Поліцитемія — це лабораторний феномен, який полягає у підвищенні гематокриту (об'ємного відсотку еритроцитів у крові) та/або концентрації гемоглобіну. Поліцитемію іноді називають еритроцитозом, і ці два явища перетинаються, але терміни не є тотожними: поліцитемія описує будь-яке підвищення гематокриту та/або гемоглобіну, тоді як еритроцитоз описує збільшення саме кількості еритроцитів у крові.

Поліцитемія може описувати збільшення кількості еритроцитів («абсолютна поліцитемія») або зменшення об'єму плазми («відносна поліцитемія»). Абсолютна поліцитемія може бути зумовлена генетичними мутаціями в кістковому мозку («первинна поліцитемія»), фізіологічною адаптацією до навколишнього середовища, ліків та/або інших станів здоров'я. Для уточнення причини поліцитемії використовують лабораторні дослідження, такі як рівень еритропоетину в сироватці крові та генетичне тестування.

Легка поліцитемія зазвичай протікає безсимптомно. Лікування цьогу стану варіюється і включає лікування її основної причини. Лікування первинної поліцитемії може включати флеботомію, антитромбоцитарну терапію для зменшення ризику утворення тромбів та додаткову циторедуктивну терапію для зменшення кількості еритроцитів, що виробляються в кістковому мозку.

Визначення Поліцитемія визначається як перевищення рівня гематокриту (Hct) або гемоглобіну (Hb) у сироватці крові нормальних значень, очікуваних для віку та статі, зазвичай Hct >49% у здорових дорослих чоловіків та >48% у жінок, або Hb >16,5. г/дл у чоловіків або >16,0 г/дл у жінок. Визначення відрізняється для новонароджених та залежить від віку дітей.

Диференціальний діагноз

Поліцитемія у дорослих Різні захворювання або стани можуть спричиняти поліцитемію у дорослих. Ці процеси детальніше обговорюються у відповідних розділах нижче.

Відносна поліцитемія, також відома як псевдополіцитемія не є справжнім збільшенням кількості еритроцитів або гемоглобіну в крові, а радше підвищеним лабораторним показником, спричиненим зниженням рівня плазми крові (гіповолемія, дегідратація). Відносна поліцитемія часто спричинена втратою рідини організму, наприклад, через опіки, зневоднення та стрес. Специфічним типом відносної поліцитемії є синдром Гайсбека. При цьому синдромі, який переважно виникає у чоловіків з ожирінням, гіпертензія викликає зменшення об'єму плазми, що призводить (серед інших змін) до відносного збільшення кількості еритроцитів. Якщо відносна поліцитемія вважається малоймовірною, оскільки у пацієнта немає інших ознак гемоконцентрації та стійка поліцитемія без явної втрати рідини в організмі, у пацієнта, ймовірно, абсолютна або справжня поліцитемія.

Абсолютну або справжню поліцитемію (також еритроцитоз ) можна розділити на дві категорії:

Первинна поліцитемія, тобто надмірне вироблення еритроцитів внаслідок первинного процесу в кістковому мозку (так зване мієлопроліферативне захворювання; наприклад, справжня поліцитемія). Вони можуть бути сімейними, вродженими або набутими пізніше в житті. Вторинна поліцитемія, що виникає, коли додаткові еритроцити могли бути отримані внаслідок іншого процесу, наприклад, внаслідок надмірного переливання (випадково або навмисно, як "кров'яний допінг").

Поліцитемія у новонароджених Поліцитемія у новонароджених визначається як гематокрит > 65%. Значна поліцитемія може бути пов'язана з гіперв'язкістю крові або згущенням крові. Причини неонатальної поліцитемії включають:

Гіпоксія: Погане постачання кисню (гіпоксія) внутрішньоутробно, що призводить до компенсаторного збільшення вироблення еритроцитів (еритропоезу). Гіпоксія може бути як гострою, так і хронічною. Гостра гіпоксія може виникнути в результаті перинатальних ускладнень. Хронічна гіпоксія плода пов'язана з такими факторами ризику для матері, як гіпертонія, діабет і куріння. Видалення пуповини: затримка перетискання та видалення пуповини може призвести до потрапляння залишкової крові з пуповини/плаценти в кровообіг плода, що може збільшити об'єм крові. У дитини-близнюка, яка переносить синдром переливання крові між близнюками, може бути поліцитемія.

Патофізіологія Патофізіологія поліцитемії варіюється залежно від її причини. Виробництво еритроцитів (або еритропоез) в організмі регулюється еритропоетином, білком, що виробляється нирками у відповідь на погане постачання кисню. В результаті виробляється більше еритропоетину, щоб стимулювати вироблення еритроцитів і збільшити здатність переносити кисень. Це призводить до вторинної поліцитемії, яка може бути відповідною реакцією на гіпоксичні стани, такі як хронічне куріння, обструктивне апное сну та високогір'я. Крім того, певні генетичні захворювання можуть погіршити точне визначення організмом рівня кисню в сироватці крові, що призводить до надмірного вироблення еритропоетину навіть без гіпоксії або порушення доставки кисню до тканин. З іншого боку, деякі види раку, зокрема нирково-клітинна карцинома, та ліки, такі як тестостерон, можуть спричиняти неадекватне вироблення еритропоетину, незважаючи на адекватне постачання кисню.

Первинна поліцитемія, з іншого боку, спричинена генетичними мутаціями або дефектами клітин-попередників еритроцитів у кістковому мозку, що призводить до надмірного росту та гіперпроліферації еритроцитів незалежно від рівня еритропоетину.

Підвищений гематокрит та маса еритроцитів при поліцитемії збільшують в'язкість крові, що призводить до порушення кровотоку та сприяє підвищеному ризику згортання крові (тромбозу).

Діагностика

Анамнез та фізикальне обстеження Першим кроком для оцінки поліцитемії у будь-якої людини є проведення детального анамнезу та фізикального обстеження. Пацієнтів слід розпитати про історію куріння, проживання на високогір'ї, вживання ліків, особисту історію кровотеч та згортання крові, симптоми апное сну (хропіння, епізоди зупинки дихання) та будь-який сімейний анамнез гематологічних захворювань або поліцитемії. Ретельне кардіопульмональне обстеження, включаючи аускультацію серця та легень, може допомогти оцінити наявність серцевого шунтування або хронічного захворювання легень. Обстеження черевної порожнини може виявити спленомегалію, яка може спостерігатися при справжній поліцитемії. Обстеження пальців на еритромелалгію, деформацію у вигляді барабанних палочок або ціаноз може допомогти оцінити наявність хронічної гіпоксії.

Лабораторна оцінка Поліцитемію часто вперше виявляють на основі загального аналізу крові (ЗАК). ЗАК часто повторюють для оцінки наявності стійкої поліцитемії. Якщо етіологія поліцитемії неясна з анамнезу або фізикальних даних, додаткове лабораторне обстеження може включати:

Мазок крові для оцінки морфології клітин Тести для виявлення дефіциту заліза Тестування мутацій JAK2 Рівень еритропоетину (ЕРО) у сироватці крові Насичення киснем (зазвичай за допомогою пульсоксиметрії або аналізу газів крові) або тести на дисоціацію кисню

Додаткове обстеження

Дослідження сну при підозрі на апное сну Абдомінальна візуалізація, така як ультразвукове дослідження Генетичне тестування на рецептор еритропоетину або тест фон Гіппеля-Ліндау (VHL) за наявності високої підозри на сімейний еритроцитоз Секвенування гемоглобіну (глобін-ген) або високоефективна рідинна хроматографія для оцінки високоафінних варіантів гемоглобіну У певних випадках може розглядатися біопсія кісткового мозку

Типи поліцитемії

Первинна поліцитемія Первинні поліцитемії – це мієлопроліферативні захворювання, що вражають попередники еритроцитів у кістковому мозку. Справжня поліцитемія (також відома як справжня поліцитемія червоної крові) виникає, коли внаслідок аномалії кісткового мозку виробляється надлишок еритроцитів. Часто також виробляється надлишок лейкоцитів і тромбоцитів. Ознакою справжньої поліцитемії є підвищений гематокрит з гематокритом > 55% спостерігається у 83% випадків. Соматична (неспадкова) мутація (V617F) у гені JAK2, яка також присутня при інших мієлопроліферативних захворюваннях, виявляється у 95% випадків. Симптоми включають головний біль та запаморочення, а ознаки при фізикальному огляді включають аномально збільшену селезінку та/або печінку . Дослідження показують, що середній артеріальний тиск (САТ) підвищується лише тоді, коли рівень гематокриту на 20% перевищує початковий. Коли рівень гематокриту нижчий за цей відсоток, САТ знижується у відповідь, що може бути частково пов'язано зі збільшенням в'язкості та зменшенням ширини плазмового шару.Salazar Vázquez, B. Y., Cabrales, P., Tsai, A. G., Johnson, P. C., & Intaglietta, M. (2008). Lowering of blood pressure by increasing hematocrit with non nitric oxide scavenging red blood cells. American journal of respiratory cell and molecular biology, 38(2), 135–142. https://doi.org/10.1165/rcmb.2007-0081OC Крім того, уражені особи можуть мати інші супутні захворювання, окрім високого кров'яного тиску, включаючи утворення тромбів. Трансформація в гострий лейкоз трапляється рідко. Флеботомія є основою лікування.

Первинна сімейна поліцитемія, також відома як первинна сімейна та вроджена поліцитемія (ПСВП), існує як доброякісний спадковий стан, на відміну від мієлопроліферативних змін, пов'язаних з набутою ПСП. У багатьох сім'ях ПСВП зумовлена аутосомно-домінантною мутацією в гені рецептора еритропоетину EPOR. ПСВП може спричинити збільшення кисневої здатності крові до 50%; лижник Ееро Мянтіранта мав ПСВП, що, як припускають, дало йому перевагу у змаганнях на витривалість.

Вторинна поліцитемія Вторинна поліцитемія спричинена природним або штучним збільшенням вироблення еритропоетину, отже, підвищеним виробленням еритроцитів.

Вторинна поліцитемія, при якій вироблення еритропоетину відповідно збільшується, називається фізіологічною поліцитемією. До станів, які можуть призвести до фізіологічної поліцитемії, належать:

Висота – поліцитемія може бути нормальною адаптацією до життя на великих висотах (див. гірська хвороба ). Багато спортсменів тренуються на великій висоті, щоб скористатися цим ефектом, який можна вважати легальною формою кров’яного допінгу, хоча ефективність цієї стратегії неясна. Гіпоксія, пов'язана з іншим захворюванням – наприклад, при ціанотичній хворобі серця, коли рівень кисню в крові значно знижується; при гіпоксичних захворюваннях легень, таких як ХОЗЛ ; при хронічному обструктивному апное сну ; стани, що зменшують кровотік до нирок, наприклад, стеноз ниркової артерії. Хронічне отруєння чадним газом (яке може бути присутнім у завзятих курців) та рідко метгемоглобінемія також можуть погіршити доставку кисню. Генетичні причини – включають більшу спорідненість гемоглобіну з киснем, ніж у нормального дорослого гемоглобіну, що призводить до порушення вивільнення кисню гемоглобіном, що зменшує доставку кисню до тканин.

До станів, при яких вторинна поліцитемія не спричинена фізіологічною адаптацією та виникає незалежно від потреб організму, належать:

Новоутворення – нирково-клітинна карцинома, пухлини печінки, хвороба фон Гіппеля-Ліндау та ендокринні порушення, включаючи феохромоцитому та аденому надниркових залоз із синдромом Кушинга . Вживання анаболічних стероїдів – люди з високим рівнем тестостерону, включаючи спортсменів, які зловживають стероїдами, людей, які проходять замісну терапію тестостероном через гіпогонадизм або трансгендерних людей, які приймають замісну гормональну терапію. Допінг – спортсмени, які приймають препарати, що стимулюють вироблення еритропоетину, або отримують переливання крові для збільшення маси еритроцитів. Еритроцитоз після трансплантації – поліцитемія виявляється приблизно у 10–15% пацієнтів через 24 місяці після трансплантації нирки, що може бути пов’язано з підвищеним ризиком тромбозу (згортання крові).

Замісна терапія тестостероном (ЗТТ) та вторинна поліцитемія