Гепатит D (рідше Гепатит-дельта від грецької букви «δ», яка є четвертою буквою грецького алфавіту, символізує те, що цей вірусний гепатит описано четвертим після гепатитів А, B і C; також гепатит В з дельта-агентом) — вірусна антропонозна хвороба з гемоконтактним, рідше вертикальним механізмом передачі, який спричиняє дефектний РНК-вірус, реплікація якого можлива лише за наявності в організмі хворого поверхневого антигену вірусу гепатиту B — HBsAg. Загалом характеризується тяжчим клінічним перебігом та наслідками, ніж гепатит В. Для перебігу гепатиту D характерне запальне ураження печінки — гепатит.
Найважливішою особливістю збудника є його облігатна залежність від наявності допоміжного вірусу, в ролі якого виступає вірус гепатиту B. Тільки при його наявності в організмі людини можлива реплікація вірусу гепатиту D, і тому цей вірус діє виключно в коінфекції з вірусом гепатиту B.
Історичні відомості У 1977 році група італійських науковців на чолі з М. Різетто у гепатоцитах хворих на гепатит В виявили невідомий антиген. Спочатку його розцінили як ще один (4-й) антиген вірусу гепатиту В серед відомих на той час антигенів, у зв'язку з чим він і отримав свою назву: дельта — 4-а буква грецького алфавіту. У подальшому експериментальне зараження шимпанзе сироватками крові, які містили цей антиген, довело, що йдеться про новий вірус. У 1986 році американські дослідники на чолі з К.-Ш. Вонг вперше описали структуру та послідовність всіх складових геному вірусу гепатиту D.
Етіологія Особливості гепатиту D пов'язані з тим, що в геномі його вірусу немає ділянок, які кодують білки вірусної оболонки, що на ранній стадії його вивчення дало привід науковцям віднести вірус гепатиту D до віроїдів. На відміну від останніх, у нього, окрім нуклеїнової кислоти, є власний антиген. Тому за сучасною класифікацією вірусів вірус гепатиту D не відноситься до жодної родини, його вважають єдиним видом роду Deltavirus.
Це найменший з усіх вірусів тварин. Його нуклеокапсид містить дельта-антиген (HDAg) та одноланцюгову РНК негативної полярності. Зовнішнєю оболонкою вірусу є HBsAg. Наявні два різновиди HDAg: з молекулярною массою 24 кДа (HDAg-S) та 27 кДа (HDAg-L) із виразними відмінностями у життєдіяльності вірусу. Вважають, що форма HDAg-S посилює реплікацію РНК вірусу гепатиту D, а форма HDAg-L бере участь у зборці вірусних часток та зменшує швидкість реплікації РНК вірусу гепатиту D. Однією із найважливіших властивостей вірусу гепатиту D є його здатність пригнічувати реплікацію вірусу гепатиту В.
Є три генотипи та кілька субтипів вірусу гепатиту D. Генотип І зустрічається загалом в Європі, Північній Америці, Південно-Тихоокеанському регіоні й на Близькому Сході. Генотип ІІ розповсюджений на о. Тайвань та Японських островах. Генотип ІІІ зустрічається зазвичай у Південній Америці та в Центральній Африці. Усі генотипи ВГD відносяться до одного серотипу.
Вірус стійкій у довкіллі, на нього не впливають кислоти та ультрафіолетове опромінення. Його можна інактивувати протеазами та лугами. Багаторазове заморожування і відтаювання не змінюють його активність.
Епідеміологічні особливості Основне джерело інфекції — хворі на хронічний гепатит В, які інфіковані вірусом гепатиту D. Механізм передачі інфекції — гемоконтактний. Основний шлях передачі — парентеральний, переважно через кров.
Вірус гепатиту D передається так само, як HBV: через шкіру або слизові оболонки при контакті з інфікованими кров'ю або продуктами крові. Ризик зараження особливо великий у постійних реципієнтів донорської крові та її препаратів (хворі на гемофілію), осіб, які часто хворіють та отримують парентеральні втручання, ін'єкційні наркомани та ін. Вертикальна передача хоча й можлива, але відбувається рідко. Перинатальний шлях нечастий, але розвиток конфекції гепатиту В та D у новонароджених можливий. Імовірна статева передача.
До ризику інфікування піддаються хворі на хронічний гепатит B. У світі біля 5 % носіїв HBsAg (18 млн людей) інфіковані вірусом гепатиту D. Особи, у яких немає імунітету до вірусу гепатиту B (як природного, отриманого після гострого гепатиту В, так і в результаті імунізації вакциною), піддаються ризику інфікування, що пов'язане одночасно й з ризиком інфікування гепатитом D. Ризик зараження особливо великий у постійних реципієнтів донорської крові та її препаратів (хворі на гемофілію), особи, які часто хворіють та отримують парентеральні втручання, ін'єкційні наркомани тощо. Розповсюдженість гепатиту D у дітей в слаборозвинутих країнах, ендемічних по цьому захворюванню за відсутності парентеральних втручань, не виключає передачу вірусу через ушкоджену шкіру. Вакцинація проти гепатиту B дозволяє запобігти коінфекції з гепатитом D, і тому розширення програм імунізації дітей проти гепатиту B призвело до зниження захворюваності гепатитом D у світі. Однак в деяких регіонах спостерігається зростання поширеності гепатиту D серед людей, які вживають ін'єкційні наркотики, або в результаті міграції з районів, ендемічних по гепатиту D.
Перенесена хвороба залишає по собі стійкий імунітет.
Патогенез Після потрапляння в організм вірус гепатиту D одразу оточує себе HBsAg, далі попадає в гепатоцити, оскільки вони мають на своїй поверхні полімеризований альбумін, який є спорідненим до HBsAg. На відміну від вірусів гепатитів В і С позапечінкову реплікацію вірусу гепатиту D не виявлено.
У патогенезі пошкодження печінки ведучу роль грає пряма цитопатична дія вірусу (вірусний цитоліз) гепатиту D на паренхіму, про що свідчить значне переважання некротичних змін над запальними. Але у деяких пацієнтів із значними порушеннями імунітету за відсутності цитопатичної дії також є ураження гепатоцитів, що не виключає роль імунного пошкодження (імунний цитоліз) печінки.
Ймовірні два варіанта зараження: коінфекція — у разі одномоментного потрапляненя вірусів гепатиту В та D в організм людини, а також суперінфекція — в разі потрапляння вірусу гепатиту D до людей, які були раніше інфіковані вірусом гепатиту В як от за наявності хронічного гепатиту В чи носійства HBsAg.
Коінфекцією в такій ситуації називають гострий гепатит поєднаної етіології гепатит В+D, або гепатит В з дельта-агентом. У цьому випадку активна реплікація вірусу гепатиту D здійснюється лише після напрацювання структурних елементів вірусу гепатиту В, насамперед, HBsAg, без чого вірус D не може реплікуватися. Тривалість реплікації вірусу гепатиту D обмежується тривалістю HBs-антигенемії та закінчується після щезнення HBsAg. Зрештою така конфекція має самолімітуючий характер та, зазвичай, клінічний перебіг хвороби практично не відрізняється від моноінфекції вірусом гепатиту В.
Суперінфекція йде з розвитком гострого гепатиту D. При цьому участь вірусу гепатиту В у патогенезі хвороби мінімальна, а всі патологічні зрушення в печінці обумовлені саме вірусом гепатиту D. Суперінфекція перебігає тяжко аж до розвитку фульмінантної форми з гепатонекрозом або швидко прогресуючого цирозу печінки. Це пов'язано з цим, що у хворих на хронічний гепатит В або носіїв HBsAg постійно відбувається відновлення цього антигену, тому вірус гепатиту D має цілком сприятливі умови для своєї швидкої реплікації. Механізм того, чого вірус гепатиту D спричинює більш тяжкий гепатит і прискорений розвиток фіброзу печінки й, відповідно цирозу, в порівнянні з дією одного лише вірусу гепатиту B залишається невиясненим.
Клінічні прояви Згідно з МКХ 10 у розділі I «Деякі інфекційні та паразитарні хвороби», у блоці «Вірусний гепатит» виділяють: Гострий гепатит В з дельта-агентом (коінфекція) та печінковою комою (В16.0); Гострий гепатит В з дельта-агентом (коінфекція) без печінкової коми (В16.1);. Гостра дельта суперінфекція вірусоносія гепатиту В (В17.0); Хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом (В18.0); При коінфекції одночасне інфікування вірусами гепатитів B і D може призводити до гострого гепатиту у середньотяжкій або тяжкій формі, яка може навіть дійти до фульмінантного перебігу, але зазвичай настає повне одужання і хронічний гепатит D розвивається рідко (менш ніж в 5 % випадків гострого гепатиту).
При гострому гепатиті В з дельта-агентом без печінкової коми переджовтяничний період починається з астеноневротичних та диспепсичних проявів: слабкість, підвищена втомлюваність, зниження апетиту аж до анорексії. Частіше, ніж при гострому гепатиті В, розвиваються артралгії, особливо у великих суглобах, а також дискомфорт у правому підребер'ї. Друга характерна відміна від гострого гепатиту В — підйом температури тіла до 38°С та вище у переджовтяничному періоді, а також його незначна тривалість — до 5-ти днів. Жовтяничний період характеризується зростанням клінічних проявів: збереженням артралгій, можливий субфебрилітет, уртикарний висип на шкірі. Останні 2 симптоми прогностично несприятливі, вказують на подальший тяжкий перебіг гепатиту. Збільшується печінка та селезінка, підвищення в крові активності амінотрансфераз зазвичай вище, ніж при моноінфекції гепатиту В, також значно підвищуються показники тимолової проби, що не є характерним для гострого гепатиту В. Гіпербілірубінемія триває до 1,5 місяців, гіперферментемія — до 2-3 місяців. Хвороба частіше має хвилеподібний перебіг з періодами клінічного або клініко-лабораторного загострення.
При гострому гепатиті В з дельта-агентом з печінковою комою розвиваються клінічні прояви, притаманні фульмінатному перебігу вірусного гепатиту, проявляється гострою печінковою недостатністю, печінковою енцефалопатією.
Вірус гепатиту D може інфікувати людину, що вже має вірусоносійство або ж хронічний гепатит B. Гостра дельта-суперінфекція у такому випадку може перебігати як в маніфестній, так і в стертій формі, але більш ніж у половині випадків все ж таки реєструється епізод жовтяниці. При хронічному вірусному гепатиті В з дельта-агентом одужання наступає дуже рідко, наслідки майже завжди несприятливі: летальні випадки (при фульмінантному перебігу), хронічний гепатит формується майже у 80% хворих з високою активність та швидким формуванням цирозу. Суперінфекція HDV прискорює розвиток цирозу — він розвивається майже на 10 років раніше в порівнянні з пацієнтами з моноінфекцією хронічного гепатиту В, незважаючи на те, що вірус гепатиту D пригнічує реплікацію вірусу гепатиту B.
Ускладнення При фульмінатному клінічному перебігу розвивається гостра печінкова енцефалопатія. При цирозі печінки можуть бути кровотечі. Може сформуватися гепатоцелюлярна карцинома, маніфестувати автоімунні прояви. Летальність висока.
Діагностика За неускладненого клінічного перебігу у клінічному аналізі крові виявляється лейкопенія з лімфомоноцитозом, при виникненні гострої печінкової енцефалопатії ймовірний помірний лейкоцитоз з нейтрофільозом. У біохімічному аналізі крові Відзначається відповідне ступеню тяжкості зростання рівня загального білірубіну, його фракцій, активності АлАТ та АсАТ.
Специфічна діагностика заснована на виявленні маркерів активної реплікації вірусів у полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР): РНК вірусу гепатиту D та ДНК вірусу гепатиту В. З перших днів жовтяниці у сироватці крові виявляються HBsAg, антиHBсIgM, HBeAg, HDVAg та анти-дельта IgM (основний маркер). Приблизно у 20 % пацієнтів не вдається виявити анти-дельтаIgM, а IgG можуть з'являтися лише на 30-60-у добу захворювання. Тому без повторного визначення анти-дельтаIgG хворобу можна не діагностувати.
Лікування Спеціального лікування вірусного гепатиту D немає. Проводиться як при гепатиті В. Всі хворі на гострий гепатит D мають бути госпіталізовані. Для гострого гепатиту В немає ефективного специфічного лікування. Тому ведучою є патогенетична терапія, спрямована на підтримку порушеної функції печінки.