Антиаритмічні препарати — це група лікарських засобів, які застосовуються для лікування та запобігання порушень ритму серця.
Історія виникнення
Фактично історія відкриття та застосування антиаритмічних препаратів розпочинається у 1749 році, коли встановлено, що ефективним при «постійному серцебитті» є алкалоїд хінного дерева хінін, який на той час уже застосовувався для лікування малярії. 1912 року до відомого німецького кардіолога Карла Фрідріха Венкенбаха звернувся купець, який повідомив йому, що самостійно вилікував напад миготливої аритмії, прийнявши 1 грам хініну. Після кількарічних досліджень Венкенбах встановив, що ефективнішу протиаритмічну дію має правообертаючий ізомер хініну хінідин, який було впроваджено у клінічну практику за його рекомендацією у 1918 році. Ще у 1931 році індійським ученим Салімуззаманом Сіддікі уперше виділений із кореня раувольфії зміїної аймалінSiddiqui, S.; Siddiqui, R. H. (1931). J. Indian Chem. Soc. 8: 667–80. , та названий ним на честь його вчителя, відомого спеціаліста з традиційної індійської медицини Хакім Аймал Хана.Ahmed Nasim Sandilvi (2003), Salimuzzaman Siddiqui: pioneer of scientific research in Pakistan Проте до початку Другої світової війни хінідин та його метаболічні попередники залишались основними протиаритмічними засобами. Із початком війни основне джерело постачання сировини хінного дерева — Індонезія — було окуповане Японією, що прискорило дослідження по розробці нових антиаритмічних препаратів. У результаті цих досліджень встановлено, що подібний ефект до хінідину дає місцевий анестетик прокаїн.MJA Walker: Antiarrhythmic drug research. Br J Pharmacol 2006;147;S222-S231. doi: 10.1038/sj.bjp.0706500 Ще у 1936 році було встановлено, що при застосуванні прокаїну підвищується поріг збудливості міокардуHollman A (February 1992). «Procaine and procainamide». Br Heart J 67 (2): 143. doi:10.1136/hrt.67.2.143. , що можна було розцінити як основу антиаритмічної дії препарату. У подальших дослідженнях, щоправда, встановлено, що прокаїн має невелику тривалість дії у зв'язку із швидким гідролізом у тканинахMoe GK, Abildskov 1A. Antiarrhythmic drugs. In: Goodlan LS, Gilman A (eds). Goodman and GIlman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 3rd edition. New York: Macmillan; 1965. Pp699-715. , і при його застосуванні спостерігається значна кількість побічних ефектів, у тому числі виражений тремор і зупинка дихання.Historical development of antiarrhythmic drug therapy. In: Lüderitz B (Ed) History of disorders of cardiac rhythm, 3rd edition. New York; Wiley-Blackwell; 2002, pp 87-114 Усі ці фактори призвели до подальшого пошуку заміни прокаїну як антиаритмічного засобу. Подальші дослідження показали, що метаболіт прокаїну — прокаїнамід — має антиаритмічну дію, та позбавлений вказаних вище негативних властивостей. Прокаїнамід був уперше зареєстрований у США у 1950 році під торговельною маркою «Пронестил».Drugs@FDA З 1951 року маркетинг препарату проводить компанія «Bristol-Myers Squibb». У подальших дослідженнях прокаїнаміду було доведено ефективність препарату при шлуночкових аритміях, проте спостерігалась також значна кількість побічних ефектів препарату, включно з вовчакоподібним синдромом. Ці негативні ефекти прискорили подальші наукові дослідження по розробці менш токсичних і ефективніших антиаритмічних препаратів. 1959 року Фердинандом Денжелом був синтезований перший препарат із групи блокаторів кальцієвих каналів — верапаміл У 1962 році було встановлено, що верапаміл має не тільки вазоділятуючу дію, а й негативний інотропний та хромотропний ефект. Спочатку вважалось, що верапаміл належить до групи бета-блокаторів, але у 1964 році німецький вчений Альбрехт Флекенштайн в експерименті встановив, що дія верапамілу на кардіоміоцити є аналогічною до усунення дії іонів кальцію на клітини серцевого м'язу тварин, та запропонував для верапамілу та інших подібних препаратів термін блокатори кальцієвих каналів.Антагонисты кальция — эффективность и безопасность применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями У 1960 році уперше синтезований у лабораторії бельгійської компанії «Labaz» аміодаронhttp://www.lvrach.ru/2006/03/4533545 , який залишається одним із найрозповсюдженіших антиаритмічних препаратів.
Класифікація
В основі класифікації антиаритмічних препаратів покладено їх вплив на електрофізіологічні властивості міокарду, в тому числі на швидкість його поляризації та деполяризації, впливу на потенціал дії, взаємодії з іонними каналами (калієвими, натрієвими, кальцієвими). На практиці будь-яка класифікація антиаритмічних препаратів на сучасному етапі розвитку науки є неповною, оскільки натепер встановлено лише, як діють деякі антиаритмічні препарати на ізольованій клітині міокарду, але точно не відомо, як вони діють при реальних порушеннях ритму в живому організмі. Окрім цього, антиаритмічні препарати часто діють на різні види іонних каналів, що не завжди дає можливість однозначно включити їх до одного з класів групи антиаритмічних препаратів. Механізм формування деяких видів порушень ритму натепер точно не відомий, тому не завжди вірним буде включення антиаритмічних препаратів, які усувають дане порушення ритму, до однієї із визначених класів групи антиаритмічних препаратів. У науковій літературі найчастіше застосовується класифікація Вогена-Вільямса, уперше опублікована у 1969 році, у модифікації Гаррісона 1979 року. 1990 року групою європейських експертів, які зібрались на Сицилії, розробили нову класифікацію антиаритмічних препаратів під оригінальною назвою «Сицилійський гамбіт», проте, хоча вона й враховує більшість сучасних даних про механізм дії антиаритмічних препаратів, вона є досить громізкою, і в практичній діяльності майже не застосовується.
Згідно класифікації по Вогену-Вільямсу, антиаритмічні препарати поділяються на 4 класи (перший клас поділяється на 3 підкласи, виділяють також некласифіковані препарати І класу), а також кілька некласифікованих антиаритмічних препаратів.
До класу І антиаритмічних препаратів належать блокатори швидких натрієвих каналів.
До підкласу Іа належать препарати, які блокують відкриті натрієві канали; подовжують потенціал дії, швидкість і тривалість деполяризації та тривалість рефрактерного періоду, одночасно сповільнюючи провідність та знижуючи автоматизм. До цього підкласу належать дизопірамід, хінідин та прокаїнамід.Антиаритмические средства — класс Iа , та за більшістю класифікацій також аймалін.http://www.vidal.ru/drugs/molecule/24
До підкласу Ib належать препарати, які блокують інактивовані (закриті) натрієві канали; скорочують потенціал дії, швидкість деполяризації та тривалість рефрактерного періоду; проте мало впливають на тривалість деполяризації; а також знижують автоматизм міокарду та незначно впливають на його провідність. До цього підкласу належать лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, дифенін.Антиаритмические средства — класс Ib
До підкласу Іс належать препарати, які блокують як відкриті, так і інактивовані натрієві канали; значно знижують швидкість деполяризації; та мало впливають на тривалість потенціалу дії та реполяризацію. До цього підкласу належать пропафенон, флекаїнід, етацизинАнтиаритмические средства — класс Ic та аллапінін.http://www.vidal.ru/drugs/allapinin__8870
До підкласу препаратів класу І зі змішаними властивостями за частиною класифікацій належить морацизин.Антиаритмические средства — класс I (смешанный)
До класу ІІ антиаритмічних препаратів належать бета-блокатори. Серед найрозповсюдженіших препаратів цього класу є пропранолол, метопролол, атенолол, бісопролол, бетаксолол, надолол, піндолол, есмолол та ацебутолол.Бета-адреноблокаторы
До класу ІІІ належать препарати, які блокують калієві канали, подовжують реполяризацію, подовжують тривалість потенціалу дії та рефрактерний період, уповільнюють провідність та знижуюють автоматизм. До цього підкласу належать аміодарон, дронедарон, ібутилід, соталол, дофетилід, бретилію тозилатАнтиаритмические средства — класс III та вернакалант.Новые антиаритмические препараты III класса в лечении фибрилляции предсердий
До класу IV антиаритмічних препаратів належать блокатори кальцієвих каналів, проте лише з груп похідних фенілалкіламіну (верапаміл) та бензотіазепіну (дилтіазем).Антиаритмические средства — класс IV Зрідка до антиаритмічних препаратів відносять також похідне диариламінопропіламіну (бепридилБепридил Препараты класса IV (бепридил) ).
До некласифікованих антиаритмічних препаратів згідно із сучасними класифікаціями відносять аденозин, серцеві глікозиди (натепер у лікуванні аритмій згідно стандартів лікування застосовується суто дигоксин) та препарати калію та магнію (хлорид калію, аспаркам або панангін, ритмокор).Антиаритмические средства — другие
Застосування
Антиаритмічні препарати Іа підкласу застосовуються як при передсердних, так і при шлуночкових аритміях. Показанням до застосування антиаритмічних препаратів Іа класу є миготлива аритмія та фібриляція передсердь, пароксизмальні тахікардії, суправентрикулярна тахікардія, передсердна або шлуночкова екстрасистолія.
Антиаритмічні препарати Ib підкласу застосовуються практично лише для лікування шлуночкових аритмій. Лідокаїн та мексилетин застосовуються у хворих інфарктом міокарду з метою запобігання фібриляції шлуночків та раптовій серцевій смерті, а фенітоїн застосовується для лікування шлуночкових аритмій, які є наслідком інтоксикації серцевими глікозидами.
Антиаритмічні препарати підкласу Іс застосовуються як для лікування передсердних, так і шлуночкових порушень ритму (пароксизмальна шлуночкова тахікардія, суправентрикулярна тахікардія, пароксизми миготливої аритмії та тріпотіння передсердь, суправентрикулярна екстрасистолія), у тому числі аритмій на фоні синдрому WPW, оскільки препарати цього підкласу подовжують рефрактерний період додаткових шляхів проведення серцевого імпульсу. Препарат змішаного першого підкласу антиаритмічних препаратів морацизин найближчий по показам до застосування до препаратів підкласу Іс, може також застосовуватися при інтоксикаціяїх серцевими глікозидами (подібно до препаратів підкласу Ib).Морацизин
Антиаритмічні препарати класу ІІ (або бета-блокатори) застосовуються частіше при катехоламінзалежних аритміях (спричинених підвищеним викидом катехоламінів, переважно адреналіну та норадреналіну), та аритміями, спровокованими фізичними навантаженнями; а також при тахіаритмічній формі миготливої аритмії, тріпотінні передсердь, суправентрикулярній тахікардії, шлуночкових аритміях (шлуночкових тахікардіях, шлуночкових екстрасистоліях), суправентрикулярній екстрасистолії та синусовій тахікардії.
Антиаритмічні препарати класу ІІІ застосовуються переважно лише при загрозливих для життя шлуночкових аритміях та шлуночкових аритміях, рефрактерних до інших антиаритмічних препаратів.
Антиаритмічні препарати класу IV, або недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, застосовуються переважно при надшлуночкових порушеннях серцевого ритму, у тому числі для купування та профілактики пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій, та у випадках атріовентрикулярної реципроктної тахікардії; застосовуються також для уповільнення частоти серцевих скорочень при миготливій аритмії та для лікування хворих із надшлуночковою екстрасистолією.
Некласифіковані антиаритмічні препарати застосовуються натепер за обмеженим числом показань. Зокрема, аденозин застосовується для купування приступів надшлуночкових аритмій; препарати калію і магнію застосовуються при аритміях, спричинених гіпокаліємією; а дигоксин застосовується у випадку миготіння передсердь, пароксизмальної надшлуночкової тахікардії, переведення тріпотіння передсердь у миготіння або в синусовий ритм, та при серцевій недостатності.
Побічна дія