Подагра

Пода́гра (, , походить від  — «стопа» і  — «віроломство», «зрада»; також ) — хвороба, яка частіше за все характеризується постійними нападами гострого артриту з появою почервоніння, болю, набряку суглоба. Класичним проявом вважається ураження великого пальця ноги, плюсневі міжфалангові суглоби в основі великого пальця — найбільш поширене місце ураження (приблизно 50 % випадків). Проте подагра може перебігати у вигляді тофусів, каменів у нирках або уратної нефропатії. Подагра виникає внаслідок підвищеного рівня сечової кислоти в крові. Сечова кислота кристалізується, а кристали накопичуються у суглобах, сухожиллях та навколишніх тканинах.

Лікування здійснюється за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), стероїдів або колхіцину покращує стан хворого. Коли гострий напад згасає, рівень сечової кислоти знижують за допомогою зміни стилю повсякденного життя, а у людей з частими нападами використуваються аллопурінол або пробенецид, що забезпечує довготривалу профілактичну дію.

З початком XXI століття кількість випадків подагри збільшилась, охопивши близько 1–2 % населення Заходу у певний момент життя. Вважається, що таке підвищення пов'язане зі збільшенням факторів ризику серед населення, наприклад, метаболічного синдрому, більшої середньої тривалості життя та зміни харчування. Історично подагра була відома як «хвороба королів» або «багатіїв».

Історичні факти

Приблизно у 1200 році н. е. Рендольф із графства Бокінг був першим, хто почав використовувати слово («подагра»). У англійській мові воно походить від , яке означає «крапля» (рідини). Згідно з Оксфордським словником цей термін походить з доктрини про основні соки людського тіла та означає поняття «крапання» патологічних речовин із крові на суглоби та навколо них".

Про існування подагри було відомо ще з давніх часів. Історично склалося, що це захворювання вважали «королем хвороб та хворобою королів».Kubitz possibly has gout. або «хворобою багатіїв». Першим документальним підтвердженням хвороби є опис артриту великого пальця ноги, знайдений у 2600 році до н. е. в Єгипті. Приблизно у 400 році до н. е. грецький лікар Гіппократ прокоментував подагру у своїх «Афоризмах», відзначивши її відсутність у євнухів і жінок у пременопаузі. Авл Корнелій Цельс (30 рік н. е.) описав зв'язок хвороби з алкоголем, її пізній початок у жінок та пов'язані проблеми з нирками: Знову-таки, густа сеча, осад з якої є білим, вказує на те, що біль і хвороби можуть стосуватися суглобів і внутрішніх органів… Проблеми із суглобами рук і ніг є дуже частими й стійкими, такими, які бувають у випадках подагри і чеірагри. Вони рідко трапляються в євнухів і хлопчиків, які не мали статевих зв'язків з жінками, або у жінок, за винятком тих, у кого місячні припинились… деякі з них убезпечили себе від захворювання довіку, утримуючись від вина, медовухи і статевих зв'язків.

1683 року англійський лікар Томас Сіденгам описав появу хвороби рано вранці та причини частого ураження чоловіків старшого віку: Хворі на подагру є, частіше за все, людьми похилого віку або тими, які настільки занедбали себе у молодому віці, що призвели себе до передчасної старості — серед таких згубних звичок ніщо не зустрічаються частіше, ніж передчасне і надмірне потурання хіті й подібним виснажливим пристрастям. Жертва хвороби йде в ліжко і засинає у доброму стані. Близько двох годин ночі вона прокидається від сильного болю у великому пальці ноги, рідше в області п'яти, щиколотки або підйому. Біль подібний до болі від зміщення суглоба, але при цьому людина відчуває, ніби уражені частини обливали холодною водою. Слідом йде озноб і тремтіння, й невелика гарячка… Ніч минає в тортурах, безсонні, повертанні уражених частин, а також безперервних змінах положення тіла; метання тіла безперервні, як і біль від ураженого суглоба, і стан погіршується, коли починається напад.

У 1679 році голландський науковець Антоні ван Левенгук був першим, хто описав характеристики кристалів сечової кислоти за допомогою оптичного мікроскопа. У 1848 році англійський лікар Альфред Берінг Гаррод (Garrod) довів, що надлишок сечової кислоти в крові є причиною подагри.

Причини Гіперурикемія — головна причина подагри. Вона може формуватися через різні причини, зокрема режим харчування, генетичну схильність або недостатнє виведення уратів (солей сечової кислоти). Недостатнє виведення сечової кислоти нирками — головна причина гіперурикемії приблизно у 90 % випадків, тоді як надмірне вироблення є причиною лише у 10 % випадків. Приблизно у 10 % людей з гіперурикемією виникає подагра у певний момент життя. Проте ризик залежить від ступеня гіперурикемії. Якщо рівень становить від 415 до 530 кмоль/л (7 та 8,9 мг/дл), ризик становить 0,5 % на рік; якщо рівень більше 535 кмоль/л (9 мг/дл), ризик становить 4,5 % на рік.

Стиль життя Причини, пов'язані з харчуванням, становлять приблизно 12 % випадків подагри, вони дуже тісно пов'язані з вживанням алкоголю, солодких напоїв на основі фруктози, м'яса та морських продуктів.

Дослідження, в якому пацієнтам давали 1 г фруктози на кг маси тіла, виявило, що рівень сечової кислоти в сироватці крові підвищився на 1-2 мг/дл через дві години . Цей ефект може бути пов'язаний зі збільшенням виробництва сечової кислоти та зниженням ниркової екскреції уратів . Фруктоза підвищує рівень сечової кислоти в крові шляхом збільшення синтезу пуринів та зменшення ниркової екскреції сечової кислоти . При метаболізмі фруктози в печінці утворюється сечова кислота як кінцевий продукт . Швидке засвоєння фруктози, особливо з напоїв, призводить до більш різкого підвищення рівня сечової кислоти порівняно з іншими видами цукру .

До інших чинників належать фізичні травми та хірургічне втручання. Нещодавні дослідження довели, що дієтичні фактори, які раніше вважали пов'язаними із захворюванням, насправді не мають стосунку до неї, наприклад, вживання овочів, багатих на пурин (таких як боби, горох, сочевиця та шпинат), та чистих протеїнів. Як виявилося, вживання вітаміну C та молочних продуктів (молоко, сир, яйця), а також гарна фізична форма допомагають зменшити ризик. Вважається, що це частково пов'язане зі зменшенням при цьому інсулінорезистентості.

Генетичні фактори Подагра частково зумовлена генетично, що становить приблизно 60 % мінливості рівня сечової кислоти. Три гени під назвою «SLC2A9», «SLC22A12» та «ABCG2» пов'язані з подагрою, а їхні зміни можуть збільшити ризик приблизно вдвічі. Втрата через мутацію функцій у «SLC2A9» та «SLC22A12» спричинює спадкову гіперурикемію, зменшуючи поглинання та вільне виділення уратів. Деякі рідкісні генетичні порушення, включаючи спадкову сечокислу нефропатію підлітків, медулярну кістозну нефропатію, надактивність фосфорібозілпірофосфату сінтетази та дефіцит гіпоксантінгуанін-фосфорібозілтрансферази, які спостерігаються у випадках синдрому Леша—Ніхана, ускладнюються захворюванням на подагру.

Генетичний варіант ниркового транспортера урату/глюкози/фруктози (SLC2A9) сприяє гіперурикемічній реакції на споживання сахарози у осіб з подагрою .

Патологічні стани Подагра дуже часто розвивається разом з іншими патологічними станами та хворобами. Метаболічний синдром, поєднання абдомінального ожиріння, артеріальної гіпертензії, інсулінорезистентності та надмірного вмісту ліпідів є приблизно у 75 % випадків. Серед інших станів і хвороб, які зазвичай ускладнюються подагрою, є: поліцитемія, отруєння свинцем, ниркова недостатність, гемолітична анемія, псоріаз і трансплантація органів. Індекс маси тіла, який перевищує або дорівнює 35, збільшує ризик виникнення подагри у чоловіків утричі. Серед факторів ризику подагри є хронічний вплив свинцю або алкогольних напоїв, забруднених свинцем, через шкідливий вплив свинцю на роботу нирок. Синдром Леша—Ніхана дуже часто пов'язаний з подагричним артритом.

Медикаменти, яку можуть провокувати напади подагри Діуретики пов'язані з нападами подагри. Проте незначні дози гідрохлоротіазиду не збільшують ризик. Серед інших ліків, приймання яких пов'язують із подагрою, є ніацин та ацетилсаліцилова кислота. Імунодепресанти циклоспорин і такролімус також здатні спричинити подагру, останній зокрема у поєднанні з гідрохлоротіазидом.

Вік і стать Подагра трапляється частіше у чоловіків, насамперед тому, що жінки мають нижчий рівень сечової кислоти. Після настання менопаузи рівні сечової кислоти у жінок наближаються до рівнів чоловіків, у яких подагра частіше розвивається у віці від 30 до 50 років.

Патогенез

Подагра — це порушення метаболізму пуринів, яке відбувається тоді, коли її кінцевий метаболіт, сечова кислота, кристалізується у вигляді мононатрія урата, який відкладається у суглобах, на зв'язках та в навколишніх тканинах. Такі кристали розпочинають локальну імуно-обумовлену запальну реакцію, в якій одним з головних цитокінів запального каскаду є інтерлейкін 1B. Втрата урікази, яка руйнує сечову кислоту, в процесі розвитку людей та вищих приматів робить цей стан типовим.

Причини відкладення сечової кислоти незрозумілі до кінця. Вона може кристалізуватися при нормальному рівні, проте ймовірність кристалізації збільшується з підвищенням рівня. До інших факторів, які можуть спричиняти як прояв гострий артрит, належать низькі температури, різкі зміни рівню сечової кислоти, ацидоз, гідратація суглобів та протеїни позаклітинної матриці, як-от протеоглікани, колагени та хондроїтинсульфат. Підвищене відкладення при низьких температурах частково пояснює, чому суглоби ніг є більш ураженими. Різкі зміни у сечовій кислоті можуть розвинутися через декілька факторів, зокрема травми, хірургічні втручання, хіміотерапію, вживання діуретиків, припинення або початок вживання аллопурінолу. Антагоністи кальцію та лозартан допомагають зменшити ризик подагри порівняно з іншими препаратами від артеріальної гіпертензії.

Клінічні прояви

Подагра може проявлятися по-різному, проте найбільш поширеним є повторні напади гострого артриту (почервоніння, біль, набряк суглоба). Частіше за все ураження поширюється на плюсневий міжфаланговий суглоб в основі великого пальця ноги, що становить половину випадків. Інші суглоби, наприклад, п'ятки, коліна, зап'ястя та пальці рук також можуть бути уражені. Біль у суглобах зазвичай починається вночі. Причина початку болю вночі пов'язана зі зниженням температури тіла. Серед інших проявів, які рідко супроводжують біль у суглобах, — втома і гарячка.

Довготривале підвищення рівня сечової кислоти (гіперурикемія) може призвести до інших проявів, зокрема до твердих болісних відкладень кристалів сечової кислоти, відомих як тофуси. Надмірні тофуси можуть призвести до хронічного артриту через ерозію кісток. Підвищені рівні сечової кислоти можуть призвести до відкладення кристалів у нирках, що зумовлює утворення каменів та подальшої уратної нефропатії з розвитком хронічної ниркової недостатності.

Діагностика

Подагру можна діагностувати та лікувати без подальшого проведення аналізів у деяких людей з гіперурікемією при класичному клінічному перебігу. Слід провести аналіз синовіальної рідини, якщо є сумніви щодо діагнозу. Незважаючи на те, що рентгенографія може допомогти ідентифікувати хронічну подагру, вона майже не допомагає у діагностиці гострих нападів.

Синовіальна рідина Остаточний діагноз подагри засновано на виявленні кристалів мононатрія урати у синовіальній рідині або тофусі. Всі зразки синовіальної рідини, отримані з уражених суглобів, слід проаналізувати на предмет таких кристалів. Під час вивчення під оптичним мікроскопом у поляризованому світлі вони мають голкоподібну форму та негативне подвійне заломлення. Цей тест дуже важкий, дуже часто для цього потрібен кваліфікований лаборант. Рідину слід аналізувати досить швидко після аспірації, оскільки температура та pH впливають на її розчинність.

Аналізи крові