mały|Wysypka pęcherzykowa w początkowym okresie schistosomatozy, pojawiająca się na skórze w miejscu wniknięcia cerkarii Schistosomatoza, bilharcjoza (łac. schistosomatosis, bilharziosis, ang. schistosomiasis) – nazwa grupy chorób pasożytniczych wywoływanych przez rozdzielnopłciowe przywry z rodzaju Schistosoma (Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum i S. mekongi), występujące na kontynencie afrykańskim, na wschodnich wybrzeżach Ameryki Południowej, w Azji Południowo-Wschodniej i na Bliskim Wschodzie. Schistosomatoza jest obok malarii najpoważniejszym w skali światowej parazytologicznym problemem zdrowotnym. Do Polski choroba ta jest zawlekana rzadko.
Etiologia centruj|mały|Cykl życiowy przywr Schistosoma mały|Dorosłe osobniki S. mansoni; od lewej do prawej: 1. kopulujące samiec i samica 2. samica 3. samiec mały|Cerkarie S. mansoni, uwidocznione metodą immunofluorescencji pośredniej Chorobę wywołuje pięć gatunków przywr z rodzaju Schistosoma: Schistosoma mansoni Schistosoma intercalatum Schistosoma haematobium Schistosoma japonicum Schistosoma mekongi
Theodor Bilharz, niemiecki lekarz i przyrodnik, jako pierwszy opisał jedną z przywr Schistosoma haematobium odpowiedzialną za tę chorobę.
Jaja przywry są wydalane z moczem lub kałem zarażonych ludzi lub zwierząt. Dalszy ich rozwój możliwy jest w słodkiej wodzie. Z jaja uwalnia się miracidium, które pływa poszukując ślimaka swoistego dla danego gatunku. Larwy przywry czynnie zarażają ślimaki (ślimaki płucodyszne nasadooczne z rodzajów Bulinus, Blomphalaria i Oncomelania), które są następnie żywicielami dla pokolenia partenogenetycznego. W żywicielu pośrednim miracidium przekształca się w sporocystę macierzystą. Sporocysta macierzysta wędruje do wątroby i trzustki, gdzie przechodzi kolejną przemianę w sporocystę potomną i cerkarię. Cerkarie aktywnie przechodzą do wody, gdzie szukają żywiciela ostatecznego – człowieka. Przywra przenika do organizmu człowieka przez skórę, do powierzchownych naczyń krwionośnych. Przekształca się w migrujące stadium rozwojowe – schistosomulę, która dostaje się wraz z krwią do płuc, lewej części serca, dużego krwiobiegu i w końcu do wątroby. Wątroba jest miejscem osiągnięcia dojrzałości płciowej. Schistosomula żeńska łączy się z męską w parę i dalej dążą do układu żylnego pęcherza moczowego. Pasożyty rozmnażają się w świetle naczyń żylnych, a część jaj dostaje się do światła pęcherza moczowego lub jelita i z moczem lub kałem wydostaje się z organizmu człowieka.
Kontakt człowieka z wodą jest niezbędny do zarażenia się przywrami. Liczne zwierzęta, takie jak psy, koty, gryzonie, świnie, konie i kozy stanowią rezerwuar S. japonicum; rezerwuarem S. mekongi są tylko psy.
Epidemiologia mały|centruj|Obszary, na których spotyka się zachorowania na schistosomatozę Według ostrożnych szacunków na świecie na schistosomatozę choruje 230 milionów ludzi (85% zamieszkuje Afrykę) w 76 krajach; z tego 120 milionów ludzi ma objawy choroby, a u 20 milionów z nich schistosomatoza przebiega ciężko. Zachorowania stwierdza się w Afryce i Azji Zachodniej, a także w Ameryce Południowej i Środkowej. Poszczególne gatunki mają różne zasięgi występowania: Schistosoma haematobium – Afryka, Półwysep Arabski; S. mansoni – Afryka środkowa i północno-wschodnia, Madagaskar, Półwysep Arabski, zachodnie Indie, niektóre kraje Ameryki Południowej i Środkowej (Brazylia, Portoryko, Wenezuela); S. japonicum – Daleki Wschód: Chiny, Indonezja, Filipiny; S. mekongi – Półwysep Indochiński: Kambodża, Laos (dorzecze Mekongu); S. intercalatum – Afryka zachodnia (subsaharyjska).
Mimo postępu w kontroli choroby, spadku zapadalności na schistosomatozę i śmiertelności, rozszerza ona swój zasięg. Migracje uchodźców spowodowały wprowadzenie S. mansoni do Somalii i Dżibuti; zbudowanie zapory Diama na Senegalu doprowadziło do rozszerzenia terytorium występowania pasożytów na Mauretanię i Senegal; budowa Wysokiej Tamy Asuańskiej w latach 60. przyczyniła się do całkowitej eliminacji S. haematobium w delcie Nilu, ale zwiększyła liczbę zachorowań spowodowanych S. mansoni w Górnym Egipcie. W ostatnich latach budowa Zapory Trzech Przełomów na rzece Jangcy stworzyła podobne zagrożenie epidemiologiczne, jako że zapora rozdziela dwa obszary endemicznego występowania przywr. Chińskie Ministerstwo Zdrowia oceniało potencjalny efekt budowy tamy na transmisję pasożytów w tym regionie.
Patogeneza Zmiany narządowe w przebiegu schistosomatozy Obraz histopatologiczny ściany pęcherza zawierającej jaja S. haematobium otoczone tkanką zapalną i naciekiem eozynofilów. 150px Obraz histopatologiczny przypadkowo wykrytych w autopsji zmian w podśluzówce okrężnicy zawierającej zwapniałe jaja S. japonicum. 150px Zwapniałe depozyty jaj S. japonicum w przestrzeni wrotnej wątroby, przypadkowo wykryte w autopsji. 150px Jaja S. mansoni w ścianie jelita. 150px
Dorosłe osobniki Schistosoma haematobium żyją w naczyniach żylnych miednicy mniejszej, zwłaszcza pęcherza moczowego, a pozostałe gatunki w żyłach krezkowych. Dlatego patogeneza różni się w postaciach choroby wywoływanych przez S. haematobium i pozostałe gatunki. S. haematobium wywołuje zmiany krwotoczne i zapalne, a potem przerostowe i brodawczakowe ściany pęcherza moczowego i innych narządów miednicy mniejszej; pozostałe gatunki powodują zmiany krwotoczne i wrzodziejące, a następnie polipowate lub bliznowate błony śluzowej jelita cienkiego i grubego. Większość objawów klinicznych ma związek z umiejscowieniem jaj pasożytów w wątrobie, rzadko w płucach.
Objawy i przebieg mały|Wysypka grudkowa na plecach pacjenta z zapaleniem skóry spowodowanym infestacją Schistosoma japonicum Wiele infestacji przebiega bezobjawowo. Ostra schistosomatoza (gorączka Katayama) może wystąpić wiele tygodni po zarażeniu, zwłaszcza w przypadku zarażeń S. mansoni i S. japonicum. Objawia się niecharakterystycznie: gorączką, kaszlem, bólem brzucha, biegunką, hepatosplenomegalią i eozynofilią. Niekiedy występuje zajęcie ośrodkowego układu nerwowego; choroba ziarniniakowa mózgu (S. japonicum), choroba ziarniniakowa rdzenia kręgowego (powodowana jest najczęściej przez S. mansoni i S. haematobium), może doprowadzić do poprzecznego zapalenia rdzenia z porażeniem wiotkim. Przedłużająca się infekcja może wywołać reakcję ziarniniakową i włóknienie w zajętych narządach, co prowadzi do polipowatości jelit z krwistą biegunką (przede wszystkim S. mansoni), nadciśnienia wrotnego z krwawymi wymiotami i splenomegalią (S. mansoni, S. japonicum), przewlekłe zapalenia pęcherza i cewki moczowej (S. haematobium) z dyzurią i krwiomoczem (niekiedy prowadzącego do raka pęcherza moczowego), nadciśnienia płucnego (S. mansoni, S. japonicum, rzadziej S. haematobium), kłębuszkowego zapalenia nerek, zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Rzadkim powikłaniem jest przypadkowe dostanie się jaj pasożyta do przysadki mózgowej i w efekcie rozwinięcie karłowatości przysadkowej.
W Egipcie rak kolczystokomórkowy pęcherza moczowego stanowi 18–28% wszystkich nowotworów złośliwych, co daje częstość 10,8:100.000 w populacji. Schistosoma haematobium wywołuje chorobę narządów płciowych u około 1/3 zarażonych kobiet, powodując zmiany przerostowe, wrzodziejące, przetoki lub brodawki przypominające nawet kłykciny płaskie. Późnym powikłaniem może być niepłodność jajowodowa. Schistosomatoza pochwy może sprzyjać zakażeniom HIV.
U Chińczyków hospitalizowanych z powodu schistosomatozy choroba ośrodkowego układu nerwowego występowała u 4,3% z nich. Najczęstszym objawem zajęcia ośrodkowego układu nerwowego w inwazjach S. mansoni i S. haematobium jest poprzeczne zapalenie rdzenia.
Najgroźniejszy przebieg ma infestacja S. japonicum, często prowadząca do zgonu w ciągu kilku lat.
Rozpoznanie Diagnostyka choroby opiera się na badaniu moczu, kału lub zeskrobin błony śluzowej odbytnicy w kierunku obecności jaj. Są one zazwyczaj nieliczne i ich rozpoznanie polega na przeglądaniu krążków na których odfiltrowano mocz (Nucleopore®) albo w mikroskopowym badaniu grubego rozmazu kału prześwietlonego (poddanego procesowi zwiększania przejrzystości) glicerolem (metody: Kato i Miury, Kato i Katza, technika Ritchiego). Mocz do badania parazytologicznego pobiera się między 12:00 a 15:00, a ilość kału pobieranego do badania koproskopowego wynosi 2–10 mg. Niekiedy znajduje zastosowanie test wylęgania miracidium (ang. miracidium-hatching test) i metody serologiczne, dodatnie po 2–3 tygodniach od wystąpienia objawów. Badanie koproskopowe
Obraz mikroskopowy jaj Schistosoma Gatunek Wielkość Kształt, kolor Znajdywane Obraz mikroskopowy Schistosoma haematobium 143 × 60 µm (112–170 × 40–70 µm). Wydłużone, z zaokrąglonym przednim końcem i kolcem na tylnym biegunie. Żółte lub żółtobrązowe, w środku zawierają dojrzałe miracidium. Mocz 150px Schistosoma mansoni 140 × 66 µm (114–180 × 45–73 µm). Wydłużone z wydatnym kolcem blisko tylnego bieguna. Przedni biegun tępy i delikatnie zakrzywiony. Żółte lub żółtobrązowe, w środku zawierają dojrzałe miracidium. Kał, rzadko mocz 150px Schistosoma japonicum 90 × 70 µm (68–100 × 45–80 µm). Owalne; mały kolec na tylnym biegunie może być haczykowaty lub mieć kształt guzka. Żółte lub żółtobrązowe, w środku zawierają dojrzałe miracidium. Kał 150px Schistosoma mekongi 69 × 56 µm (51–73 × 39–66 µm). Okrągłe, mały kolec na tylnym biegunie może być słabo widoczny. Żółte lub żółtobrązowe, w środku zawierają dojrzałe miracidium. Kał 150px Schistosoma intercalatum 175 × 60 µm (140–240 × 50–85 µm). Wydłużone, z tępym przednim końcem i zaostrzonym tylnym, zaopatrzonym w kolec. Niekiedy wrzecionowate. Żółte lub żółtobrązowe, w środku zawierają dojrzałe miracidium. Kał 150px mały|Porównanie wielkości i morfologii jaj przywr pasożytujących u człowieka: Schistosoma japonicum, S. mansoni, S. haematobium, Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus, Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokogawai, Paragonimus westermani, Fasciola hepatica i Fasciolopsis buski
Metody serologiczne Wykrywanie przeciwciał może być przydatne w diagnostyce schistosomatozy u pacjentów którzy podróżowali wcześniej w obszary endemicznego występowania choroby, i u których nie udaje się wykazać zarażenia w klasycznym badaniu parazytologicznym moczu lub kału. Czułość i specyficzność testu różni się znacznie w zależności od rodzaju antygenu wobec którego szuka się przeciwciał i procedury badania. Możliwe do wykorzystania antygeny to: surowy i oczyszczony; dorosłego robaka, jaja albo cerkarii. W CDC stosuje się kombinacje testów wykrywających przeciwciała wobec oczyszczonych antygenów dorosłych postaci robaków. Wszystkie próbki osocza testowane są metodą FAST-ELISA wykorzystującą antygen mikrosomalny Schistosoma mansoni (ang. Schistosoma mansoni adult microsomal antigen, MAMA). Wynik dodatni (<9 U/µl osocza) wskazuje na infestację przywrą Schistosoma. Czułość testu oceniana jest na 99% w przypadku infestacji S. mansoni, 95% dla S. haematobiumi <50% dla S. japonicum. Swoistość badania wynosi 99%. Ponieważ czułość FAST-ELISA jest obniżona dla innych niż S. mansoni gatunków, test immunoblot dla gatunku odpowiedniego do obszaru geograficznego w jaki podróżował pacjent pozwala zwiększyć czułość diagnozy. Immunoblot wykrywający antygeny mikrosomalne dorosłych robaków jest gatunkowo specyficzny dla określonego gatunku przywry, dlatego wynik dodatni wskazuje na infestacje tym określonym gatunkiem pasożyta. Obecność przeciwciał we krwi wskazuje jedynie na obecność zarażenia, nie daje natomiast informacji o stanie klinicznym, ilości robaków, produkcji jaj ani rokowaniu.
Dodatkowe nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych Dodatkowe nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych sugerujące rozpoznanie schistosomatozy obejmują eozynofilię we krwi obwodowej, niedokrwistość (z niedoboru żelaza, niedokrwistość chorób przewlekłych lub makrocytarną), hipoalbuminemię, podwyższony osoczowy poziom mocznika i kreatyniny, hipergammaglobulinemię.
Profilaktyka