Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД) або автоматичний імплантований кардіовертер-дефібрилятор (АІКД) — це пристрій, що імплантується всередину тіла, здатний виконувати дефібриляцію, і, залежно від типу, кардіоверсію та стимуляцію серця. Імплантований кардіовертер-дефібрилятор є засобом першої лінії лікування та профілактичної терапії для пацієнтів з ризиком раптової серцевої смерті внаслідок фібриляції шлуночків та шлуночкової тахікардії.
Назва «AICD» (automated implantable cardioverter defibrillator, автоматичний імплантований кардіовертер-дефібрилятор) була зареєстрована торговою маркою корпорації «Boston Scientific», тому частіше застосовується більш загальна назва «ICD» (implantable cardioverter-defibrillator, імплантований кардіовертер-дефібрилятор).
У середньому батарейки імплантованого кардіовертера-стимулятора служать від 6 до 10 років. Досягнення в технологіях, зокрема батарейки більшої ємності або акумуляторні батареї , можуть дозволити батареям служити більше 10 років. Електроди, що з'єднують пристрій із серцем, мають набагато довший середній термін служби, але можуть вийти з ладу з різних причин, зокрема через порушення ізоляції або розрив провідника; таким чином, імплантований кардіовертер-дефібрилятор та електроди зазвичай потребують заміни кожні 5-10 років.
Процес імплантації системи імплантованого кардіовертера-стимулятора подібний до імплантації електрокардіостимулятора. Перший компонент або генератор містить комп'ютерний чип або схему з оперативною пам'яттю, програмованим програмним забезпеченням, конденсатором та батареєю; зазвичай все це імплантується під шкіру у верхній частині грудної клітки. Друга частина системи — це електродний дріт або дроти, які, подібно до кардіостимуляторів, підключаються до генератора та проходять через вену до правих камер серця. Електрод зазвичай розміщується на верхівці або септі правого шлуночка.
Як і кардіостимулятори, імплантовані кардіовертери-стимулятори можуть мати один провід або електрод у серці (у правому шлуночку, однокамерний ІКД), два електроди (у правому передсерді та правому шлуночку, двокамерний ІКД) або три електроди (двошлуночковий ІКД, один у правому передсерді, один у правому шлуночку та один на зовнішній стінці лівого шлуночка). Різниця між кардіостимуляторами та імплантованим кардіовертером-стимулятором полягає в тому, що кардіостимулятори також доступні як тимчасові пристрої та зазвичай призначені для корекції брадикардії, тоді як імплантований кардіовертер-дефібрилятор часто є постійними засобами захисту від раптових небезпечних для життя аритмій.
Серед останніх розробок — підшкірний імплантований дефібрилятор, який повністю розміщується під шкірою, залишаючи судини та серце недоторканими. Імплантація підшкірного дефібрилятора вважається процедурою з ще меншими ризиками, і наразі рекомендується пацієнтам з інфекцією в анамнезі або підвищеним ризиком інфекції. Вона також рекомендується дуже активним пацієнтам, молодшим пацієнтам, які, ймовірно, переживуть термін придатності своїх трансвенозних електродів до дефібрилятора, та пацієнтам зі складною анатомією та/або артеріальним доступом. Підшкірний імплантований дефібрилятор не можна використовувати пацієнтам зі шлуночковою тахікардією або брадикардією.
Історія Розробку імплантованого кардіовертера-стимулятора було розпочато в лікарні Синай у Балтиморі командою, до якої входили Мішель Міровскі, Мортон Мауер, Алоїс Лангер, Вільям Стевен та Джозеф «Джек» Латтука. Міровскі об'єднався з Мауером та Стевеном, і разом вони розпочали свої дослідження в 1969 році, але минуло 11 років, перш ніж вони пролікували свого першого пацієнта.
Роботу було розпочато всупереч значному скептицизму навіть з боку провідних експертів у галузі аритмій та раптової смерті. Були сумніви, що їх ідеї коли-небудь стануть клінічною реальністю. У 1972 році Бернард Лаун, винахідник зовнішнього дефібрилятора, та Пол Аксельрод заявили в журналі «Circulation»: «Дуже рідкісного пацієнта, у якого є часті напади фібриляції шлуночків, найкраще лікувати у відділенні коронарної терапії, і йому краще забезпечити ефективну антиаритмічну програму або хірургічну корекцію недостатнього коронарного кровотоку або порушення функції шлуночків. Фактично, імплантована система дефібрилятора є недосконалим рішенням у пошуках правдоподібного та практичного застосування».
Проблеми, які потрібно було подолати, полягали в розробці системи, яка б дозволила виявляти фібриляцію шлуночків або шлуночкову тахікардію. Незважаючи на брак фінансової підтримки та грантів, розробка приладу продовжувалась, і перший пристрій був імплантований у лютому 1980 року в лікарні Джонса Гопкінса доктором Леві Воткінсом-молодшим. Для імплантації перших пристроїв був необхідний розріз грудної клітки, та пришивання сітчастого електрода до серця; генератор імпульсів розміщували в черевній порожнині.
Принципи роботи Імплантований кардіовертер-дефібрилятор постійно контролює частоту та ритм серця, і можуть забезпечувати лікування за допомогою електричного розряду, коли частота серцевих скорочень перевищує задане значення. Більш сучасні пристрої мають програмне забезпечення, розроблене для спроби розрізнити фібриляцію шлуночків та шлуночкову тахікардію, і у випадек шлуночкової тахікардії можуть намагатися стимулювати серце швидше, чим самостійно встановиться його власна частота, щоб спробувати перервати тахікардію, перш ніж вона прогресуватиме до фібриляції шлуночків. Цей процес відомий під назвою «стимуляція з перевантаженням» або «антитахікардіальна стимуляція» (АТС). Антитахікардіальна стимуляція ефективна лише в тому випадку, якщо основним ритмом є шлуночкова тахікардія, і ніколи не ефективна, якщо ритмом є фібриляція шлуночків. Багато сучасних імплантованих кардіовертерів-стимуляторів використовують комбінацію різних методів для визначення того, чи є швидкий ритм нормальним, надшлуночковою тахікардією, шлуночковою тахікардією чи фібриляцією шлуночків.
Дискримінація за частотою оцінює частоту нижніх камер серця (шлуночків) та порівнює її з частотою у верхніх камерах серця (передсердях). Якщо частота в передсердях швидша або дорівнює частоті в шлуночках, то ритм, найімовірніше, не шлуночкового походження, і зазвичай є більш доброякісним. У такому разі імплантований кардіовертер-стимулятор не проводить сеансу терапії, або призупиняє його на програмований період часу.
Дискримінація ритму показує, наскільки регулярною є шлуночкова тахікардія. Як правило, шлуночкова тахікардія є регулярною. Якщо ритм нерегулярний, це зазвичай пов'язано з проведенням нерегулярного ритму, який виникає в передсердях, зокрема, фібриляцією передсердь. На плівці можна побачити приклад torsades de pointes; що є формою нерегулярної шлуночкової тахікардії. У цьому випадку імплантований кардіовертер-дефібрилятор для постановки правильного діагнозу покладатиметься на частоту, а не на регулярність ритму.
Морфологічна дискримінація перевіряє морфологію кожного шлуночкового скорочення, та порівнює її з тим, що відомо імплантованому кардіовертеру-дефібрилятору, як морфологію нормально проведеного шлуночкового імпульсу у пацієнта. Цей нормальний шлуночковий імпульс часто є середнім значенням кратного значення нормальних скорочень пацієнта, отриманих нещодавно, і відомим як шаблон. Інтеграція цих різних параметрів є дуже складною, і клінічно досі час від часу спостерігається випадок невідповідної терапії, що є викликом для майбутніх розробок програмного забезпечення.
Показання до імплантації Імплантація кардіовертера-дефібрилятора призначена для запобігання раптової серцевої смерті, та показана за різних станів. Дві широкі, але різні категорії показань до його встановлення — це первинна та вторинна профілактика. Первинна профілактика стосується пацієнтів, які не перенесли епізоду аритмії, що загрожує життю. Вторинна профілактика має найпереконливіші докази користі, та стосується тих, хто вижив після зупинки серця внаслідок фібриляції шлуночків або гемодинамічно нестабільної стійкої шлуночкової тахікардії після виключення інших можливих причин. Аналогічно, використання імплантованого кардіовертера-стимулятора у первинній профілактиці спрямоване на запобігання серцевій смерті у пацієнтів, які мають ризик розвитку стійкої шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків. Ця популяція становить основну частину всіх імплантованих кардіовертерів-стимуляторів. Існує безліч рекомендацій щодо використання імплантованих кардіовертерів-стимуляторів у первинній профілактиці з різним ступенем підтверджуючих доказів. Періодично як Американський коледж кардіологів/Американська асоціація серця, так і Європейське товариство кардіологів надають оновлення до цих рекомендацій. Деякі з показань класу I наступні: З фракцією викиду лівого шлуночка ≤ 35 % внаслідок перенесеного інфаркту міокарда в анамнезі, після якого минуло щонайменше 40 днів, та пацієнти мають II або III функціональний клас за NYHA З дисфункцією лівого шлуночка внаслідок перенесеного інфаркту міокарда у разі перенесеного інфаркту міокарда протягом щонайменше 40 днів, з фракцією викиду лівого шлуночка ≤ 30 % та функціональним класом I за NYHA З неішемічною дилатаційною кардіоміопатією, які мають фракцію викиду лівого шлуночка ≤ 35 % та мають функціональний клас II або III за NYHA З нестійкою шлуночковою тахікардією внаслідок перенесеного інфаркту міокарда, фракцією викиду лівого шлуночка < 40 %, та індукованою фібриляцією шлуночків або стійкою шлуночковою тахікардією за даними електрофізіологічного дослідження Зі структурним захворюванням серця та спонтанною стійкою шлуночковою тахікардією, гемодинамічно стабільною чи нестабільною З непритомністю невизначеного походження з клінічно значущою, гемодинамічно значущою стійкою шлуночковою тахікардією або фібриляцією шлуночків, спричиненою електрофізіологічним дослідженням
Клінічні дослідження Низка клінічних досліджень продемонструвала перевагу імплантованого кардіовертера-стимулятора над антиаритмічними препаратами в запобіганні смерті від злоякісних аритмій. Дослідження SCD-HeFT (опубліковане у 2005 році)Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005 Jan 20; 352(3):225–37. показало значну перевагу щодо смертності від усіх причин для пацієнтів з імплантованим кардіовертером-стимулятором. Пацієнти із застійною серцевою недостатністю, яким був імплантований кардіовертер-дефібрилятор, мали ризик смерті від усіх причин на 23 % нижчий, ніж у групи плацебо, та абсолютне зниження смертності на 7,2 відсоткових пункти через 5 років у загальній популяції. Звіт 1999 року про дослідження антиаритмічних препаратів проти імплантованих дефібриляторів включав 1016 пацієнтів, і смертність у тих, хто отримував антиаритмічні препарати, була вищою (n = 122) порівняно зі смертністю в групах з імплантованим кардіовертером-дефібрилятором (n = 80, p < 0,001). У 2002 році дослідження MADITII показало користь для пацієнтів від встановлення імплантованого кардіовертера-дефібрилятора після інфаркту міокарда зі зниженою функцією лівого шлуночка (фракція викиду < 30).