Плями́ста гаря́чка Скеля́стих Гір (плямиста гарячка, яку спричинює Rickettsia rickettsiiСаме так записана назва захворювання у Міжнародному класифікаторі хвороб 10-го перегляду., )Синоніми — горна гарячка, кліщовий рикетсіоз Америки, гарячка Булла, чорний кір, блакитна хвороба, висипний тиф Скелястих Гір, бразильський висипний тиф, гарячка Сан-Паулу, тиф Мінас-Жерайс, гарячка Тобіа, , , . — ендемічний природно-осередковий рикетсіоз, який передається через укус кліщів і клінічно проявляється значним підвищенням температури тіла (гарячкою), загальною інтоксикацією, появою плямисто-папульозного висипу, який при тяжкому перебігу набуває геморагічного характеру.

Хвороба є найпоширенішим рикетсіозом у США й інших регіонах Америки. Разом з епідемічним висипним тифом зумовлює найбільшу летальність серед рикетсіозів.

Збудника плямистої гарячки Скелястих Гір (Rickettsia rickettsii) віднесено до тих біологічних агентів, які офіційно визнано такими, що можуть бути біологічною зброєю.Приложение 3 Биологические и химические агенты//Руководство ВОЗ «Ответные меры системы общественного здравоохранения на угрозу применения биологического и химического оружия»

Історичні відомості До 1896 року плямисту гарячку Скелястих Гір не було зафіксовано у письмових сповіщеннях, хоча легенди місцевих жителів-індіанців цього регіону наголошували на небезпеці мандрів до певних місцин у певну пору року через «помсту духів, яка проводить до перетворення людини на хворого ягуара і смерті у муках». Вважають, що вперше письмово хворобу у цьому роціЄ непідтверджене припущення, що два випадки хвороби були засвідчені ще у 1873 році. описав під назвою «чорний кір»Така назва була запропонована через зовнішній вигляд висипань. американський військовий лікар М. Вуд у місцевості Снейк Ривер Валлі () на півдні штату Айдахо (США)Wood M.W. Spotted fever as Reported from Idaho. Report of the Surgeon General of the US Army to the Secretary of War, 1896.. У медичній літературі перший випадок хвороби навів у 1899 році Е. МаксейMaxey E.E. Some observations on the so-called spotted fever of Idaho. Med Sentinel. 7:433-438, 1899.. У 1902 році у місцевості біля річки Біттеррут на заході штату Монтана відбувся спалах з ураженням 92 людей і 72 % летальністю, який описав Д. МаккалоугMcCullough G.T. Spotted Fever. Med Sentinel. 10:7. 225—228, 1902.. Тоді ж Л. Вілсон й В. Чоунінг виказали припущення, що ця хвороба передається з укусами кліщівHeyneman D. The blight of the Bitterroot, the mysterious Rocky Mountain spotted fever, and the significant role of Wilson and Chowning--a commentary. Wilderness Environ Med. 2001 Summer;12(2):121-8..

Американський дослідник Говард Тейлор Рікеттс виявив як збудника хвороби, так й фактори її передачі. У 1906 році Рікеттс продемонстрував передачу хвороби від кліщів до морських свинок, показав, що етіологічний агент присутній в крові інфікованих людейRicketts HT. The study of «Rocky Mountain spotted fever» (tick fever?) by means of animal inoculations. A preliminary communication. (1906). JAMA; 47: 33-36.. Він вперше в світі описав у 1909 році «дрібні полярно зафарбовані бактерії», яких знайшов у свіжовиділених яйцях заражених кліщівRicketts, H.T. Complete contributions. Contributions to Medical Science by HT Ricketts (1870—1910). University of Chicago Press, Chicago, IL; 1911.. Рікеттс з колегами при роботі в осередку хвороби у місцевості біля річки Біттеррут на заході штату Монтана також виявив, що кліщі виду Dermacentor andersoni і Dermacentor variabilis здатні переносити збудників плямистої гарячки Скелястих ГірRicketts, H.T. The transmission of Rocky Mountain spotted fever by the bite of the wood-tick (Dermacentor occidentalis). JAMA. 1906; 47:358..

Американський патолог С. Б. Уолбак зробив вперше докладний опис збудника у 1919 році, де позначив, що це є внутрішньоклітинна бактерія, яку він знайшов ендотелії кровоносних судин. Це відбувалось як у кліщів, так й у ссавців. Він показав, що збудник може міститися як у ядрі, так й у цитоплазмі ендотеліальних клітин, що було схоже з тим, як уражали клітини збудники епідемічного висипного тифу й цуцугамуші, хоча й не вирішив віднести агента плямистої гарячки Скелястих Гір до рикетсіозівWolbach SB (November 1919). «Studies on Rocky Mountain spotted fever». J Med Res. 41 (1): 1-198.41. PMC 2104421. PMID 19972499. Відомий французький паразитолог Е. Брумпт у 1922 році запропонував назву для цього збудника Rickettsia rickettsii на честь Говарда Рікеттса, вирішивши остаточно питання про приналежність до роду Rickettsia.

Географічне поширення Плямиста гарячка Скелястих Гір є природно-осередковою хворобою, що поширена виключно у Північній та Південній Америці. Межі тих чи інших осередків пов'язані безпосередньо з поширенням тих чи інших кліщів — джерел й переносників захворювання. В США сталий ареал хвороби займає райони від берегів Західного узбережжя країни, поширюючись вглиб країни аж до східних прибережних районів Міссісіпі, південних штатів, півдня Східного узбережжя США. Однак, випадки захворювання зустрічаються практично у всіх штатах. Так у 1989—1996 роках зареєстрували 4700 випадків у 46 штатах США. Жодного разу хворобу не виявили на Гаваях, Алясці, у штатах Мен та Вермонт. Нині захворюваність становить 6 випадків на мільйон громадян країни.

У Канаді найчастіше захворювання виявляють у провінціях Британська Колумбія, Альберта й Саскачеван. У Мексиканських Сполучених Штатах плямиста гарячка Скелястих Гір поширена в західних районах на кордоні штатів Сонора й Сіналоа, в центральній частині на високогірному плато штатів Дуранго і Коауїла, в Колумбії — в департаментах Сантандер і Кундинамарка, в Бразилії — в штатах Сан-Пауло, Ріо-де-Жанейро, Мінас-Жерайс. Встановлені осередки хвороби в Панамі і Венесуелі. Не виключають можливість наявності захворювання на півночі Перу, Еквадору, у Суринамі, Гаяні. Захворюваність у Канаді дуже невелика, у Мексиці така сама, як у США, у Бразилії досягає 10 випадків на мільйон громадян.

Етіологія

Rickettsia rickettsii (R. rickettsii) — це грамнегативні кокобактерії, хоча нерідкі й поліморфні утворення — паличкоподібні, ланцетоподібні. Вони є облігатними внутрішньоклітинними паразитами, які заселяють як ядро, так і цитоплазму сприйнятливих клітин. У ядрах R. rickettsii ростуть у вигляді щільних грон — скупчень, які складаються з дрібних утворень, що досить важко відрізнити одне від одного. Ці рикетсії є нерухомими аеробами, які не утворюють спор. Відносять їх до порядку Rickettsiales, родини Rickettsiaceae, роду Rickettsia. Характеризуються всіма властивостями, притаманними рикетсіям взагалі. Їх зовнішня мембрана складається в основному з ліпополісахаридів. В уражених клітинах дуже часто ці рикетсії розташовуються парами, мають дуже ніжну капсулу.

На штучних поживних середовищах не ростуть. Культивують цих рикетсій найкраще у жовткових мішечках курячих ембріонів, а також в культурі клітин й шляхом інфікування лабораторних тварин (морські свинки, кролі тощо). Швидко гинуть при нагріванні до +50°С й під дією дезінфікувальних засобів, лише декілька годин виживають при висиханні за кімнатної температури. Ці збудники є дуже патогенними для людей й собак. Серед лабораторних тварин до цієї інфекції особливо сприйнятливі мавпи, морські свинки, білі миші та пацюки. За вірулентністю R. rickettsii розділяють на 4 категорії: S, R, T, U, які різняться за своєю патогенною силою — від таких, що спричинюють лише імунні зрушення без клінічних проявів, до тих, що зумовлюють тяжке захворювання.

Епідеміологічні особливості

Джерело і резервуар інфекції Хвороба є природно-осередковою, зустрічається виключно в Америці. Основним джерелом інфекції вважають кліщів і диких тварин, між якими відбувається циркуляції збудника в природі. Головними джерелами є іксодові кліщі — Dermacentor andersoni (лісний кліщ Скелястих Гір), Dermacentor variabilis (американський собачий кліщ), Amblyomma americanum (кліщ «одинока зірка»), Amblyomma cajennense, Haemaphysalis leporispalustris (кролячий або тетерев кліщ), Rhipicephalus sanguineus (коричневий собачий кліщ), хоча ще багато видів кліщів є джерелами, хоча й менш значущими. Завдяки трансоваріальній передачі потомству й властивості роками зберігати вірус в своєму організмі кліщі є основним резервуаром цій інфекції. До 20 % кліщів у осередках є зараженими. Dermacentor andersoni, Dermacentor variabilis і Amblyomma americanum помічені в тому, що найбільше здатні нападати на людину. Проміжні форми кліщів харчуються на гризунах і дрібних хижаках, дорослі особини — на великих диких травоїдних тваринах, свійській великій рогатій худобі, собаках тощо. Саме дорослі кліщі нападають на людей, хоча у дітей знаходили й німф. Тимчасовим резервуаром хвороби також вважають дрібних ссавців, які є високосприйнятливими до R. rickettsii і мають імунітет до цих рикетсій, що вказує на перенесення інфекції в минулому. Захворілі люди є меншими за епідеміологічною значущістю джерелами інфекції.

Механізм і фактори передачі Зараження людей відбувається при нападі заражених кліщів у місцях їх середовища. Інфікування відбувається через укус (трансмісивний механізм), а також через шкіру й кон'юнктиву, які мають мікропошкодження (контактний механізм). Останнє нерідко відбувається при роздавлюванні зараженого кліща між пальцями при знятті їх руками з свійських тварин. Свіжі фекалії кліщів також є заразними, але в меншому ступені, тому що рикетсії, які виділяються з фекаліями, значно менш вірулентні, ніж ті, які знаходяться в тканинах кліща.

Сприйнятливий контингент та імунітет Сезонність захворювань серед людей відповідають періодам найбільшої активності кліщів. Так на заході США найбільше число випадків реєструється в квітні й травні — в сезон активності D. andersoni. На сході США більшість випадків припадає на літо, що відповідає сезону найбільшої активності D. variabilis. Професійний й віковий фактори також деякою мірою залежать від кліщового вектора. Так на заході США більшість захворілих є дорослими чоловіки: овчари, лісники, мисливці, рибалки, геологи тощо. У зв'язку з роботою на відкритому повітрі вони частіше піддаються укусам кліщів. Відносно малий відсоток захворювань містян. Це пояснюють пояснюється поширенням D. andersoni в місцинах, віддалених від осель, й тим, що цей кліщ не нападає на свійських тварин. На сході США більший відсоток захворювання припадає на дітей і жінок. Це пов'язане з тим, що D. variabilis паразитує на собаках, які тісно пов'язані з людиною. Є спостереження, що загалом діти легше переносять плямисту гарячку Скелястих Гір, аніж дорослі. Тяжкі форми залишають стійкий імунітет, тоді як легкі форми не захищають від можливого повторного захворювання на плямисту гарячку Скелястих Гір.

Існує певний перехресний імунітет з марсельською гарячкою і кліщовим висипним тифом Північної Азії після перенесеної інфекції — люди, що перехворіли на ці хвороби, можуть захворіти тільки на легку форму плямистої гарячки Скелястих Гір.

Патогенез