Контрольована гіперстимуляція яєчників - це метод допоміжної репродукції, що передбачає використання препаратів для фертильності з метою індукції овуляції численними фолікулами яєчників.TheFreeDictionary --> controlled ovarian hyperstimulation Retrieved on October 3, 2009 Ці фолікули можуть отримувати за допомогою трансвагінального вилучення ооцитів для використання в екстракорпоральному заплідненні (ЕКЗ) або їм надається час для овуляції, в результаті чого відбувається суперовуляція (овуляція із більшою кількістю яйцеклітин на виході).Webster's New World College Dictionary » superovulation Retrieved on October 3, 2009 Коли овульовані фолікули запліднені in vivo (природним чи штучним шляхом), існує високий ризик багатоплідної вагітності.
У даній статті, якщо не зазначено іншого, техніка гіперстимуляції буде означати частину ЕКЗ.
Методика проведення
Прогнозування реакцій Прогнозування реакцій визначає протокол пригнічення овуляції та дозування медикаментів, які використовуються для гіперстимуляції. Цей прогноз, заснований на резерві яєчників, забезпечує значно вищий рівень народжуваності, загальні нижчі витрати та більшу безпеку.
Зазвичай домовлено не виключати нікого з першої спроби ЕКЗ лише на підставі передбачених слабких реакцій, оскільки точність цих тестів може бути низькою для прогнозування вагітності.
Підрахунок антральних фолікулів Реакція на гонадотропіни може бути приблизно спрогнозована за допомогою підрахунку антральних фолікулів (ПАФ). Це відбувається за допомогою вагінальної ультрасонографії, яка відображає кількість примордіальних фолікулів в резерві яєчнику.Antral Follicle Counts, Resting Follicles, Ovarian Volume and Ovarian Reserve. Testing of egg supply and predicting response to ovarian stimulation drugs Advanced Fertility Center of Chicago. Retrieved on October 2, 2009
Визначення “слабка реакція яєчників” - це отримання менше 4 ооцитів за стандартним протоколом гіперстимуляції. Тоді як визначення “гіперреакція” означатиме отримання 15 або 20 ооцитів. Порогові показники, котрі використовуються для прогнозування слабких реакцій в порівнянні з нормальним та гіперреакціями при застосуванні вагінальної ультрасонографії в літературі різняться. Наприклад, для можливих слабких реакцій значення при ПАФ коливаються від 3 до 12, в основному через різні класифікації визначення розміру для антральних фолікулів.
Для даних в таблиці діаметр антральних фолікулів становить 2-8 мм: +Підрахунок антральних фолікулівКласифікаціяПриблизна очікувана реакціяРизикиЙмовірність вагітностіРекомендаціїМенше ніж 4Надзвичайно низькоДуже слабка або зовсім відсутняОчікується скасування циклу0–7% з 1 ооцитомНе проводити ЕКЗ4-7НизькоЙмовірно слабка реакціяВищий за середній показник скасування циклу ЕКЗ15%Ймовірно, високі дози гонадотропінів8-10ЗменшеноНижча середньогоВищий за середній показник скасування циклу ЕКЗДещо знижена11-14Нормально (але середній результат)Іноді низька, але зазвичай достатняНезначний підвищений ризик скасування циклу ЕКЗДещо знижена порівняно з "найкращою" групою15-30Нормально (добре)ЧудоваДуже низький ризик скасування циклу ЕКЗ. Певний ризик гіперстимуляції яєчниківНайкраща в цілому в групі, 35%Низькі дози гонадотропінівБільше 30ВисокоЙмовірно високаНадмірна стимуляція та синдром гіперстимуляції яєчниківЗагалом дуже добре як група, але є потенційні проблеми з якістю яйцеклітинНизькі дози гонадотропінів Частота слабкої реакції яєчників при ЕКЗ коливається від 10 до 20%. Старші особи зі слабкою реакцією на лікування мають нижчу ймовірність вагітності порівняно з молодшими (1,5–12,7 на противагу 13,0–35% відповідно). Також, навпаки, серед молодих жінок спостерігається менша поширеність слабких реакцій, порівняно з жінками старшого віку (50% випадків у жінок віком 43-44 роки).
Інші прогнозування реакцій
Циркулюючий анти-Мюллерів гормон (АМГ) може передбачити надмірну та погану реакцію на стимуляцію яєчників. Згідно з рекомендаціями Національного інституту здоров'я і досконалості допомоги щодо ЕКЗ: якщо рівень АМГ менше або дорівнює значенням 5.4 пмоль/л (0.9 нг/мл) передбачається знижена реакція на гіперстимуляцію яєчників, проте якщо його рівень є вищим або рівним 25 пмоль/л (3.6 нг/мл) передбачається гіперреакція.Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems . NICE clinical guideline CG156 - Issued: February 2013 Для прогнозування надмірної реакції АМГ має чутливість та специфічність 82% та 76% відповідно. Загалом він може бути кращим за ПАФ та базальний ФСГ. Продемонстровано, що адаптація доз гонадотропіну до рівня АМГ зменшує частоту надмірних реакцій та скасованих циклів. Підвищений рівень базального фолікулостимулювального гормону (ФСГ) вказує на потребу у більшій кількості гонадотропіну для стимуляції та має вищий рівень скасування циклу через слабку реакцію. Однак за результатами одного з досліджень виявилось, що цей метод сам по собі гірший, ніж тільки АМГ, сам по собі, при цьому рівень народжуваності при використанні АМГ становить 24%, порівняно з 18% для ФСГ. Старший вік матері призводить до зниження рівня успішності гіперстимуляції яєчників. При гіперстимуляції яєчників у поєднанні з штучним осіменінням, жінки у віці 38–39 років мають прийнятний успіх протягом перших двох циклів із загальним рівнем народжуваності 6,1% за цикл. Однак для жінок віком ≥40 років загальний коефіцієнт народжуваності становить 2,0% за цикл, і, здається, відсутня перевага після одного циклу при поєднанні даних методів. Тому рекомендується розглянути метод ЕКЗ після одного невдалого циклу для цієї вікової групи. Індекс маси тіла Попередній досвід гіперстимуляції Тривалість менструального циклу (коротша тривалість - гірша реакція) Попередня операція на яєчниках
Медикаменти для гіперстимуляції
Препарати ФСГ
Для більшості пацієнтів при застосуванні ін'єкційних гонадотропінових препаратів використовують фолікулостимулювальний гормон (ФСГ). Клінічний вибір гонадотропіну повинен залежати від доступності, зручності та фінансових можливостей. Оптимальна доза - це зазвичай компроміс між ймовірністю завагітніти та ризиком виникнення синдрому гіперстимуляції яєчників. Проведений мета-аналіз показав, що оптимальна доза на добу рекомбінантного ФСГ становить 150 МО/доба при спрогнозованих нормальних реакціях для пацієнток молодше 39 років для ЕКЗ. Порівняно з вищими дозами, ця асоціюється з дещо меншим виходом ооцитів, але подібними показниками ймовірності завагітніти та рівнем кріоконсервації ембріонів. Для жінок з прогнозованою слабкою реакцією можливо не буде ніякої переваги починати з вищої дози ФСГ, ніж 150 МО на день.
Застосування середніх доз препарату ФСГ тривалої дії має аналогічний результат для рівня народжуваності та ризику набуття синдрому гіперстимуляції яєчників, як і при щоденниму введенні ФСГ. Однак препарат ФСГ тривалої дії може презвести до зниження рівня народжуваності при використанні низьких доз (60-120 мкг альфа корифолітропіну).
Рекомбінантний ФСГ виявляється однаково ефективним з точки зору рівня народжуваності в порівнянні з будь-яким іншим видами препаратів гонадотропіну, незалежно від протоколу, що використовується для пригнічення овуляції.
Зазвичай потрібно приблизно 8–12 днів введення ін’єкцій. Page last updated March 14, 2012
Альтернативи та доповнення до ФСГ Введення рекомбінантного хоріального гонадотропіну людини (ХГЛ) разом із препаратом ФСГ не має значного переважаючого ефекту.
Кломіфен на додаток до гонадотропінів може незначною мірою мати вплив або зовсім не впливати на рівень народжуваності, але може знизити ймовірність синдрому гіперстимуляції яєчників. Систематичний огляд показав, що використання цитрату кломіфену разом із низькими дозами гонадотропіну (у протоколі антагоніста ГнРГ, як описано в наступному розділі) призвело до покращення тенденції ймовірності завагітніти та отримання більшої кількості ооцитів в порівнянні з використанням стандартних високих доз ФСГ. Такий протокол допомагає використовувати менші дозування ФСГ препаратів, забезпечуючи нижчі витрати на цикл, особливо в тих випадках, де вартість процедур є головним лімітуючим фактором.
Рекомбінантний лютеїнізуючий гормон (ЛГ) у використанні разом із ФСГ можливо збільшує ймовірність завагітніти, проте невідомо чи рівень народжуваності також зростає. Застосунок низьких доз ХГЛ для заміни ФСГ під час пізньої фолікулярної фази у жінок, які проходять гіперстимуляцію в рамках ЕКЗ, може мати незначну різницю або її відсутність на ймовірність завагітніти, і можливо призведе до отримання еквівалентної кількості ооцитів, але з меншими витратами ФСГ.
Хоч результати є суперечливими, але лікування метформіном як доповненням до циклів ЕКЗ може зменшити ризик синдрому гіперстимуляції яєчників та збільшити рівень народжуваності.
Пригнічення спонтанної овуляції При застосуванні разом із ЕКЗ контрольована гіперстимуляція яєчників створює необхідність запобігання спонтанної овуляції, оскільки трансвагінальне вилучення ооцитів зрілої яйцеклітини з фаллопієвої труби або матки набагато складніше, ніж з фолікула яєчника. Основними способами пригнічення овуляції є:
Введення агоністів ГнРГ проводиться постійно перед початком режиму гонадотропінової гіперстимуляції. Фізіологічно агоністи ГнРГ зазвичай виділяються циклічно в організмі для збільшення нормального вивільнення гонадотропінів, включаючи лютеїнізуючий гормон, який запускає процес овуляції. Проте безперервне введення екзогенних агоністів ГнРГ має протилежний ефект, зупиняючи вироблення фізіологічного гонадотропіну в організмі. Антагоністи ГнРГ зазвичай застосовують в середині фолікулярної фази в циклах стимуляції після введення гонадотропінів і до початку запуску остаточного дозрівання ооцитів. На даний момент ліцензованими та дозволеними до використання антагоністами ГнРГ є препарати цетрорелікс та ганірелікс. У циклах антагоністів ГнРГ препарати для гіперстимуляції зазвичай починають використовувати на другий або третій день (попередньої природної менструації).
Агоністи та антагоністи Щодо ймовірності завагітніти вибір протоколу агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ) для циклу є приблизно таким же ефективним, як вибір протоколу антагоністів. Тим не менш, ці два протоколи різняться за низкою аспектів:
Терміни гіперстимуляції та день вилучення ооцитів у протоколі антагоніста ГнРГ повинні бути встановлені за часом після спонтанного початку попереднього менструального циклу. Початок введення агоністів ГнРГ може варіювати від тривалого протоколу з 14 до 18 днів до застосування гонадотропіну, до короткого протоколу, коли його використовують також до моменту введення гонадотропіну. Ця тривалість застосування може становити від 3 днів до індукції остаточного дозрівання. Тривалий протокол агоністів ГнРГ асоціюється з вищою ймовірністю завагітніти, проте поки не вистачає доказів стосовно вищого рівня народжуваності в порівнянні з коротким протоколом агоністів ГнРГ. Для ГнРГ-антагоністів введення з наступного дня після початку менструації пов’язують з більшою кількістю зрілих ооцитів порівняно з початком досягнення фолікулу 12 мм в діаметрі. Тривалість циклу з використанням протоколу антагоністів ГнРГ, як правило, значно коротша, ніж при застосуванні стандартного довготривалого протоколу агоністів ГнРГ. Це потенційно може призвести до більшої кількості циклів у будь-який період, що є визначальним для жінок з більш обмеженим часом для можливості завагітніти. Для підрахунку антральних фолікулів (ПАФ) за протоколом антагоніста ГнРГ первинний відбір та селекція фолікулів здійснюється ендогенними ендокринними факторами до початку екзогенної гіперстимуляції, що призводить до меншої кількості зростаючих фолікулів у порівнянні зі стандартним довготривалим протоколом агоністів ГнРГ. Це зменшує ризик появи синдрому гіперстимуляції яєчників для жінок з очікувано сильнішими реакціями.