Ви́разка Буру́лі (, також іноді описують як виразка Бернсдейла, виразка Сьорла, виразка Дейнтрі, виразка Моссмана, виразка Кумусі, мексиканська виразка) — інфекційне захворювання, збудником якого є Mycobacterium ulcerans. Хворобу відносять до так званих «забутих тропічних хвороб».
Історичні відомості Можливо, що відомий шотландський дослідник екваторіальної Східної Африки Джеймс Огастас Грант під час своїх подорожей у 1860-ті роки захворів на виразку Бурулі та описав її перебіг у себеA walk across Africa; or, Domestic scenes from my Nile journal by Grant, James Augustus. Publisher Edinburgh, London, W. Blackwood and sons. Year 1864. Pages 481. У 1897 році сер , британський лікар та місіонер, який працював у лікарні Менго в Кампалі, Уганда, описав шкірні виразки у людей з графства Бурулі, клінічно схожі з сучасним описом хвороби — виразки БуруліCook A. Mengo Hospital Notes, 1897, Makerere Medical School Library, cited in leading articles. Br Med Jt 1970; 2:378-9., але перший докладний опис хвороби, яку спричинює Mycobacterium ulcerans, приписують П. МакКаллуму з співавторами в Австралії в 1948 році, які виділили збудника, дали йому сучасну назвуMaccallum P, Tolhurst JC, Buckle G, Sissons HA. A new mycobacterial infection in MA. J Path Bact. 1948;60:93-122. У 1950 році, у Бельгійському Конго (нині Демократична Республіка Конго) зареєстрували перший африканський випадок, і в цьому ж році, Ф. Феннер остаточно ідентифікував збудника хвороби, ввів до медичного вжитку оригінальний метод культивування його в організмі мишейFenner F. The significance of the incubation period in infectious diseases. Med J Aust. 1950;2:813-8.. Цей мікобактеріоз отримав кілька назв залежно від місця, де його виявляли. Зокрема, він має назву виразка Бернсдейла в Австралії (відповідний район штату Вікторія), виразка Бурулі в Уганді, виразка Кумусі в Папуа Новій Гвінеї, мексиканська виразка відповідно в МексиціColoma JN, Navarrete-Franco G, Iribe P, López-Cepeda LD. Ulcerative cutaneous mycobacteriosis. Int J Leprosy. 2005;73:5-12..
Актуальність
За кількістю захворілих на виразку Бурулі це третя в світі людська мікобактеріальна інфекція після туберкульозу та прокази. З часу виділення збудника виявили багато пацієнтів з цим захворюванням в тропічних і субтропічних регіонах Центральній і Західній Африці, зокрема у таких країнах як Уганда, Бенін, Камерун, Кот-д'Івуар, Демократична Республіка Конго, Гана. У Північній і Південній Америці це досить рідкісне захворювання, і дуже небагато випадків виявили до цього часу. Відносно часто хворобу реєструють в Австралії. У 1998 році, після міжнародної конференції, організованої ВООЗ, з питань контролю і дослідження виразки Бурулі, що відбулась в Ямусукро (Кот-д'Івуар), була запропонована «Глобальна ініціатива по виразці Бурулі» (). Ініціатива залишається активною досі, в тому числі у кількох науково-дослідних проектах в різних африканських країнах, де виразка Бурулі є ендемічним захворюванням. На сьогодні у 33 країнах тропічної та субтропічної Африки, Південної Америки та Східного Тихоокеанського регіону хвороба є ендемічною. У 2014 році в цих регіонах зареєстрували загалом 2200 хворих на виразку Бурулі, переважно це були діти до 15 років. Виразка Бурулі створює відчутний економічний тягар населенню Африки. Зокрема у Гані тривалість лікування хворого сягає 90—120 днів, коштує в перерахунку 780 доларів США, при середній заробітній платі жителя країни у 2 долари США на день.
Етіологія
Mycobacterium ulcerans відносять до роду Mycobacterium, родини Mycobacteriaceae. Це аеробні нерухомі бактерії, кислотостійкі, вони не утворюють спори та капсули. Хоча вони і не забарвлюються за Грамом, але їх класифікують як кислотостійкі грам-позитивні бактерії через відсутність у них зовнішньої мембрани. Для розвитку їм потрібна температура у діапазоні 29—33 °C, через що вони розмножують в шкірі кінцівок, де на поверхні саме є така температура. Розвиток Mycobacterium ulcerans іде при низький концентрації кисню у 2,5 %. Їм властива унікальна структура клітинної стінки, яка є товстішою за більшість бактерій, гідрофобною, воскоподібною, багатою на міколову кислоту та її солі. Головними шарами клітинної стінки є шари гідрофобних міколатів та шар пептидоглікану, зв'язаний з молекулами полісахариду-арабіногалактану. Клітинна стінка у великій мірі впливає на стійкість представників цього роду, в результаті її компоненти є звичайними мішенями для медичних препаратів проти виразки Бурулі.
M. ulcerans вивільнює токсин, відомий як некротизуючий імуносупресивний цитотоксин — міколактон, який зменшує імунну відповідь та призводить до загибелі тканини. Відомі 5 варіантів міколактону: A/B (M. ulcerans, які поширені у Африці, Малайзії, Японії); C (M. ulcerans, які поширені в Австралії); D (M. ulcerans, які поширені в Китаї); E (M. liflandiiЦя бактерія спричинює виразкові ураження в жаб'ячих., які поширені у СубСахарській Африці); F (M. pseudoshottsiiЦя бактерія спричинює мікобактеріоз у смугастого окуня (Morone saxatilis). and M. marinumЦя бактерія здатна спричинити опортуністичні ураження у людей з імунодефіцитом, а також так звану акваріумну гранульому., які зустрічаються повсюдно в світі). На сьогодні механізм дії міолактону до кінця ще не прояснений.
Бактерії родини Mycobacteriaceae спричинюють також туберкульоз і проказу (M. tuberculosis та M. leprae, відповідно).
Епідеміологічні особливості
Джерело і резервуар інфекції Джерела інфекції на сьогодні до кінця не прояснені. Від людини до людини хвороба, навіть при тісному контакті, передається вкрай рідкоJacobsen KH, Padgett JJ. Risk factors for Mycobacterium ulcerans infection. Int J Infect Dis. 2010 Aug. 14(8): e677-81.. Зараженими у водоймах з переважно стоячою водою є малі водні тварини. У Австралії резервуарами можуть слугувати природно заражені коали та опосуми.
Механізм і фактори передачі Механізм передачі цієї хвороби достеменно невідомий. Ймовірно хвороба передається контактним механізмом передачі. Не виключають того, що поширення відбувається через водні джерела, тому що велика кількість випадків відбувається біля води. Але проведені дослідження не підтвердили зв'язок хвороби з діями, які торкаються чи стосуються води. Тобто не виявлено кореляції з вибиранням води з водойм, рибальством, купанням, пранням тощо. Є припущення, що хворобу можуть переносити певні комахи (зокрема, великі водні жуки родини Belostomatidae; клопи Hemiptera; Odonata, Coleoptera) і передавати людині через укуси. При цьому було показано, що дрібна річкова риба містить у собі Mycobacterium ulceransPortaels, F.; Elsen, P.; Guimaraes-Peres, A.; Fonteyne, P.A.; Meyers, W.M. (1999). «Insects in the transmission of Mycobacterium ulcerans infection». Lancet 353 (9157): 986. doi:10.1016/S0140-6736(98)05177-0. PMID 10459918. При проведенні біологічних експериментів було показано, що M. ulcerans може виживати і розмножуватися в слинних залозах водних жуків Naucoris cimicoides, і ці комахи змогли передати М. ulcerans мишамMarsollier, L., T. Severin, J. Aubry, R. W. Merritt, J.-P. Saint-Andre, P. Legras, A.-L. Manceau, A. Chauty, B. Carbonnelle, & S. T. Cole. 2004a. Aquatic snails, passive hosts of Mycobacterium ulcerans. Applied and Environmental Microbiology 70:In Press.. Також існує думка, про можливість передавання Mycobacterium ulcerans з акантоамебами — представниками роду Acanthamoeba з царства AmoebozoaWilson MD, Boakye DA, Mosi L, Asiedu K. In the case of transmission of mycobacterium ulcerans in buruli ulcer disease acanthamoeba species stand accused. Ghana Med J. 2011 Mar. 45(1):31-4.. Є певні спостереження. які свідчать, що кількість захворілих на виразку Бурулі збільшується у посушливі сезони або після повеней, що теоретично пов'язують із збільшенням і покращенням умов мешкання у тих регіонах, які відвідують люди, для певних переносників, які ще до сьогодні достеменно не визначеніDarie, H., T. Le Guyadec, and J. E. Touze (1993). «Aspects épidémiologiques et cliniques de l'ulcère de Buruli en Côte-d'Ivoire». Bull Soc Pathol Exot Filiales 86: 272-6.. Є підтверджені результати визначення Mycobacterium ulcerans у великих концентраціях у прибережних та болотяних рослинах Echinocloa pyramidalis. Припускають, що зараження можливе в результаті поранення кінцівок цими рослинами, під час чого відбувається своєрідне впорскування Mycobacterium ulcerans в раниBarker, D. J. P. 1972. The distribution of Buruli disease in Uganda. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 66:867-874.. також було підтверджено. що носіння довгих штанів є захисним засобом попередження виникнення виразки Бурулі на нижніх кінцівкахMarston, B.J., M.O. Diallo, C.R. Horsburgh Jr., I. Diomande, M. Z. Saki, J. Kanga, G. Patrice, H.B. Lipman, S.M. Ostroff & R.C. Good. 1995. Emergence of Buruli ulcer disease in the Daloa region of Cote D'ivoire. Am. J. Trop. Med. Hyg. 52: 219—224..
Сприйнятливий контингент та імунітет
Найчастіше у ендемічних зонах хворіють діти 5—15 років, окрім Австралії, де частіше хворіють особи, старші від 50 років. Хвороба є проблемою для мандрівників у ендемічні країни, особливо при тривалій подорожі. Є спостереження, що можлива генетична сприйнятливість до виразки Бурулі, адже часто хворобу спостерігають у декількох поколіннях сімей, зокрема в АфриціMuelder, K. and A. Nourou (1990). «Buruli ulcer in Benin.». Lancet 336 (8723): 1109—1111. doi:10.1016/0140-6736(90)92581-2. Таку спадковість пов'язують з наявністю певного поліморфізму у гені SCLC11A1 (NRAMP1) D543Stienstra Y, van der Werf TS, Oosterom E, et al. Susceptibility to Buruli ulcer is associated with the SLC11A1 (NRAMP1) D543N polymorphism. Genes Immun. 2006 Apr. 7(3):185-9. Травми шкіри від малих до серйозних є фактором, що сприяють розвитку виразки БуруліStienstra, Y.; van der Graaf, T.A.; te Meerman, G.J.; The, T.H.; de Leij, L.F.; van der Werf, T.S. (2001). «Susceptibility to development of Mycobacterium ulcerans disease: review of possible risk factors». Trop Med Int Health 6 (7): 554—562. doi:10.1046/j.1365-3156.2001.00746.x.
Патогенез Багато ланок патогенезу виразки Бурулі на сьогодні не вивчено. Головним чинником хвороби вважають міолактон, який виділяє Mycobacterium ulcerans. Ця речовина спричинює місцевий некроз шкіри у місці вкорінення збудника. Це відбувається внаслідок неконтрольованої збірки актину в цитоплазмі, порушення організації кератинів, що призводить до подальшого потоншення верхнього шару епідермісу. Є припущення, що міолактон своєю ціллю має так званий гематопротеїн , синдром екземи-тромбоцитопенії-імунодефіциту та невральний протеїн при цьому синдромі.Guenin-Macé L, Veyron-Churlet R, Thoulouze MI, Romet-Lemonne G, Hong H, Leadlay PF, et al. Mycolactone activation of Wiskott-Aldrich syndrome proteins underpins Buruli ulcer formation. J Clin Invest. 2013 Apr 1. 123(4):1501-12. Культуральні особливості Mycobacterium ulcerans диктують необхідність зберігати на шкірі низьку температуру <33 °C, тому особливістю хвороби є переважна відсутність значного запалення та системних проявів: гарячки, нездужання, ліфмаденопатії. Сам міолактон спричинює ще й значну імунодепресію. Тому при певних фонових хворобах, які перебігають з імунодефіцитом, зокрема при ВІЛ-інфекції, виразка Бурулі є вкрай злоякісною, з ураженням великих поверхонь шкіри. Імунодепресія є фактором частого залучення в некротичний процес периферичних нервів, скелетних м'язів тощо. Найбільш тяжко виразка Бурулі перебігає в Африці через те, що саме тут поширені ті штами Mycobacterium ulcerans, які продукують найагресивніші варіанти міолактону — А та В.
Клінічні прояви
Інкубаційний період становить від 1-го до 9 місяців, в середньому, близько 4,5. Згідно МКХ-10 виразку Бурулі класифікують до A31.1 «Шкірні мікобактеріальні інфекції».
Довиразкова стадія