thumb|Rak nerki Rak nerki (łac. carcinoma renis), rak nerkowokomórkowy, RCC (od ang. renal cell carcinoma) – grupa nowotworów złośliwych wywodzących się z nabłonka kanalików nerkowych. Dawniej nazywany guzem Grawitza lub nadnerczakiem, jest najczęstszym nowotworem złośliwym nerek, stanowiąc 90% zmian złośliwych dotyczących tego narządu. Histologicznie 80% guzów to rak jasnokomórkowy.
Choroba początkowo jest bezobjawowa (rzadko występuje klasyczna triada objawów, czyli guz wyczuwalny w okolicy lędźwiowej, ból w okolicy lędźwiowej i krwiomocz). Nowotwór coraz częściej jest wykrywany przypadkowo w badaniach obrazowych wykonanych z innych powodów. Chorobie często towarzyszą zespoły paranowotworowe, które mogą być pierwszym objawem procesu rozrostowego.
W diagnostyce największe znaczenie mają badania obrazowe, szczególnie tomografia komputerowa. Badania obrazowe pozwalają postawić radiologiczne rozpoznanie choroby, ocenić wielkość guza, naciekanie okolicznych struktur, zajęcie węzłów chłonnych i stwierdzić obecność przerzutów. Umożliwia to ocenę zaawansowania choroby w klasyfikacji TNM. Podstawą ostatecznego rozpoznania jest badanie histopatologiczne próbek uzyskanych drogą biopsji lub preparatu po nefrektomii. Umożliwia ono odróżnienie postaci histologicznej i ocenę złośliwości w skali FuhrmanOd nazwiska amerykańskiej patolog Susan Adeli Fuhrman..
Zarówno typ histologiczny, złośliwość w skali Fuhrman, jak i zaawansowanie choroby w klasyfikacji TNM, są ważnymi czynnikami rokowniczymi oraz mają istotny wpływ na wybór strategii leczenia. W postaci ograniczonej podstawowym leczeniem jest nefrektomia. Operacja ta może być wykonana w sposób oszczędny (usunięcie guza wraz z pewnym marginesem zdrowej nerki) lub radykalny (wycięcie całej nerki). Zabieg nefrektomii coraz częściej jest przeprowadzany laparoskopowo. Podstawą leczenia stadium zaawansowanego są inhibitory angiogenezy i kinazy mTOR. Immunoterapia opiera się na interferonie alfa, którego zastosowanie ograniczono do pacjentów spełniających kryteria określone przez MSKCC. Radioterapia ma niewielkie zastosowanie, ograniczone do leczenia uzupełniającego u niektórych pacjentów po operacji oraz terapii paliatywnej. Chemioterapia jest na ogół nieskuteczna.
Historia thumb|Paul Grawitz Pierwszego opisu zmiany mogącej odpowiadać rakowi nerki dokonał Daniel Sennert w 1613 roku. W 1810 roku Miril opisał przypadek 35-letniej kobiety w ciąży cierpiącej na tę chorobę. Pierwszy dokładny opis guza i wstępną klasyfikację guzów nerki ogłosił Koenig w 1826 roku. Charles Phillippe Robin w 1855 roku stwierdził, że rak nerki powstaje z nabłonka kanalików nerkowych, co również stwierdził Waldyer 1867. W 1886 Paul Grawitz zauważył, że zawartość elementów tłuszczowych w komórkach nowotworowych jest podobna do komórek kory nadnerczy, i stwierdził, że guz powstał z pozostałości nadnerczy. Zmiana odkryta przez Grawitza została określona przez Feliksa Victora Bircha-Hirschfelda mianem hipernephroma. Od tamtej pory ten niepoprawny termin często był używany do określania wszystkich guzów nerek, a kontrowersje co do prawdziwości teorii Grawitza trwały dekady. Teoria ta została ostatecznie obalona w 1960 roku przy pomocy mikroskopu elektronowego.
Przełomem w leczeniu choroby było odkrycie, że człowiek może żyć z jedną nerką, oraz pierwsze operacje usunięcia całej nerki (nefrektomia) wykonane niezależnie w 1861 przez Eractusa B. Wallcotta i w 1869 roku przez Gustava Simona. Otwarło to drogę do wdrażania terapii chirurgicznej. W 1875 roku Bernhard von Langenbeck wykonał nefrektomię w celu wyleczenia przypadku raka nerki. Vincenz Czerny w 1887 roku wykonał częściowe wycięcie nerki.
W 1943 roku ustalono pierwszą klasyfikację TNM, jednak dla raka nerki ustalono kryteria TNM dopiero w 1978. Do tego czasu posługiwano się różnymi klasyfikacjami zaawansowania klinicznego (tzw. staging). W 1958 roku Flocks i Kadesky stworzyli klasyfikację opartą na cechach anatomopatologicznych i wzorcu rozsiewu. W 1978 roku Międzynarodowa Unia Walki z Rakiem (UICC) sformułowała pierwszą klasyfikację zaawansowania opartą na systemie TNM, którą następnie wielokrotnie modyfikowano (ostatnia modyfikacja w 2010 roku).
Etiologia Etiologia raka nerki nie jest znana, a w jego rozwoju postuluje się następujące czynniki: predyspozycja genetyczna (np. zespół von Hippla i Lindaua), palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, otyłość współistniejąca z nadciśnieniem tętniczym (szczególnie u kobiet), zawodowe narażenie na wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, kadm, azbest, nabyta torbielowatość nerek wymagająca dializy.
Otyłość i palenie papierosów jest stwierdzane w 20–30% przypadków raka nerki. Występowanie raka nerki w rodzinie zwiększa od dwóch do trzech razy ryzyko zachorowania. Dziedziczne postacie zachorowania stanowią 2% przypadków raka.
Zwiększone ryzyko występowania raka nerki obserwuje się w zespole von Hippla-Lindaua, zespole Birt-Hogg-Dube, dziedzicznej mięśniakowatości gładkokomórkowej, zespole nadczynności przytarczyc i guza szczęki lub żuchwy, dziedzicznym raku brodawkowatym nerki, rodzinnym raku brodawkowatym tarczycy.
Nie ma przekonujących dowodów na związek paracetamolu i innych leków przeciwbólowych z rakiem nerki. Istnieją doniesienia o wzroście ryzyka zachorowania u kobiet po histerektomii.
Epidemiologia Rak nerkowokomórkowy stanowi około 2–3% nowotworów złośliwych. Szczyt zachorowań przypada między 60 a 70 rokiem życia. Mężczyźni chorują częściej od kobiet (1,5:1). Pokrewieństwo pierwszego stopnia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania.
Na świecie co roku rozpoznaje się około 270 tys. nowych przypadków choroby, jednocześnie co roku 116 000 osób umiera z tego powodu. Częstość występowania na świecie jest zróżnicowana pod względem geograficznym. Najwyższe wskaźniki zachorowań obserwuje się w Europie (poza Portugalią, Hiszpanią), Ameryce Północnej i Australii, a najniższe w Indiach, Chinach, Japonii i Afryce. Częstość występowania raka nerki jest niższa wśród Azjatów. Sugeruje to wyższe ryzyko zachorowania dla rasy białej w porównaniu z rasą żółtą. Najniższą częstość występowania zaobserwowano w Afryce, jednak częstość występowania tej choroby wśród Afroamerykanów należy do najwyższych. Tę rozbieżność tłumaczy się różnicami w dostępie do diagnostyki obrazowej, dostępem do służby zdrowia, podłożem genetycznym oraz środowiskowymi czynnikami ryzyka.
W Europie wskaźnik zapadalności u mężczyzn wynosi 14,5/100 000, a u kobiet 6,9/100 000. W Polsce pod względem zachorowalności rak nerki jest na szóstym miejscu u mężczyzn i dziewiątym u kobiet, a pod względem umieralności zajmuje szóste miejsce u mężczyzn, u kobiet plasuje się w drugiej dziesiątce. Szacuje się, że w 2013 roku na raka nerki zachorowało około 2800 mężczyzn i 1900 kobiet; z tego powodu zmarło około 1500 mężczyzn i 1000 kobiet. Śmiertelność choroby systematycznie spada, tendencja jest wiązana ze wczesnym wykrywaniem niemych klinicznie postaci choroby.
Patomorfologia Według klasyfikacji WHO (2004 r.) wyróżnia się następujące postacie raka nerkowokomórkowego: rak jasnokomórkowy (łac. carcinoma clarocellulare), rak brodawkowaty (łac. carcinoma papillare), rak chromofobowy (chromofobny) (łac. carcinoma chromophobicum), rak z cewek (kanalików) zbiorczych (ang. collecting duct carcinoma), rak sarkomatoidalny nerki (łac. carcinoma sarcomatoides), niesklasyfikowany rak nerkowokomórkowy, pozostałe postacie.
Rak jasnokomórkowy thumb|Rak jasnokomórkowy Jest to najczęstszy typ raka nerki i stanowi około 70–80% przypadków. Występuje w korze nerki, najczęściej w pojedynczych ogniskach. Występowanie obustronne lub wieloogniskowe stanowi poniżej 5% przypadków i zwykle wiąże się z predyspozycją dziedziczną (np. zespołem von Hippla-Lindaua). Makroskopowo guz wielobarwny, żółty do pomarańczowego, często są obecne ogniska martwicy, zmiany krwotoczne, zwapnienia i torbiele. Zazwyczaj granice guza są wyraźne. Rozmiar zmiany nie jest wyznacznikiem złośliwości, jednak większy rozmiar guza wiąże się z większym ryzykiem obecności przerzutów. Powiększając się, zajmuje układ kielichowo-miedniczkowy i może wnikać do moczowodu. Stosunkowo często wrasta w żyłę nerkową, sięgając żyły głównej dolnej, a sporadycznie nawet do prawego przedsionka. Przerzuty daje głównie drogą krwionośną poprzez żyłę główną dolną do płuc. Możliwe jest również szerzenie się przerzutów poprzez żyły przykręgosłupowe, żyły jądrowe/jajnikowe, poprzez moczowód i drogą naczyń limfatycznych. Zdarzają się późne przerzuty rozpoznawane nawet po dziesięciu latach choroby. Mikroskopowo nowotwór składa się z komórek o jasnej lub ziarnistej kwasochłonnej cytoplazmie. Jasny wygląd cytoplazmy wynika z nagromadzenia się w niej lipidów i glikogenu, które zostają usunięte na skutek rozpuszczenia w alkoholu podczas rutynowego odwadniania preparatu. Jądra są ułożone centralnie; cechują się zróżnicowanym wyglądem i mogą być od małych, drobnych, bez jąderek do dużych, nadbarwliwych i nieregularnych. Podścielisko jest skąpe z siatką cienkościennych naczyń włosowatych, charakterystyczną dla tego typu nowotworu. Komórki tworzą poronne cewki, sznury, wyścielają torbiele lub są chaotycznie ułożone.
Rak brodawkowaty thumb|Rak brodawkowaty Jest to drugi co do częstości guz nerki, stanowi około 10–15% przypadków choroby. Makroskopowo zwykle to pojedynczy guz z gruboziarnistą i kruchą powierzchnią utworzoną przez brodawki. Często występują torbiele, ogniska martwicy oraz zmiany krwotoczne. Możliwe jest występowanie wieloogniskowe i obustronne guza, które spotyka się częściej niż w raku jasnokomórkowym i innych typach raka nerki. Nowotwór jest zbudowany z drobnych sześciennych komórek ze skąpą cytoplazmą tworzących struktury brodawkowate z centralnie położonym naczyniem i luźną tkanką łączną. W podścielisku występują nacieki z makrofagów i neutrofilów.
Rak chromofobowy thumb|Rak chromofobowy Stanowi około 5% raków nerki, rokuje lepiej w porównaniu z rakami jasnokomórkowym i brodawkowatym. Po raz pierwszy opisano go w 1985 roku. Występuje w podobnym odsetku u kobiet i u mężczyzn. Makroskopowo jest to pojedynczy, dobrze odgraniczony guz o szarym lub brązowym zabarwieniu. Cechuje się litą strukturą i poza nielicznymi przypadkami nie występują ogniska martwicy ani wylewy krwawe. Mikroskopowo wyróżnia się postać typową i eozynochłonną. Postać typową guza budują duże, wieloboczne komórki o dużej różnorodności kształtu i wielkości. Cytoplazma jest drobnopęcherzykowa lub drobnoziarnista, błona komórkowa ze względu na zagęszczenie cytoplazmy na obwodzie wydaje się pogrubiała. Komórki tworzą lite pola z cienkościennymi naczyniami. Postać eozynochłonną tworzą komórki o obfitej i intensywnie różowej cytoplazmie po wybarwieniu. Komórki są mniejsze niż w postaci typowej. Rak chromofobowy mikroskopowo i makroskopowo może przypominać onkocytomę (łagodny guz nerki, o bardzo dobrym rokowaniu, zbudowany z onkocytów).
Rak z cewek zbiorczych Stanowi około 1–2% raków nerki. Komórki nowotworowe różnicują w kierunku komórek cewek (kanalików) zbiorczych. Makroskopowo jest to szarobiały guz z nieregularnymi granicami zlokalizowany w rdzeniu nerki zniekształcający kielichy i miedniczkę nerkową, typowo bez zmian krwotocznych i martwicy. Mikroskopowo jest zbudowany ze struktur cewkowo-brodawkowatych we włóknistym podścielisku. Rokowanie jest gorsze niż w raku jasnokomórkowym.
Rak sarkomatoidalny (mięsakopodobny) Stanowi około 1% raków nerki. Jest to agresywny, niskozróżnicowany i anaplastyczny nowotwór. Często dotyka młodych ludzi, średnia wieku zachorowania wynosi około 22 lat. Makroskopowo jest to duży, słabo odgraniczony guz, zwykle z ogniskami krwotocznymi i martwicy, któremu towarzyszy obecność przerzutów. Mikroskopowo zbudowany z wielokształtnych, wrzecionowatych komórek, które zawierają cytokeratyny i desmosomy typowe dla różnicowania nabłonkowego, co jest istotne w różnicowaniu z mięsakiem.
Objawy kliniczne