Синдром Куніса визначається як гострий коронарний синдром, спричинений алергічною реакцією на ліки або іншу речовину. Це рідкісний синдром, достовірні випадки якого зареєстровані у 130 чоловіків та 45 жінок, згідно з оглядом 2017 року. Однак, існує підозра, що цей розлад часто ігнорується і тому набагато поширеніший. Активація тучних клітин та вивільнення прозапальних цитокінів, а також інших прозапальних агентів в результаті реакції призводить до спазму артерій, що спричиняє відрив серцевого м'яза або бляшки, що блокує одну або декілька з цих артерій.

Синдром Куніса відрізняється від інших причин спазмів коронарних артерій, а саме: набагато поширенішого неалергічного синдрому — стенокардії Принцметала та еозинофільного коронарного періартеріїту — надзвичайно рідкісного захворювання, спричиненого значною еозинофільною інфільтрацією адвентиції та періадвентиції, тобто м'яких тканин, що оточують коронарні артерії.

Епідеміологія Синдром Куніса був відзначений у людей різних рас та мешканців різних географічних регіонів. Однак більшість випадків було виявлено у південній Європі, включаючи Туреччину, Грецію, Італію та Іспанію. Спостерігається широкий віковий діапазон від 2 до 90 років. До поширених супутніх захворювань належать гіперліпідемія, діабет, куріння, гіпертензія та попередні алергічні реакції на провокуючий фактор. Точну поширеність цього стану визначити важко, через недостатню діагностику. Існує ймовірність взаємодії генів та середовища, оскільки дослідження показало, що всі пацієнти, госпіталізовані після обстеження у відділенні невідкладної допомоги, мали гетерозиготну мутацію E148Q.

Етіологія Синдром провокують багато причин, включаючи ліки, різні стани здоров'я, їжу та вплив чинників навколишнього середовища. Будь-який із цих провокуючих факторів, що викликають вироблення антитіл IgE, може сприяти цьому синдрому. Серед провокуючих ліків були виявлені такі препарати, як анальгетики (аспірин та дипірон, так званий «мексиканський аспірин»), анестетики, численні антибіотики, антикоагулянти, такі як гепарин та лепірудин, тромболітики, такі як ТПА, антитромбоцитарні засоби, включаючи клопідогрель, протипухлинні препарати, глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні препарати, інгібітори протонної помпи та дезінфікуючі засоби для шкіри.

Крім того, симпатоміметики, засоби для збільшення об'єму крові, протигрибкові та противірусні препарати, пероральні контрацептиви, алопуринол, еналаприл, лозартан, інсулін та багато інших ліків також можуть спровокувати цей синдром.

До станів, що пов'язані із синдромом Куніса, належать бронхіальна астма, еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом, сироваткова хвороба, скомброїдний синдром, ангіоневротичний набряк, сінна лихоманка, анафілаксія (індукована фізичним навантаженням або ідіопатична) та анізакіаз. Також був виявлений зв'язок із коронарним стентуванням, поширеною процедурою, що використовується у пацієнтів з ішемічною хворобою серця.

Вплив отруйного плюща, трави, латексу та нікотину також пов'язують із розвитком синдрому Куніса. Укуси істот, які можуть спровокувати синдром Куніса, включають павуків, змій, скорпіонів, вогняних мурах та медуз. До різних тригерів належать контрастні речовини. Реакції на різні харчі, що викликають алергічну та запальну реакцію, можуть призвести до гострого коронарного синдрому.

Ознаки та симптоми Алергічний гострий коронарний синдром (ГКС) — це синдром, що складається з двох компонентів. Один компонент є імуноопосередкованим, що призводить до гіперчутливості, алергії та анафілактичної або анафілактоїдної реакції. Другий компонент включає серцеві ознаки та симптоми, які варіюються залежно від варіанту, з яким звертається пацієнт. ГКС зазвичай пов'язаний зі стискаючим болем у грудях, характерно з іррадіацією в шию або ліву руку, і часто супроводжується блідістю, пітливістю, нудотою та задишкою. Серцеві ознаки при обстеженні також включають похолодання кінцівок, брадикардію, тахікардію, гіпотензію, можливу зупинку серцево-судинної системи або раптову смерть. Так само, як алергічна реакція може варіюватися від легкої та локалізованої до чогось поширеного та небезпечного для життя, алергічний компонент алергічного ГКС проявляється так само. При алергічному ГКС також можуть бути специфічні симптоми, пов'язані з основною алергічною реакцією, такі як набряк обличчя та язика, хрипи, кропив'янка та потенційно дуже низький артеріальний тиск (анафілактичний шок). Додаткові ознаки можуть включати стридор, сонливість, непритомність, біль у животі, діарею, блювання та гострий набряк легень у важких випадках.

Також можуть спостерігатися інфаркт міокарда, гостра серцева недостатність та раптова серцева смерть. До 13 % випадків раптової серцевої смерті у дорослому віці пов'язані з дегрануляцією тучних клітин, що підводить під висновок, що синдром Куніса може бути «мовчазною» алергічною реакцією.

Патофізіологія При алергії тучні клітини вивільняють прозапальні речовини, такі як гістамін, нейтральні протеази, похідні арахідонової кислоти, фактор активації тромбоцитів та різноманітні цитокіни та хемокіни. Ці медіатори можуть спричинити спазм коронарних артерій та прискорити розрив атероматозних бляшок коронарних артерій, що перешкоджає кровотоку до серцевого м'яза та викликає симптоми, які неможливо відрізнити від таких при нестабільній стенокардії.

Можливо, що навіть у людей без прямих ознак алергії її реакція може відігравати певну роль у розвитку гострого коронарного синдрому: у таких пацієнтів виявляються маркери активації тучних клітин.

Основним маркером активації тучних клітин є індукований макрофагальний білок 1a (MIP-1α), який зв'язується з тучними клітинами, коли вони знаходяться поруч один з одним. Після впливу алергену транскрипція та експресія MIP-1α індукуються резидентними мононуклеарними клітинами у власній субстанції, які складаються з CD68+ макрофагів та моноцитів.

Діагноз Синдром Куніса часто ігнорується або недостатньо діагностується, тому важливим є розуміння процесу захворювання та клінічної картини. Необхідно звернути увагу на тривалості часу між впливом тригера та появою симптомів. У більшості випадків тривалість захворювання становила менше однієї години, тоді як у деяких випадках — 6 годин. ЕКГ, рентген грудної клітки, ехокардіографія та ангіографія необхідні, якщо є підозра на ішемію міокарда або інфаркт.

Пацієнтам із системними алергічними реакціями, пов'язаними з клінічними, електрокардіографічними, ангіографічними, ехокардіографічними та лабораторними ознаками гострої ішемії міокарда, слід діагностувати синдром Куніса. Зміни на ЕКГ можуть відповідати інфаркту, найчастіше в нижніх відведеннях, ішемії, синусової брадикардії або тахікардії, блокаді серця, фібриляції передсердь, фібриляції шлуночків, шлуночкових ектопічних скорочень, подовженню комплексів QRS та QT, а також ознакам, подібним до токсичності дигоксину. Ехокардіографія допомагає виявити атеросклеротичний стеноз та тромбоз.

Сироваткова триптаза, гістамін, імуноглобуліни (IgE), серцеві ферменти та серцеві тропоніни корисні для підтвердження діагнозу. При синдромі Куніса новіші методи, такі як однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (SPECT) з талієм-201 та SPECT з 125I-15-(p-йодофеніл)-3-(R,S) метилпентадекановою кислотою (BMIPP), виявляли тяжку ішемію міокарда, тоді як коронарна ангіографія показували нормальні коронарні артерії. Крім того, при магнітно-резонансній томографії (МРТ) серця зображення з відтермінованим контрастуванням показують нормальне вимивання в ділянці субендокардіального ураження у пацієнтів з синдрому Куніса I типу.

Інші подібні прояви, які слід виключити, включають синдром Такоцубо та гіперчутливий міокардит.

Класифікація Визнано три варіанти синдрому Куніса:

Тип I, також відомий як алергічна вазоспастична стенокардія, спричинена ендотеліальною дисфункцією. Вона виникає у людей без супутньої ішемічної хвороби серця або факторів ризику, у яких алергічний ГКС є вторинним на тлі спазму коронарних артерій. Медіатори запалення під час алергічної реакції можуть викликати артеріальні спазми з нормальним рівнем тропонінів. Однак це може призвести до інфаркту міокарда, із збільшенням рівня тропонінів. MINOCA, що розшифровується як інфаркт міокарда з необструктивними коронарними артеріями, — це нова клінічна маніфестація, яка включає ендотеліальну дисфункцію та може бути спричинена цим варіантом. Тип II виникає у людей з безсимптомною ішемічною хворобою серця, коли алергічна реакція призводить до спазму коронарних артерій або ерозії бляшки. Також може спостерігатися інфаркт міокарда, в цьому випадку рівень тропонінів буде підвищений. Тип III виникає при коронарному тромбозі (включаючи тромбоз стента), коли аспірований тромб, забарвлений гематоксилін-еозином та за Гімзою, демонструє наявність еозинофілів та тучних клітин відповідно. До нього також належать випадки раптової смерті після попереднього встановлення коронарного стента, коли при розтині виявлено ознаки алергічної реакції на стент. Тип III поділяється на тромбоз стента (підтип а) та рестеноз стента (підтип b).

Лікування Ведення цих пацієнтів може бути складним завданням для клініцистів. Хоча бета-блокатори можуть бути корисними при ГКС, вони протипоказані при синдромі Куніса. При алергічному ГКС блокування бета-рецепторів під час введення адреналіну (який є основою лікування анафілаксії) може призвести до безперешкодної активності α-адренергічних рецепторів, що може посилити коронарний спазм. Також опіоїди, показані для полегшення болю в грудях, можуть викликати масивну дегрануляцію тучних клітин, що, у свою чергу, погіршить анафілаксію. Тому їх слід обережно призначати таким пацієнтам

I тип I тип лікується залежно від клінічної картини та ступеня тяжкості алергічної реакції. Якщо це легка реакція, то антигістамінні препарати та кортикостероїди можуть допомогти контролювати симптоми. Якщо у пацієнта спостерігається анафілаксія, слід ввести адреналін внутрішньом'язово.

Лікування лише алергічної реакції може усунути I тип. Рекомендується призначення вазодилататорів, таких як нітрогліцерин або блокатори кальцієвих каналів. Наслідки включають гіпотензію та погіршення анафілаксії. Також можна розглянути можливість застосування антигістамінних препаратів та стабілізаторів тучних клітин, таких як кромоглікат або недокроміл.

II тип Застосовується протокол гострої коронарної події, і тип II можна лікувати аналогічно до типу I. Для лікування гострої анафілаксії у пацієнтів, які раніше тривалий час приймали бета-блокатори кращим варіантом, ніж адреналін, може бути глюкагон. Крім того, бета-блокатори можуть посилювати коронарний вазоспазм та ішемію. Опіати слід застосовувати з обережністю.

III тип Окрім застосування протоколу лікування гострого коронарного синдрому, необхідна аспірація тромбу та встановлення нового стента. Рекомендується використання стабілізаторів тучних клітин у поєднанні зі стероїдами та антигістамінними препаратами. Слід провести забір тромбу всередині стента разом з гістологічним дослідженням аспірованого матеріалу та фарбуванням на еозинофіли та тучні клітини. Якщо після імплантації стента присутні алергічні симптоми, слід застосувати заходи десенсибілізації.

Історія Хоча існує кілька раніших повідомлень, які клінічно пов'язують алергію та патологію серця з такими назвами, як морфологічні серцеві реакції, гострий кардит або ураження з основними характеристиками ревматичного кардиту, перший повний опис гострого коронарного синдрому, опосередкованого алергією, приписується грецькому кардіологу Ніколасу Кунісу, який у 1991 році повідомив про можливу роль алергії у випадках спазму коронарних артерій (тепер I тип). Оклюзію коронарної артерії, через спазм, викликаний алергією описав Браунвальд. Було виявлено три варіанти синдрому Куніса, і дослідження дійшли висновку, що найчастіше спостерігається 1 тип, а потім 2 та 3 типи відповідно.

Примітки