Септички шок (СШ), је специфично стање у организму које настаје као компликација сепсом индуковане хипотензије која траје упркос одговарајућој надокнади течности. Последице септичког шока, су слабљење функције органа и смрт. Са сваким сатом одлагања почетка лечења септичног шока применом антибиотика, смртност расте за око 10%. Critical Care Medicine, 2006:34;1589-1596. Зато је 1. октобра 2011. године сепса проглашена за хитно медицинско стање. Највећа кампања, са циљем подизања опште свести о овом проблему и израде националног развојног плана у свакој земљи са циљем смањења морталитета од септичног шока за 20% до 2020. године, почела је 13. септембра 2012. године, и тај дан се сматра првим „Светским даном сепсе”.„Светски дан сепсе”
Септички шок може да се јави код свих особа са сепсом, без обзира на узраст, пол или социјални статус, због неодговарајуће одбране организма од инфекције. Посебно ризичне групе чине особе старије животне доби, мала деца, хронични болесници и имунодефицијентне особе.
Дефиниција и дијагностички критеријуми. Сепса се дефинише као присуство (вероватно или документовано) инфекције заједно са системским манифестацијама инфламације..
Тешка сепса се дефинише као сепса и сепсом индуковано отказивање органа или хипоперфузија ткива.
Сепсом индукована хипотензија дефинише се као систолни крвни притисак (SBP) <90 mmHg или средњи артеријски притисак (MAP) <70 mmHg, или смањење SBP >40 mmHg или мање од две стандардне девијације испод нормалног за старосну доб, у одсуству других узрока хипотензије.
Септички шок се дефинише као сепсом индукована хипотензија која траје упркос одговарајућој надокнади течности.
Сепсом индукована хипоперфузија ткива дефинише се као инфекцијом индукована хипотензија, повећана лактатемија, или олигурија.
Етиологија Типични узроци септичног шока су; Запаљење трбушне марамице, као последица ширења инфекције из материце и јајовода, најчешће након побачаја. Пуцање црева, као последица болести или повреда (убод ножем, рањавање бласт синдром итд), праћено запањењем трбушне марамице. Општа инфекција изазвана ширењем једноставне инфекције коже. Гангрена изазвана специфичним микроорганизмима, праћена проширењем инфекције на околна ткива а затим на крв и унутрашње органе. Ширење инфекције из бубрега и мокраћних канала.
Изазивачи Већину случајева септичког шока узрокују грам-позитивне бактерије, затим грам-негативне бактерије које производе ендотоксине, иако су гљивичне инфекције све чешћи узрок септичког шока. Токсини које производе патогени изазивају имуни одговор; код грам-негативних бактерија то су ендотоксини, који су липополисахариди бактеријске мембране (ЛПС).
Грам позитивне бактерије Код грам позитивних бактерија, то су егзотоксини или ентеротоксини, који могу варирати у зависности од врсте бактерија. Они су подељени у три типа.
Тип I, површински активни токсини ћелија, оштећују ћелије без уласка и укључују суперантигене и термостабилне ентеротоксине.
Тип II, токсини који оштећују мембране, уништавају ћелијске мембране да би ушли и укључују хемолизине и фосфолипазе.
Тип III, интрацелуларни токсини или А/Б токсини ометају унутрашњу функцију ћелија и укључују шига токсин, колерни токсин и смртоносни токсин антракса.
Грам негативне бактерије Код грам негативне сепсе, слободни ЛПС се везује за циркулишући протеин који везује ЛПС, а комплекс се затим везује за CD14 рецептор на моноцитима, макрофагима и неутрофилима. Ангажовање CD14 (чак и у дозама од само 10 пг/мл) резултује интрацелуларном сигнализацијом путем повезаног протеина „Toll-like receptor“ 4 (TLR-4). Ова сигнализација резултује активацијом нуклеарног фактора капаБ (NF-κB), што доводи до транскрипције неколико гена који покрећу проинфламаторни одговор. То је био резултат значајне активације мононуклеарних ћелија и синтезе ефекторских цитокина. Такође резултује и дубоком активацијом мононуклеарних ћелија и производњом снажних ефекторских цитокина као што су IL-1, IL-6 и TNF-α. Активација посредована TLR-ом помаже у покретању урођеног имуног система да ефикасно искорени инвазивне микробе, али цитокини које производе такође делују на ендотелне ћелије. Тамо имају разне ефекте, укључујући смањену синтезу антикоагулационих фактора као што су инхибитор пута ткивног фактора и тромбомодулин. Ефекти цитокина могу бити појачани ангажовањем TLR-4 на ендотелним ћелијама.[потребан цитат]
Као одговор на упалу, јавља се компензаторна реакција производње антиинфламаторних супстанци као што су IL-4, антагонисти IL-10, рецептор IL-1 и кортизол. Ово се назива синдром компензаторног антиинфламаторног одговора (CARS). И инфламаторне и антиинфламаторне реакције су одговорне за ток сепсе и описане су као MARS (Синдром мешовитог антагонистичког одговора). Циљ ових процеса је да се упала одржи на одговарајућем нивоу. CARS често доводи до супресије имуног система, што оставља пацијенте подложним секундарној инфекцији. Некада се сматрало да SIRS или CARS могу преовладавати код особе са септиком, и предложено је да CARS следи SIRS у двоталасном процесу. Сада се верује да се системски инфламаторни одговор и компензаторни антиинфламаторни одговор јављају истовремено.
При високим нивоима LPS-а, јавља се синдром септичког шока; исти цитокин и секундарни медијатори, сада на високим нивоима, доводе до системске вазодилатације (хипотензије), смањене контрактилности миокарда, широко распрострањеног ендотелног оштећења, активације која узрокује системску адхезију леукоцита и дифузно оштећење алвеоларних капилара у плућима, и активације система коагулације која кулминира дисеминованом интраваскуларном коагулацијом (DIC).
Хипоперфузија услед комбинованих ефеката широко распрострањене вазодилатације, отказа миокардне пумпе и ДИК-а узрокује отказивање више органских система које погађа јетру, бубреге и централни нервни систем, између осталих органских система. Недавно је примећено тешко оштећење ултраструктуре јетре услед лечења токсинима салмонеле без ћелија. Уколико се основна инфекција (и преоптерећење ЛПС-ом) брзо не ставе под контролу, пацијент обично умире.[потребан цитат]
Способност TLR4 да реагује на различиту врсту ЛПС-а је клинички важна. Патогене бактерије могу користити ЛПС са ниском биолошком активношћу да би избегле правилно препознавање од стране система TLR4/MD-2, пригушујући имуни одговор домаћина и повећавајући ризик од ширења бактерија. С друге стране, такав ЛПС не би могао да изазове септички шок код осетљивих пацијената, чинећи септичке компликације лакшим за управљање. Па ипак, дефинисање и разумевање како чак и најмање структурне разлике између веома сличних врста ЛПС-а могу утицати на активацију имуног одговора може пружити механизам за фино подешавање овог другог и нове увиде у имуномодулаторне процесе.
Епидемиологија Према подацима Центра за медицинску документацију у САД, септички шок је 13. водећи узрок смрти у САД и главни узрок смрти у јединицама интензивне неге. У последњих неколико деценија дошло је до повећања стопе разбољевања од СШ, што се приписује порасту примене инвазивне медицинске опреме и процедура у дијагностици и лечењу. Највећа учесталост СШ, је код болесника са нарушеним имунолошким статусом и код старијих људи због укупног пораста становништва старије животне доби.
Глобална преваленца пацијената са септичким шоком који у почетку испољавају било хипотензију са лактатима ≥4 mmol/l, само хипотензију, или само пораст лактата ≥4 mmol/l, је 16,6%, 49.5%, односно 5,4%.
Стопа морталитета је висока за пацијенте у септичком шоку који имају и хипотензију и лактате ≥ 4 mmol/l (46.1%) (24), и повећана је код пацијената који имају само хипотензију (36,7%) и само лактате ≥4 mmol/l (30%).
Терцијарне установе здравствене заштите (као што су болнице) имају 2 до 4 пута већу стопу бактериемија, од установа примарне здравствене заштите. Од којих су 75% кућне инфекције.
Око 35% случајева СШ потиче од инфекција уринарног тракта, Око 15% из дисајних путева, Око 15% од промена на кожи и примене катетера (као што је ИВ), Око 30% свих случајева је непознатог порекла.
Предиспонирајући фактори Према статистикама многих земаља око 40% септикемија прелази у септички шок. Предиспонирајући фактори за настанак СШ су; шећерна болест, хронични хепатит, малигне болести, тешке повреде, лековима изазвана имунодепресија, хируршке интервенције (посебно на жучним путевима и уринарном тракту),
Патолошка физиологија Патофизиологија септичког шока није у потпуности схваћена, али је познато да кључну улогу у развоју тешке сепсе игра имуни и коагулациони одговор на инфекцију. Како и проинфламаторни и антиинфламаторни одговори играју улогу у септичком шоку, патофизиологија овог шока укључује широко распрострањени инфламаторни одговор који производи хиперметаболички ефекат. Ово се манифестује повећаним ћелијским дисањем, катаболизмом протеина и метаболичком ацидозом са компензаторном респираторном алкалозом.
Бактеријски продукти прелазе у крвну циркулацију и изазивају наглу и општу вазодилатацију (ширење) и потпуни слом периферног отпора уз истовремено оштећење ћелија ендотела капилара. Овај поремећај у даљем току болести доводи до изласка плазме кроз оштећене зидове крвних судова у околна ткива. Што као крајњу последицу има хиповолемију праћену хемодинамским поремећајима пре свега у раду срца.
Као последица ових поремећаја настаје у организму:
нагло смањење циркулишуће крвне масе, пад систолног крвног притиска и смањење минутног волумена срца.
Губитак од 50% волумена крви у циркулацији, довешће до тешких циркулаторних поремећаја и дубоког шока.
На развој СШ значајан утицај има и лактатна ацидоза, као и директно дејство ендотоксина, на срчани мишић као и на друге паренхиматозне органе (бубрег, јетра, плућа).
Ендотоксински шок Ендотоксински шок је посебна врста септичког шока, која настаје код; „везаних црева“ (илеуса), које прати прекид протока крви, након чега настају гангренозне промене, у зиду црева са убрзаним размножавањем бактерија и масивног продора инфекције из мокраћних путева у крв. Убрзано размножавање бактерија у овим органима праћено је излучивањев великих количина ендотоксина, који изазивају сличне промене онима код анафичлактичног шока.
Главни узрок ендотоксинског шока је заправо; мождана анафилактичка реакција изазвана ендотоксином, слабост циркулације, коју карактерише; слабљење срца као последица дејства ендотоксина и проширење (дилатација) крвних судова.
Клиничка слика Септичком шоку, увек претходи инфекција чија се локализација и почетак понекада не могу открити. То може бити било које подручје у телу почев од коже преко унутрашњих органа, до скелетног система, мишића и разних чула.
Клиничка слика почиње високом температуром и дрхтавицом. Затим се наставља следећим знацима болести; мини|Септички шок у токсоинфекцијама са стафилококама или бета хемолитичким стрептококом карактеристичан је по тромбофлебитичним променама на кожи отежано дисање, анксиозност праћена узнемиреношћу, дезоријентисаност све до конфузног стања, бледило коже која је орошена хладним знојем, хладни удови, убрзан и мек пулс, са једва чујним срчаним тоновима, убрзан рад срца (тахикардија) тешка хипотензија (<70 -{mmHg}-) неправилан рад срца (аритмија), израженост вена на врату.Munford RS, Suffredini AF. Sepsis, severe sepsis, and septic shock. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:chap 75. Goldman-Cecil Medicine. 2; 2016:chap 106. У појединим бактеријским инфекцијама, клиничка слика СШ има додатне и специфичне карактеристике; СШ код меднингококне инфекције, карактерише нагли и тежак почетак, са пруринозним и ехимозним променама на кожи, и релативно оскудном менингеалном симптоматологијом. Након неколико часова настаје крварење и некроза на кожи, слузокожама, бубрезима, надбубрегу и мозгу уз веома брз смртни завршетак СШ.