Stłuszczenie trzustki – stan patologiczny polegający na nadmiernym gromadzeniu lipidów w miąższu trzustki, określany również jako stłuszczeniowa choroba trzustki lub pancreatic steatosis (). Jest uznawany za postać tkanki tłuszczowej ektopowej, silnie związaną z otyłością, zespołem metabolicznym oraz niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD).
W przypadku, gdy odkładaniu tłuszczu w trzustce nie towarzyszy istotne spożycie alkoholu ani inne znane przyczyny wtórne (np. wrodzone zespoły metaboliczne, przewlekłe zapalenie trzustki, mukowiscydoza), stosuje się określenie niealkoholowa choroba stłuszczeniowa trzustki (non-alcoholic fatty pancreas disease, NAFPD). Proponuje się traktowanie NAFPD jako potencjalnego składnika zespołu metabolicznego, analogicznie do NAFLD.
Charakterystyka W obrazie histopatologicznym stłuszczenie trzustki definiuje się jako zwiększoną zawartość tłuszczu w gruczole, przy czym tłuszcz może odkładać się: śródmiąższowo, w postaci kropli tłuszczowych między zrazikami i pęcherzykami wydzielniczymi (fatty infiltration), zastępczo, w miejsce zanikającego miąższu (fatty replacement), rozlegle, z przeważającym utkaniem tłuszczowym i wtórnym powiększeniem narządu (lipomatoza trzustki, lipomatous pseudohypertrophy).
Badania obrazowe z użyciem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego sugerują, że fizjologiczna frakcja tłuszczowa trzustki jest niewielka, natomiast u osób ze stłuszczeniem może przekraczać 10–15% objętości narządu. Stłuszczenie trzustki może współistnieć ze stłuszczeniem wątroby, mięśni szkieletowych i trzewną otyłością, odzwierciedlając uogólnioną dystrybucję tłuszczu ektopowego.
Historia Zjawisko zwiększonej zawartości tłuszczu w trzustce było opisywane w badaniach sekcyjnych już w pierwszej połowie XX wieku, a termin fatty infiltration of the pancreas pojawił się w literaturze patologicznej w latach 30. XX wieku. Przez wiele lat stłuszczenie trzustki traktowano jako przypadkowe znalezisko sekcyjne, występujące w przebiegu różnych schorzeń ogólnoustrojowych (m.in. otyłości, hemochromatozy, niektórych infekcji wirusowych).
Rozwój nieinwazyjnych technik obrazowych (USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) spowodował wzrost liczby rozpoznań stłuszczenia trzustki in vivo i zainteresowanie jego potencjalnym znaczeniem klinicznym.
Terminologia W piśmiennictwie stosuje się szereg określeń opisujących nadmiar tłuszczu w trzustce, m.in. fatty pancreas, pancreatic steatosis, lipomatosis of the pancreas oraz increased pancreatic fat (IPF – increased pancreatic fat). Terminy te bywają używane zamiennie, choć nie zawsze odnoszą się do identycznych kryteriów histologicznych lub obrazowych.
Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa trzustki (NAFPD) jest definiowana jako otyłościowo związana akumulacja tłuszczu w trzustce przy braku istotnego spożycia alkoholu; zakres pojęcia obejmuje spektrum od prostego stłuszczenia do niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia trzustki (NASP) z włóknieniem.
Epidemiologia Szacunki częstości występowania stłuszczenia trzustki są zróżnicowane ze względu na stosowane definicje oraz metody obrazowania. W badaniach populacyjnych, wykorzystujących ultrasonografię, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, obecność nadmiernej ilości tłuszczu w trzustce stwierdzano u kilkunastu do kilkudziesięciu procent dorosłych, częściej u osób z otyłością i zespołem metabolicznym.
Metaanalizy badań obserwacyjnych sugerują, że w populacjach ogólnych stłuszczenie trzustki może dotyczyć około 10–20% badanych, natomiast w grupach wysokiego ryzyka metabolicznego odsetek ten jest znacząco wyższy. Stłuszczenie trzustki opisywano także u dzieci i młodzieży z otyłością, zwykle w skojarzeniu ze stłuszczeniem wątroby.
Patogeneza Stłuszczenie trzustki jest uznawane za przejaw zaburzonej dystrybucji tkanki tłuszczowej i ujemnego bilansu między magazynowaniem lipidów w tkance podskórnej a ich odkładaniem w narządach miąższowych (tłuszcz ektopowy). Do głównych mechanizmów patogenetycznych należą: przewlekła nadpodaż energii i otyłość trzewna, prowadzące do zwiększonego napływu wolnych kwasów tłuszczowych do trzustki, insulinooporność i hiperinsulinemia, sprzyjające gromadzeniu triglicerydów w komórkach zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczych, stres oksydacyjny, lipotoksyczność i stan zapalny, inicjujące uszkodzenie komórek pęcherzykowych oraz komórek β wysp trzustkowych, wtórny zanik miąższu i włóknienie z zastępczym rozrostem tkanki tłuszczowej.
W modelach eksperymentalnych przewlekła ekspozycja komórek β na hiperglikemię i podwyższone stężenia wolnych kwasów tłuszczowych prowadzi do akumulacji triglicerydów, upośledzenia wydzielania insuliny, apoptozy komórkowej i wtórnego „wypierania” miąższu przez tkankę tłuszczową. Koncepcja ta łączy stłuszczenie trzustki z patogenezą cukrzycy typu 2 i innymi zaburzeniami metabolicznymi.
Czynniki ryzyka Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka stłuszczenia trzustki należą: otyłość, zwłaszcza otyłość trzewna, zespół metaboliczny (insulinooporność, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze), niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD), cukrzyca typu 2 i stan przedcukrzycowy, podeszły wiek, płeć męska (w części badań), przewlekłe spożywanie alkoholu (w odniesieniu do postaci alkoholowej), niektóre choroby genetyczne i endokrynologiczne, przyjmowanie określonych leków (m.in. niektóre glikokortykosteroidy i leki przeciwwirusowe).
Obraz kliniczny i powikłania Stłuszczenie trzustki najczęściej przebiega bezobjawowo i jest rozpoznawane przypadkowo w badaniach obrazowych wykonywanych z innych wskazań. U części chorych opisywano niespecyficzne dolegliwości, takie jak dyskomfort w nadbrzuszu czy uczucie pełności po posiłkach, jednak ich związek przyczynowy ze stłuszczeniem trzustki pozostaje niepewny.
Badania obserwacyjne wskazują na związki między stłuszczeniem trzustki a: zwiększonym ryzykiem ostrego zapalenia trzustki oraz cięższym jego przebiegiem, przewlekłym zapaleniem trzustki i niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, zaburzeniami tolerancji glukozy i cukrzycą typu 2, zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym w związku z towarzyszącym zespołem metabolicznym, możliwością udziału w kancerogenezie raka trzustki.
W licznych badaniach podkreśla się, że obserwowane powiązania mają głównie charakter korelacyjny, a jednoznaczne ustalenie zależności przyczynowo-skutkowych wymaga dalszych badań prospektywnych.
Diagnostyka
Badania obrazowe Podstawową metodą rozpoznawania stłuszczenia trzustki w praktyce klinicznej jest ultrasonografia przezbrzuszna, w której stłuszczona trzustka cechuje się zwiększoną echogenicznością w porównaniu z wątrobą lub nerką. Ograniczeniem tej metody jest zmniejszona czułość u osób otyłych oraz obecność gazów w jelitach.
W tomografii komputerowej stłuszczona trzustka wykazuje obniżoną gęstość w jednostkach Hounsfielda w stosunku do śledziony, natomiast techniki rezonansu magnetycznego (m.in. obrazowanie z przesunięciem chemicznym, proton density fat fraction – PDFF) umożliwiają ilościową ocenę frakcji tłuszczowej narządu. Endosonografia (EUS) pozwala na bardziej szczegółową ocenę miąższu trzustki, jednak jest metodą inwazyjną i stosowaną głównie w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Badania laboratoryjne i histopatologiczne Nie istnieją swoiste markery laboratoryjne stłuszczenia trzustki; u części chorych opisywano obniżone aktywności enzymów trzustkowych w surowicy oraz nieprawidłowości testów czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki.
Rozpoznanie histopatologiczne opiera się na stwierdzeniu nadmiernej ilości tłuszczu w preparatach tkankowych, jednak biopsja trzustki wykonywana jest rzadko ze względu na inwazyjność i ryzyko powikłań. W badaniach obrazowych proponowano różne progi odsetka tłuszczu (np. ≥10%) jako kryterium stłuszczenia trzustki, jednak brak jest powszechnie przyjętego standardu.
Klasyfikacja Na podstawie obrazu morfologicznego wyróżnia się m.in.: stłuszczenie rozlane – równomierne rozmieszczenie tłuszczu w całym gruczole, stłuszczenie ogniskowe – ogniska tłuszczowe z zachowanymi fragmentami prawidłowego miąższu, lipomatozę trzustki – masywne zastąpienie miąższu przez tkankę tłuszczową, niealkoholową stłuszczeniową chorobę trzustki (NAFPD) – postać związana z otyłością i zespołem metabolicznym, bez istotnego spożycia alkoholu, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie trzustki (NASP) – postać z towarzyszącymi cechami zapalenia i włóknieniem.
W części opracowań proponuje się ponadto podział na postaci alkoholową i niealkoholową, a także na stłuszczenie współistniejące z innymi chorobami (np. przewlekłym zapaleniem trzustki, mukowiscydozą, wrodzonymi lipodystrofiami).
Leczenie i rokowanie Nie opracowano swoistej farmakoterapii ukierunkowanej wyłącznie na redukcję stłuszczenia trzustki. Postępowanie opiera się na modyfikacji czynników ryzyka i leczeniu chorób współistniejących, w szczególności: redukcji masy ciała poprzez zmianę stylu życia i – w wybranych przypadkach – leczenie bariatryczne, poprawie kontroli glikemii u chorych z cukrzycą lub stanem przedcukrzycowym, normalizacji profilu lipidowego, ograniczeniu spożycia alkoholu, leczeniu towarzyszącej niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby i innych składowych zespołu metabolicznego.
Badania interwencyjne wskazują, że zmniejszenie masy ciała i poprawa parametrów metabolicznych mogą wiązać się z redukcją zawartości tłuszczu w trzustce, ocenianą w rezonansie magnetycznym, oraz z korzystnymi zmianami w gospodarce węglowodanowej, jednak dane są ograniczone. Prowadzone są także badania nad wpływem niektórych leków przeciwcukrzycowych (np. agonistów receptora GLP-1) na tłuszcz ektopowy w trzustce, lecz ich rola w rutynowym leczeniu stłuszczenia trzustki nie została dotychczas ustalona.
Rokowanie chorych ze stłuszczeniem trzustki zależy w dużym stopniu od współistniejących zaburzeń metabolicznych oraz obecności powikłań, takich jak zapalenie trzustki czy nowotwór złośliwy trzustki. U części osób stłuszczenie może pozostawać stabilnym i klinicznie skąpoobjawowym stanem, natomiast u innych stanowić element złożonego fenotypu zespołu metabolicznego.
Badania nad stłuszczeniem trzustki W ostatnich latach opublikowano liczne przeglądy systematyczne i metaanalizy dotyczące epidemiologii, patofizjologii i znaczenia klinicznego stłuszczenia trzustki. Trwają prace nad: standaryzacją metod obrazowego pomiaru frakcji tłuszczowej trzustki (w tym z zastosowaniem technik PDFF w rezonansie magnetycznym), określeniem wartości progowych pozwalających na rozróżnienie stanu fizjologicznego i patologicznego, lepszym zdefiniowaniem zależności przyczynowo-skutkowych między stłuszczeniem trzustki a cukrzycą typu 2, ostrym i przewlekłym zapaleniem trzustki oraz rakiem trzustki, oceną, czy NAFPD powinna być traktowana jako odrębna jednostka chorobowa czy raczej jako manifestacja zespołu metabolicznego.
Przypisy
Bibliografia
Kategoria:Choroby metaboliczne Kategoria:Choroby trzustki