Dugotrajna rana

мини| Izgled iste rane nakon lečenja HBOT Dugotrajna rana ili hronična rana je svaka rana koja ne zarasta u predviđenom vremenskom periodu za tip i lokalizaciju rane, a sam proces zarastanja traje duže od 6 nedelja. Uprkos napretku moderne medicinske tehnologije i velikom iskoraku u prevenciji i mogućnostima lečenja ne smanjuje se ni prevalenca niti incidenca ranaHarding KG, Boyce DE. Wounds :The ex tent of the burden. U: Wounds Biology and Management. ,1-4. Zato rana (kao prekid kontinuiteta kože izazvan brojnim činiocima) predstavlja veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem, tim više izražen, jer se učestalost odnosno incidencija i prevalencija različitih vrsta rana uglavnom nepoznata. Hronične rane zbog dugotrajnog trajanja značajno smanjuju kvalitet života obolelog, a njihovo lečenje zahteva veliko radno angažovanje medicinskog kadra, bolničkih i rehabilitacionih kapaciteta, što od bolesnika i zdravstvenih fondova iziskuje utrošak značajnih materijalnih sredstava.

Lečenje i briga o inficiranim (dugotrajnim) ranama još uvek je područje konfuzije i velikih naučnih rasprava. Zato i danas ne postoji precizna definicija ili autoritativni klinički vodič koji se odnosi na inficiranu ranu, a naročito ne na onu koja dugo perzistira (hronična rana). To je i razlog da mnogobrojni termini koji se koriste u lečenju rana dovode do konfuzije, te nepotrebnog ili pogrešnog lečenja posebno hroničnih rana.

Iako najčešće hronične rane nisu predvidive, ključ za lečenje je pravovremenom prepoznavanje pravih uzroka nastanka i njihovo uklanjanje, lečenje infekcije, uklanjanje mrtvog tkiva iz rane i njene okoline i pospešivanje odgovora tkiva domaćina na izlečenje

Ključne postavke značaja hroničnih rana Nedeljni trošak za lečenje velikih dugotrajnih rana je više nego dvostruko veći od troška potrebnog za lečenje malih rana kratkog trajanja. Lečenje bolesnika sa hroničnom ranom zahteva multidisciplinarni pristup i zajedničko učešće svih, koji leče bolesnika, jer kod hroničnih rana uvek postoji i osnovni patofiziološki uzrok koji se mora lečiti, što stvara mogućnosti za dobre konačne rezultate. Bolesnike sa povećanim rizikom od odloženog isceljenja primenom standardne terapije treba rano identifikovati i što ranije razmotriti dodatne (alternativne) mogućnosti njihovog lečenja. Primena alternativnih tretmana mora biti izbor kod bolesnika sa teško izlečivim (hroničnim) ranama, jer može da poveća stopu izlečenja, smanji trošak lečenja i poboljša kvaliteta života ovoj grupi bolesnika.

Zato zdravstveno - ekonomska korist zasnovana na ovakvom pristupu mora biti u stalnom istraživanju u dobro dizajniranim studijama.

Epidemiologija Hronična rana je pojava koja zbog starenja opšte ljudske populacije i produžavanja životnog doba, sve češće ugrožava savremenog čoveka i predstavlja zdravstveno – socijalni problem pojedinaca kao i celog društva.Lečenje ovih rana zahteva veliko stručno znanje, iskustvo i timski rad koji je usmeren ka pravovremenoj i tačnoj dijagnostici, poznavanju fiziologije i patofiziologije faza zarastanje rane, kao i iznalaženju savremene doktrine, odnosno protokola lečenja. : časopis Srpskog udruženja za lečenje rana / glavni urednik Željko Kanjuh. – – Beograd .

Učestalost hroničnih rana prema uzroku nastanak je:

Dugotrajna venska slabost (insuficijencija) (70% - 90%)

Arterijska slabost (insuficijencija) (7% - 12%),

Mešani (arterio-venski) čirevi (10% - 20%)..

Drugi uzroci (5% - 6%) gde spadaju;Preuzeto: jul 2009 dermatoze (neki oblici), vaskulit, zarazne bolesti, hematološke bolesti, neoplazme, mehaničke povrede.

U SAD, prema podacima Nacionalnog komiteta za zdravlje (-{National Health Commite}-), prevalenca venskih čireva (ulceracija) u opštoj populaciji je 0,2%. Procenjuje se da će se broj starijih od 65 godina koji će oboleti od šećerne bolesti u SAD skoro udvostručiti (od 35 do 53 miliona ljudi) do 2030. godine, i da će kao posledica dijabetesa broj hroničnih rana nastaviti dramatično da se povećava. Tako će godišnji troškovi lečenja hroničnih rana, koji sada prelaze jednu milijardu dolara u SAD, narasti na ~ 2% ukupnih finansijskih sredstava EU.

Etiologija Hronične rane su definisane kao rane koje ne slede prirodom definisane procesa fiziološkog isceljenja, već su „zarobljene“ u koordinisanoj i samoodrživoj fazi zapaljenja, što narušava anatomsku i funkcionalnu celinu i normalnim fiziološkim procesima određenu odgovarajuću dužinu trajanja njihovog zarastanja.

Etiologija hroničnih rana je raznovrsna, ali u više od 80 posto slučajeva povezana je sa venskom insuficijencijom, visokim krvnim pritiskom ili šećernom bolešću Uprkos brojnih i drugačijim etiologija, većina hroničnih rana pokazuju slično ponašanje i razvoj. Ova uniformnost je posledica sličnih činilaca složene patogeneze većina hroničnih rana: lokalna tkiva hipoksija, bakterijska kolonizacija, ponavljajuća ishemija/reperfuzijska povreda, kao i sistemske promene kao posledica starenjaMustoe TA, O’Shaughnessy K, Kloeters O. Chronic wound pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis. Plastic and Reconstructive Surgery 2006; 117:S35–41.

Najčešći uzroci lokalne hipoksije tkiva su rane patološke promene na vaskularnom sistemu; (ateroskleroza, mikro ili makroangiopatija, venska hipertenzija), periulkusna fibroza i prateće lokalno smanjenje tkivne perfuzije, odnosno edem, što povećava rastojanje između kapilara i ćelija. Zato je lokalna hipoksija tkiva široko prihvaćena kao ozbiljan uzrok narušavanja procesa zarastanje rana.

Nedavno objavljeni matematički modeli, pokazali su značaj kiseonika za fiziološko zarastanje rana i razvoj ishemije: Šefild je merenjem utvrdio da je pO2 5 do 20 mmHg u tkivu kod hronične rane koji je u poređuje sa pO2 od 30 do 50 mmHg u kontrolnoj grupi značajno niži. Ahn i Mustoe dokazali su da je zarastanje rana usporeno i do 80 posto u ishemijskom modelu uva kunića sa padom pO2 sa 40 do 45 mmHg na 28 do 30 mmHg .

Početne implikacije hipoksije tkiva na molekularnom nivou prati oštećenje mitohondrija oksidativnom fosforilacijom sa smanjenom proizvodnjom ATP. Kao posledica toga, ATP-zavisni membranski transport proteina kao i pad Na +/K + ili Ca + dovodi do gubitka transmembranskog potencijala uz naknadno oticanje ćelija. Posebno intracelularna akumulacija jona kalcijuma aktivira signale transdukcionog puta koji završava u ćeliji na prekinutoj membrani, što rezultuje pojavom, zapaljenskih kaskada preko raznih signalnih puteva. Proinflamatorni citokini i hemokini kao što su TNF i IL-1 sve više se oslobađaju, što privlači i aktivira neutrofile i makrofage. Patogeneza hronične rane center| Šematski prikaz osnovnih etioloških faktora (plavo), rezultata njihove morfološke korelacije (zelena) i patofiziološke posledice (crveno), kao i međusobna ukrštanja dejstava prikazanih patofiziološki faktora. Ove promene se ponavljaju u ranoj patogenezi hroničnih zapaljenja.

Podela rana Kako je rana u širem smislu reči prekid kontinuiteta tkiva, zato je dužina trajanja procesa zarastanja rane (ili saniranja prekinutog kontinuiteta tkiva) jedan je od bitnih pokazatelja na osnovu kojeg se rane dele na;

Akutne rane To su rane čiji proces zarastanja traje u očekivanom proseku od 21 dan koji prolazi kroz tri faze: čišćenja ili eksudacije, granulizacije i epitelizacije (ili zapaljenjske, proliferativne, faze sazrevanja). Ove se faze nadovezuju jedna na drugu i u normalnim okolnostima rana zarasta za tri nedelje. Ukoliko se to ne dogodi u ovom periodu ona prelazi u hronični oblik.

Hronične rane Rane koje ne zarastaju očekivanom dinamikom, odnosno čije zarastanje traje duže od 6 do 8 nedelja, uprkos standardnom medicinskom postupku, svrstavaju se u hronične rane. One se mogu razviti iz akutne rane u svakoj fazi njenog zarastanja (zapaljenjskoj, proliferativnoj, fazi sazrevanja). Hronične rane mogu biti; tipične (ishemijske, neurotrofičke i hipostatske rane) i atipične. Hronične rane na potkolenicama u 80% slučajeva posledica su hronične venske insuficijencije, a u 5 do 10% su arterijske etiologije, dok ostatak otpada uglavnom na neuropatske čireve.. .

1. Tipične hronične rane U jednom od dole navedenih kliničkih entiteta javlja se u 95% tipična hronična rana. Ostali oblici hroničnih rana manifestuju se u atipičnom obliku. 1():S1-28. 1.1. Ishemijske rane мини|десно|250п|Ishemijska rana potkolenice u bolesnika sa perifernom arterijskom bolesti мини|десно|250п|Neurotrofična rana (neuropatski čir) stara 5 meseci kod bolesnice stare 31 godinu sa urođenom senzoriomotornom neuropatijom мини|десно|250п|Hipostatska rana potkolenice ()

Ishemijske rane nastaju u bolesnika sa perifernom arterijskom bolesti. Najčešći uzrok nastanka ovih rane je ateroskleroza, dijabetesna angiopatija, Birgerova bolest, embolija ili arterijsko-venske malformacije. In: Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH,Landthaler M, ur. Braun-Falco’s Dermatology. Third edition. , 899-909..

Ishemijske rane su jako bolne, a bol se pojačava u ležećem položaju. Rana je nepravilnog oblika, duboka, najčešće lokalizovana na distalnim delovima ekstremiteta, dorzumu stopala ili prstima. Retko se nalazi pretibijalno. Rana je prekrivena svetlim slabo prokrvljenim granulacijama, a okolna koža je bleda. Znaci zapaljenja uglavnom nisu prisutni.

Dijagnoza ishemijske rane postavlja se na osnovu kliničke slike, opipavanja (palpacije) pulzacija perifernih arterija, merenja krvnog pritiska ruku i nogu, dopler sonografije arterija, angiografije, i rutinskih laboratorijskim analiza. Martorelov čir (ulkus) Martorelov čir je poseban oblik hronične ishemijske rane koja nastaje u starijih žena koje boluju od hipertenzije, periferne arterijske bolesti i najčešće je udružena sa šećernom bolesti. Martorelov čir je lokalizovan iznad spoljašnjeg maleolausa i na distalnom delu potkolenice, često obostrano i jako je bolan. Nastanak čira često je isprovociran traumom. Diferencijalno dijagnostičkim postupcima kod ovog čira je potrebno isključiti perifernu arterijsku okluzivnu bolest i hroničnu vensku insuficijenciju.

1.2. Neurotrofične rane (neuropatski čir) Neuropatski čir je hronična rana koja nastaje na koži kao posledica nedostatka osećaja bola koji je najčešće udružen sa vegetativnim disfunkcijama. In: Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M, ur. Braun-Falco’s Dermatology. Third edition. , 1191-9. Neurotrofične rane su bezbolne i jako krvare kod manipulacija. Čir je dubok, okružen kalusom, a na okolnoj koži vidljivi su znaci akutnog i hroničnog zapaljenja. Lokalizovani su na mestima pritiska, uglavnom već stvorenog kalusa, najčešće na tabanu iznad glavice prve i pete metatarzalne kosti i/ili iznad pete. Najčešće nastaju u bolesnika obolelih od šećerne bolesti, ređe kod tabes dorzalisa, siringomijelija, raznih perifernih neuropatija udruženih sa amiloidozom, leprom, alkoholizmom, oštećenjem perifernih živaca.

1.3. Hipostatske rane

Hipostatske rane nastaju kao posledica zastoja protoka krvi u venama (venske staze) izazvane primarnom insuficijencijom valvula površinskih i dubokih vena, i posttrombotskog sindroma. Uglavnom se nalaze u području distalne trećine potkoljenice, u području medijalnog maleola (gležnja).

Venski čir je plitak, većeg obima, nepravilnih ivica, dna prekrivenog granulacijama. Izražen je eksudat rane koji izaziva maceraciju okolne kože i hronično zapaljenje. Okolna koža je promijenjena u obliku hiperpigmentacija, lipodermatoskleroze, hipostatskog dermatitisa i atrofije kože. Bolnost rane je umerena i popušta u fazi mirovanjaКарадаглић Ђ. Кандолф Л. Кожне промене у обољењима периферних крвних судова.: Карадаглић Ђ. Дерматологија. Београд. Војноиздавачки завод. 2000. 1616-43..

Dugotrajna rana

Źródło i licencja