, posebno kod bolesnika koji su na ventilaciji sa pozitivnim pritiskom. Učestalost javljanja je veća od 25% kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji sa rizikom rasta kod dužeg trajanja ventilacije. Smrt neposredno izazvana barotraumom pluća javlja se u 13 do 35% slučajeva.
Simptomi i znaci kod tenzionog pneumotoraksa se veoma brzo razvijaju tako da smrt može da nastupi za 10 do 15 minuta, kao krajnja posledica patološko-fizioloških mehanizama teška kardio-respiratorna insuficijencija, praćene kardijalnim arestom uz moguću prisutnu