Інфекці́йний мононуклео́з — захворювання з групи герпесвірусних інфекцій, яке найчастіше спричинює герпесвірус людини 4-го типу — вірусом Епштейна — Барр (ВЕБ), рідше — цитомегаловірусEvans, AS (March 1974). «The history of infectious mononucleosis». The American journal of the medical sciences 267 (3): 189-95. . Хвороба характеризується слабкою інтоксикацією, помірною гарячкою, генералізованою лімфаденопатією зовнішніх вузлів, тонзилітом, збільшенням печінки і селезінки (гепатоспленомегалія), характерними змінами гемограми.
Історичні відомості Першим серед усіх форм ВЕБ-інфекції описав інфекційний мононуклеоз під назвою «ідіопатичне запалення лімфатичних залоз» у 1887 р. засновник російської педіатричної школи Н. Ф. ФілатовН. Филатов: Лекции об острых инфекционных болезнях у детей в 2-х тт. Москва, А. Ланг, 1887 . У 1889 р. німецький педіатр Е. Пфейффер описав спалах подібної інфекції, названої тоді «гарячкою Пфейффера»E. Pfeiffer: Drüsenfieber. Jahrbuch für Kinderheilkunde und physische Erziehung, Wien, 1889, 29: 257—264. . У 1920 р. американські лікарі Т. Спрант та Ф. Еванс дали назву хворобі «інфекційний мононуклеоз»Sprunt TPV, Evans FA. Mononuclear leukocytosis in reaction to acute infection (infectious mononucleosis). Bulletin of the Johns Hopkins Hospital. Baltimore, 1920;31:410-417. . У 1923 р. американський гематолог Х. Дауні й лікар С. Макінлей виявили характерні гематологічні зміни при цій хворобі. У 1932 році американські лікарі Д. Пауль та В. Буннелль встановили появу при інфекційному мононуклеозі в крові людей гетерофільні антитіла (зокрема, до еритроцитів барана), що довгий час використовувалось у лабораторній діагностиці хвороби. Надалі стало зрозумілим, що клінічні прояви інфекційного мононуклеозу можуть спричиняти й цитомегаловірусBravender, T (August 2010). «Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, and infectious mononucleosis». Adolescent medicine: state of the art reviews 21 (2): 251–64 . Тому наразі для верифікації причини інфекційного мононуклеозу потрібно використовувати сучасні методи діагностики.
Цитомегаловірус виділили незалежно один від одного в 1955 р. американська лікар і патолог М. Сміт з слинних залоз померлої дитиниSmith MG (1956) Propagation in tissue cultures of a cytopathogenic virus from human salivary gland virus (SVG) disease. Proc Soc Exp Biol Med 92:424-430 , її співвітчизники — вірусолог У. Роув зі співавторами з лімфоїдної тканини людини (1956 р.)Rowe WP, Hartley JW, Waterman S et al (1956) Cytopathogenic agent resembling human salivary gland virus recovered from tissue cultures of human adenoids. Pro Soc Exp Biol Med 92:418-424 та педіатр і вірусолог, лауреат Нобелівської премії з фізіології та медицини Т. Г. Веллер зі співавторами від хворого з підозрою на токсоплазмоз (1957 р.)Weller TH, Macauley JC, Craig JM, Wirth P (1957) Isolation of intranuclear inclusion producing agents from infants with illnesses resembling cytomegalic inclusion disease. Proc Soc Exp Biol Med 94:4-12 . У 1965 р. фінськими вченими Е. Клемолою та Л. Кааріайненом було доведено, що ЦМВ, як й вірус Епштейна — Барр, може спричинити клінічний синдром «інфекційний мононуклеоз»E. KLEMOLA, L. KAARIAINEN Cytomegalovirus as a Possible Cause of a Disease Resembling Infectious Mononucleosis. Brit. med. i., 1965, 2, 1099—1102 .
Актуальність За останні 10 років інфікованість населення в світі вірусом Епштейна — Барр збільшилася в декілька разів і коливається від 90 до 100 % в деяких регіонах. Епідеміологічними дослідженнями доведено, що до досягнення повноліття близько 90 % людей інфікуються цим вірусом. Часта його маніфестація у перебігу ВІЛ-інфекції робить його високоактуальним у групі ВІЛ-асоційованих інфекцій. ВЕБ-інфекція є найпоширенішою герпесвірусною інфекцією в Україні. Велика частка у цій захворюваності припадає на інфекційний мононуклеоз.
Значною мірою зросла й захворюваність на цитомегаловірусну інфекцію. За даними ВООЗ після 35 років у кожного третього жителя планети виявляють антитіла до цитомегаловірусу. У різних країнах частота інфікування ним коливається від 45 до 98 %. Актуальність цитомегаловірусної інфекції обумовлена її значною поширеністю серед новонароджених та дітей раннього віку, смертністю, труднощами інтерпретації її проявів, особливо у випадках генералізації інфекційного процесу, її значенням в перебігу ВІЛ-інфекції як ВІЛ-асоційованої хвороби.
Етіологія Виявлено два штами вірусу Епштейна — Барр, які відомі як EBV-1 і EBV-2, а також як тип A і тип B. Хоча їхні гени мають деякі відмінності, захворювання, які спричинюють штами, вочевидь ідентичні. Обидва штами поширені в усьому світі, можуть одночасно заражати одну й ту ж людину. Зріла інфекційна частинка вірусу, яка є в цитоплазмі епітеліальної клітини, складається з нуклеоїда, капсида і оболонки. Нуклеоїд містить лінійну дволанцюжкову вірусну ДНК. Він оточений ікосаедричним капсидом, побудованим з капсомерів, які є трубчастими білковими субодиницями. Оболонка, одержана або з зовнішньої мембрани, або з ядерної мембрани клітини-хазяїна, охоплює капсид і нуклеоїд (тобто нуклеокапсид). Конверт також містить вірусні білки, які були збудовані та поміщені в мембрану клітини-господаря до початку вірусного збору.
Цитомегаловірус (ЦМВ, ГВЛ-5, Cytomegalovirus hominis) належить до роду Cytomegalovirus, підродини Betaherpesvirinae, родини Herpesviridae. ЦМВ має найбільший геном серед людських герпесвірусів. Наразі відомо троє серотипів цитомегаловірусу людини I, II, III, до яких відносять багато штамів: AD-169, Davis, Towne, TB40/E, Toledo, Merlin, 3157, 6397, 711, 5234, ESP, що, ймовірно, і призводить до різного потенціалу захворюваностіElisabeth Puchhammer-Stöck, Irene Görzer Human cytomegalovirus: an enormous variety of strains and their possible clinical significance in the human host Future Virology Vol. 6, No. 2, Pages 259—271.. ЦМВ добре зберігається при кімнатній температурі, чутливий до дезрозчинів та нагрівання. ЦМВ зростає в лабораторних умовах лише в культурі людських клітин і, найкраще, в культурі фібробластів. ЦМВ (як й інші β-герпесвіруси) здатні спричиняти характерний феномен цитомегалії — велике збільшення клітин у розмірах із включенням в ядра самих вірусів у вигляді «ока сови»..
Епідеміологічні особливості
Джерело та резервуар Джерелом інфекції є хворі, виділення йде через носоглотковий слиз, слину. Віруси знаходять у крові, сечі, фекаліях, інших секретах, біоптатах практично усіх тканин організму. Ті, хто переніс хворобу, є резервуаром, тому що виділення вірусів зберігається іноді протягом 18 місяців від початку хвороби. Люди є єдиним резервуаром вірусу, тому хворобу відносять до антропонозів.
Механізм та фактори передачі Передача вірусів йде повітряно-крапельним механізмом (зі слиною, контактно-побутовим шляхом), гемоконтактним механізмом, статевим шляхом, при оро-генітальних контактах, вертикально (трансплацентарно, від хворої матері до дитини під час пологів і грудного вигодовування). Через відсутність кашлю та нежиттю їхнє виділення йде не інтенсивно, на невелику відстань від хворого, тому для зараження потрібний тривалий контакт. Так французькі лікарі назвали ВЕБ-інфекційний мононуклеоз «хворобою женихів та поцілунків», тому що більшість маніфестних уражень при інфекційному мононуклеозі припадає на осіб чоловічої статі. Діти нерідко заражаються через іграшки, забруднені слиною хворої дитини або вірусоносія. У поширенні інфекції має значення спільне користування хворими та здоровими людьми одним посудом, білизною.
Сприйнятливість Перше інфікування залежить від соціальних умов. У країнах, які розвиваються, або в соціально несприятливих родинах інфікування дітей відбувається здебільшого до 3 років. У розвинутих країнах інфікування може відбуватися й пізніше — максимум зараження припадає на вік 15-18 років. Окрім поодиноких (спорадичних) випадків, можливі спалахи, що охоплюють іноді великі колективи. Спостерігають чітку сезонність захворювань, які зростають у осінньо-зимовий період та навесні.
Патогенез
Епштейн — Баррівська інфекція Вірус Епштейна — Барр проникає у епітеліальні клітини, В-лімфоїдну тканину ротоглотки (мигдалики, фолікули глотки), а потім йде його поширення по всій лімфатичній системі організму. Під час первинного інфікування у процес залучається близько 20 % циркулюючих В-лімфоцитів. Первинна ВЕБ-інфекція частіше розвивається в дитячому чи молодому віці. Клінічні прояви інфекційного мононуклеозу розвиваються при потраплянні великої кількості вірусу чи/та ослабленні імунної системи пацієнта. Цитотоксична відповідь натуральних кіллерів та CD8 цитотоксичних Т-лімфоцитів призводить до загибелі інфікованих В-лімфоцитів, що супроводжується збільшенням атипових лімфоцитів (мононуклеарів). Більшість з цих атипових лімфоцитів є поліклонально-активованими T-цитостатичними супресорами T-лімфоцитами, хоча CD4-хелперні Т-клітини і CD11 природні кілерні клітини також присутні. На цьому етапі у великій кількості з'являються гетерофільні антитіла, що не відбувається в разі іншої причини інфекційного мононуклеозу. У генезі гострих проявів певне значення має приєднання вторинної бактеріальної флори, особливо в ротоглотці. На 1-му тижні хвороби з'являються антитіла до структурних білків вірусу Епштейна — Барр, що вкупі з клітинними реакціями призводить до звільнення від вірусу. Подібним є патогенез цього ураження при дії цитомегаловіруса, хоча йому притаманні інші патогенетичні зрушення.
Патоморфологічно лімфатичні вузли збільшені, з виразними зародковими центрами і лімфоїдними фолікулами. Перифолікулярні ділянки вузлів і мигдаликів містять багато інфікованих В-лімфоцитів, які експресують специфічні для вірусу Епштейна — Барр антигени. Характерна гомогенна лімфоцитарна проліферація з імунобластичним компонентом. Ураження можуть змінювати архітектоніку лімфоїдного органу або розвиватися ектопічно в нелімфоїдних органах. Селезінка велика, з лімфоцитарною інфільтрацією капсули і трабекул. Плеоморфні бластні клітини присутні в гіперпластичній червоній пульпі. Судинний застій пов'язаний з фокальними і субкапсулярними кровотечами. Гістологічні зміни в печінці зазвичай мінімальні, з легким набряком у печінкових ділянках і жовчних протоках, лімфоцитарною портальною інфільтрацією. При смерті від інфекційного мононуклеозі в нейронах центральної нервової системи спостерігаються дегенеративні зміни. Можуть спостерігатися нейрональні дегенерації, периваскулярні набряки і астроцитарна гіперплазія.
Цитомегаловірусна інфекція У місці проникнення цитомегаловірусів місцева реакція відсутня. Первинне інфікування у доношених дітей без вроджених імунодефіцитів і у дорослих (окрім вагітних та імуноскомпрометованих пацієнтів) майже завжди відбувається субклінічно. Часто в подальшому формується безсимптомна персистенція. У частини заражених ЦМВ, потрапляючи в кров, інфікує лімфоцити і моноцити. За руйнівним впливом на імунні клітини ЦМВ поступається тільки ВІЛ. Як і для ВІЛ-інфекції та туберкульозу, для ЦМВ-інфекції насамперед характерне різке пригнічення функції Т-хелперів при збереженні або підвищенні активності Т-супресорів. При цьому виявляють різке зниження або навіть інверсію співвідношення СD4/CD8. На відміну від вірусу Епштейна — Барр, ЦМВ ніколи не розмножується у В-лімфоцитах. Основу противірусного захисту становлять Т-кілери і природні кілери. ЦМВ властива також тропність до епітелію, особливо залозистих органів. Уражені клітини різко змінюються, формуються типові цитомегалійні клітини з великими внутрішньоядерними включеннями. У різні органи-мішені ЦМВ потрапляють з крові та безпосередньо з макрофагів, занесених у ці органи. Нейтралізуючі противірусні антитіла неспроможні захистити організм.
Клінічні ознаки
Класифікація У МКХ -10 в блоці «Інфекційний мононуклеоз» (B27) включено: «Гаммагерпесвірусний мононуклеоз» (який спричинює вірус Епштейна — Барр) B27.0; «Цитомегаловірусний мононуклеоз» (В27.1); «Інший інфекційний мононуклеоз» (B27.8); «Неуточнений інфекційний мононуклеоз» (B27.9)
Початкові прояви