Рак молочної залози — злоякісна пухлина залозистої тканини молочної залози. Найчастіша форма раку в світі, протягом життя трапляється у однієї з 13-ти — 9-ти жінок віком від 13 до 90 років. Також це друге за частотою після раку легень онкологічне захворювання в популяції загалом (враховуючи чоловіче населення). Кількість випадків раку молочної залози в розвинених країнах різко зросла після 1970-х років. Це пояснюють, зокрема, зміною стилю життя (наприклад, в сім'ях зменшилася кількість дітей і термін годування грудьми скоротився).
Оскільки молочна залоза складається з однакових тканин у чоловіків та жінок, рак молочної залози іноді трапляється і в чоловіків (менше 1 % від загальної кількості хворих).
Фактори ризику Фактори ризику розділяються на ті, на які можна впливати, ті, на які не можна впливати, та репродуктивні.
Фактори ризику, на які не можна впливати Вік Генетична схильність (наприклад, мутації BRCA1, BRCA2) Доброякісні передракові захворювання молочної залози Рак молочної залози в анамнезі Щільність молочної залози Опромінення грудної клітки в анамнезі Ранній початок менархе Менструальний анамнез (менструальні розлади)
Фактори ризику щодо способу життя Відсутність грудного вигодовування Ожиріння (високий індекс маси тіла) Цукровий діабет 2 типу Нераціональна дієта та дефіцит вітаміну Д Стероїдні гормони, в тому числі тривале застосування гормональних контрацептивів Зловживання алкоголем Тютюнопаління Нічний режим роботи Недостатня фізична активність Токсичні речовини
Репродуктивні фактори Відсутність вагітностей та пологів у віці понад 30 років У більшості випадків рак молочної залози спорадичне захворювання, але в 5-10 % може бути спадковим та проявляється внаслідок мутацій у генах BRCA1 та BRCA2, що призводить до виникнення раку молочної залози в 60-80 % випадків, що в деяких країнах Європи є показаннями до профілактичної мастектомії. Крім того, вік та жіноча стать також підвищують ризик розвитку новоутворення, частка якого у осіб чоловічої статі значно нижча. Інші потенційні фактори ризику: відсутність пологів та вигодовування груддю,підвищений рівень естрогенів..
Підвищений вміст 16α-OHE1 — метаболіту із агресивними властивостями — розглядається як чинник ризику розвитку раку молочної залози.
Діагностика Клінічно, на ранній стадії рак молочної залози проявляється щільним утворенням у молочній залозі або збільшеними пахвинними лімфатичними вузлами при метастазах. Проте при прогресуванні хвороби, швидкий ріст пухлини призводить до значних дефектів молочної залози, що проявляється некрозами, виразками та іншими ознаками розпаду злоякісної пухлини.
Діагноз РМЗ повинен складатись з двох параметрів — стадія хвороби (ступінь розповсюдженості пухлини організмом), з використанням міжнародної системи T (розмір пухлини) N (статус регіонарних лімфатичних вузлів) M (віддалені метастази) G (ступінь диференціації пухлинних клітин), та біологічні характеристики пухлини, що включає рецепторний статус (наявність у пухлинних клітинах рецепторів до естрогену та прогестерону), індекс проліферації ракових пухлин Кі67 та наявність чи відсутність гіперекспресії ERBB2 (Her2/neu).
Для підтвердження діагнозу проводиться мамографія, УЗД молочної залози та за наявності підозрілих утворень тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія з подальшим цитологічним дослідження біоптату. Цей метод не є точним та специфічним, а також не виявляє біологічні характеристики пухлини, що не дозволяє проводити адекватного планування лікування. Набагато точнішим методом є товстоголкова біопсія з гістологічним дослідженням пунктату. Якщо діагноз раку підтверджено, необхідно визначити присутність чи відсутність метастазів. Залежно від розміру первинної пухлини, її агресивності та стану регіонарних лімфовузлів, проводяться такі обстеження: Мамографія та рентгенографія органів грудної клітки. УЗД органів черевної порожнини. Комп'ютерна томографія органів грудної та черевної порожнини та малого тазу (КТ ОГК, ОЧП, ОМТ). Остеосцинтіграфія. Можливе проведення позитронно-емісійної томографії (ПЕТ-КТ).
Гістологічна класифікація пухлин молочної залози До основних гістологічних типів раку молочної залози відносять: Внутрішньопротокова карцинома (рак) in situБуквально в місці, тобто не є поширеним. Інвазивна протокова карцинома (рак).
Лобулярна (долькова) карцинома in situ. Інвазивна лобулярна (долькова) карцинома. Запальний рак молочної залози. Рак соска.
Молекулярна класифікація пухлин молочної залози Молекулярна класифікація базується на визначенні наявності або відсутності на поверхні і в середині пухлинних клітин рецепторів до естрогенів (ER, від англ. Estrogen Receptor) і прогестерону (PR, від англ. Progesterone Receptor), рецепторів до епідермального фактора росту HER2/neu (укр. — хертунеу) та деяких інших молекулярних і генетичних маркерів. Люмінальний А підтип раку молочної залози. Люмінальний Б підтип раку молочної залози. HER/2 позитивний підтип раку молочної залози. Потрійно-негативний підтип раку молочної залози.
Профілактика Для запобігання та вчасного виявлення раку молочної залози рекомендують щопівроку проходити профілактичний гінекологічно-мамологічний огляд з обстеженням грудей (після пубертату) та раз на рік проходити мамографію (після 45-го року життя, якщо немає інших показань). Для визначення ризику раку молочної залози можливий також аналіз на мутації в генах BRCA1 і BRCA2.
З 1995 року овочі сімейства капустяні за рекомендаціями Всесвітнього фонду дослідження раку вважаються джерелом біологічно активних речовин, які мають найбільшу антиканцерогенну, антипроліферативну й антимутагенну активність, та включені у перелік найнеобхідніших рослинних груп для правильного життєзабезпечення організму.
Лікування
Стадія 1 та 2 — ефективне лікування в більшості випадків та сприятливий прогноз. Хірургічне лікування може бути органозберігаючим, в об'ємі видалення пухлини в межах здорових тканин, що повинна супроводжуватись подальшим курсом променевої терапії, або в об'ємі мастектомії з можливою реконструкцією молочної залози. Органозберігаюча хірургія з подальшою променевою терапією дає такий самий онкологічний результат, як і мастектомія1. Fisher B., Anderson S., Bryant J., Margolese R., Deutsch M., Fisher E., Jeong J.-H., Wolmark N. Twenty -year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer / N Engl J Med, Vol. 347, No. 16 October 17, 2002, P.- 1233—1241
2. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al: Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347:1227-1232, 2002
3. Clarke M, Collins R, Darby S, et al: Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised trials. Lancet 366:2087-2106, 2005
4. Blichert-Toft M., Nielsen M., Ring M., Moller S., Rank F., Overgraard M., Mouridsen H. Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol. Acta Oncologica, 2008; 47: 672681
5. Alicheno, Morrow M. The Evolution of the Locoregional Therapy of Breast Cancer. The Oncologist 2011; 16: 1367—1379
6. Hwang E., Lichtensztajn D., Gomez S., Fowble B., Clarke C.. Survival After Lumpectomy and Mastectomy for Early Stage Invasive Breast Cancer The Effect of Age and Hormone Receptor Status. Cancer 2013; 119: 1402-11
7. Agarwal S, Pappas L, Neumayer L, Kokeny K, Agarwal J Effect of breast conservation therapy vs mastectomy on disease-specific survival for early-stage breast cancer JAMA Surg. 2014 Mar;149(3):267-74.. Хіміотерапія, таргетна та/або антигормональна терапія призначаються в залежності від біологічних характеристик пухлини. При хірургічному лікуванні вкрай бажано використовувати принципи онкопластичної та реконструктивної хірургії, що дозволяє уникнути грубих деформацій залози та, навіть, покращити її зовнішній вигляд. Якщо при передопераційному обстеженні не виявлено ураження регіонарних лімфатичних вузлів, необхідно проводити біопсію сигнального регіонарного лімфовузла для визначення ступеня ураження всіх інших регіонарних лімфатичних вузлів і, відповідно, необхідності їх видалення. Оскільки імовірність метастазування в регіонарні лімфовузли в такій ситуації не більше 30 %, а видалення здорових лімфатичних вузлів лише збільшує імовірність ускладнень1. Clinical practice guidelines for the use of axillary sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast: current update / Schwartz G. F. [et al.] // Breast J. — 2004. — Vol. 10 — P. — 85-98.. Стадії 3. Характеризується менш сприятливим прогнозом, оскільки має більш високий ризик рецидиву. Лікувальна стратегія при карциномах у цій стадії полягає в проведенні розширеного хірургічного лікування, зокрема мастектомії, хоча органозберігаюча операція в об'ємі видалення пухлини в межах здорових тканин також можлива. Це залежить від співвідношення розміру залози та пухлини. Обов'язковим є проведення хіміотерапії, таргетної та антигормональної терапії в залежності від гормонального статусу пухлини. Променева терапія проводиться після хірургічного втручання, якщо була проведена органозберігаюча операція, якщо пухлина була розміром більше 5 см (навіть після мастектомії) та при наявності ураження регіонарних лімфовузлівhttps://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. Стадія 4. Прогноз несприятливий. При цій стадії наявні віддалені метастази. Лікування передбачає хіміотерапію, антигормональну та таргетну терапію. Хірургічне та променеве лікування застосовується лише у випадках ускладнень, що потребують швидкого місцевого ефекту від лікування. Показник 10-річного виживання при цій стадії становить 5 % без проведення лікування, та близько 10 % при проведенні.
Хірургічне лікування
Виконується видалення пухлини та прилеглих до неї тканин, а також сигнального регіонарного вузла.
Класифікація операцій: Мастектомія: повне видалення паренхіми молочної залози. При цьому можливе збереження шкіри залози і навіть сосково-ареолярного комплексу, що використовується для подальшої реконструкції. Збереження шкіри та цього комплексу можливе при відсутності інфільтрації їх пухлиною, та за умови підтвердження цього при інтраопераційному гістологічному контролі. Реконструкції молочної, як з використанням імплантів, так і власних тканин пацієнтки — не збільшують імовірність рецидиву пухлини. Вони можуть бути одномоментними (проводяться в одну операцію) чи відтермінованими (проводяться після закінчення онкологічного етапу лікування)1. Nava M., Catanuto G., Pennati A., Garganes G., Spano A. Conservative Mastectomies Aesth Plast Surg (2009) 33:681–686
2. Lanitis S, Tekkis PP, Sgourakis G, Dimopoulos N, Al Mufti R, Hadjiminas DJ. Comparison of skin-sparing mastectomy versus non-skin-sparing mastectomy for breast cancer: a meta-analysis of observational studies. Ann Surg. 2010 Apr;251(4):632-9.
3. Patani N, Mokbel K. Oncological and aesthetic considerations of skin-sparing mastectomy. [null Breast Cancer Res Treat.] 2008 Oct;111(3):391-403.. Квадрантектомія: видалення одного з 4 квадрантів молочної залози. Метод є застарілим і в сучасній світовій практиці не використовується. Секторальна резекція: видалення сектору молочної залози. Метод є застарілим і в сучасній світовій практиці не використовується. Лампектомія: видалення пухлини в межах здорових тканин з відступом 0,5-1,0 см. Радикальною вважається операція, коли при остаточному патгістологічному дослідженні в краях резекції пухлину не виявляють1. Neuschatz A.C., DiPetrillo T., Steinhoff M., et al. The value of breast lumpectomy margin assessment as a predictor of residual tumor burden in ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 94: 1917—1924, 2002.