Fobia społeczna (nerwica społeczna, zaburzenie lęku społecznego) – zaburzenie lękowe z grupy zaburzeń nerwicowych, często mylone z nadmierną nieśmiałością, w którym chory odczuwa lęk wobec wszystkich lub niektórych sytuacji społecznychAmerican Psychiatric Association. Diagnosic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington 1994, s. 116.. Lęk dotyczący kontaktów z innymi ludźmi powoduje znaczne ograniczenia życiowe u osób z tym zaburzeniem. Fobia społeczna jest jednym z najczęściej diagnozowanych zaburzeń psychicznychSocial Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment. Richard G. Heimberg. Guilford Press, s. 29–30.. Przez niektórych naukowców uznawana za chorobę cywilizacyjną.
W populacji ogólnej fobia społeczna występuje u 7–9% społeczeństwa. Jej pierwsze objawy pojawiają się z reguły w okresie dojrzewania, w grupie wiekowej od 17. do 30. roku życia. W ciągu całego życia fobia społeczna pojawia się wśród kobiet i mężczyzn z częstością w stosunku 3:2. Jako przyczyny tego zaburzenia podaje się czynniki genetyczne, psychologiczne, społeczno-kulturowe i neurobiologiczne. Najbardziej typowymi objawami fobii społecznej są uporczywy lęk (obawa przed nienormalnym zachowaniem się wśród ludzi, ośmieszeniem lub kompromitacją), czerwienienie się, drżenie rąk i mięśni, przyspieszone bicie serca, nadpotliwość, duszności. Prowadzi ona zwykle do znacznego wycofania z relacji społecznych.
Fobię społeczną leczy się terapią poznawczo-behawioralną oraz farmakologicznie, głównie lekami przeciwdepresyjnymi.
Objawy Fobia społeczna jest zaburzeniem niepsychotycznym.
W opisie fobii społecznej wyróżnia się zwykle zarówno komponent poznawczy (katastroficzne myśli dotyczące oceny przez innych), jak i somatyczny (objawy fizjologiczne lęku), emocjonalny (poczucie silnego napięcia i przerażenia) oraz behawioralny (tendencja do unikania sytuacji społecznych).
Człowiek dotknięty tym zaburzeniem może przypominać osobę z cechami nieśmiałości, jednak w wypadku fobii społecznej główną różnicą jest występowanie bardzo silnego unikania sytuacji społecznych oraz cierpienia spowodowanego wpływem zaburzenia na kontakt z innymi ludźmi. Osoby z fobią społeczną są zwykle mało towarzyskie i skryte, uskarżają się na brak tematów do rozmów oraz uważają się za osoby nieatrakcyjne. Niekiedy może występować u nich skłonność do nadużywania alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, które doraźnie zmniejszają odczucie lęku. Osoby dotknięte fobią społeczną bardzo często rezygnują z życia towarzyskiego, a czasem ograniczają wyjścia z domu do niezbędnego minimum, ponieważ poza najbliższymi krewnymi i znajomymi kontakty z innymi ludźmi wywołują u nich lęk. Ze względu na trudności w kontaktach międzyludzkich osoby takie mogą częściej szukać kontaktu z innymi ludźmi poprzez Internet. Niektórzy chorzy z fobią społeczną są w stanie zapanować nad swoimi objawami i tłumią lęk w sobie, na zewnątrz sprawiając jedynie wrażenie introwertyków, ludzi spokojnych i opanowanych. Rzadziej manifestują radość i swobodne zachowanie; bardziej typowa jest u nich powaga oraz nadmierne kontrolowanie mimiki i zachowania.
Osoby cierpiące na fobię społeczną: unikają wystąpień publicznych, unikają jedzenia i picia w miejscach publicznych, nie odzywają się w obecności innych, unikają rozmów, zwłaszcza z osobami, które są dla nich autorytetem, nie mogą pracować, gdy ktoś na nie patrzy, prowadzą najczęściej samotniczy tryb życia.
Wiele codziennych spraw (załatwienie czegokolwiek w urzędzie czy banku, wizyta u lekarza, zakupy w sklepie innym niż samoobsługowy, umówienie się z kimś) jest dla osób cierpiących na fobię społeczną prawdziwą torturą.
W momencie, gdy człowiek dotknięty tym zaburzeniem jest narażony na ekspozycję społeczną, mogą u niego wystąpić następujące objawy somatyczne: czerwienienie się, przyspieszenie bicia serca, kołatanie serca, drżenie rąk i mięśni (np. łydek), nadmierna potliwość, duszność, nudności, szumienie w uszach, zaburzenia mowy (np. drżenie głosu), u niektórych osób: łzawienie, zawroty głowy.
Objawy te mogą narastać nawet do rozmiarów lęku panicznego, jeśli chory nie wycofa się z sytuacji w porę. Obawa przed tym często powoduje niezrozumiałe dla innych zachowania, które z zewnątrz mogą wyglądać jak tchórzostwo.
Bardzo często osoby cierpiące na fobię społeczną występowanie objawów somatycznych określają jako swój główny problem w tym zaburzeniu.
Fobia społeczna a nieśmiałość Fobia społeczna ze względu na część swoich objawów może być mylona z nieśmiałością, jednak nie jest z nią związana w sposób ścisły. W jednym z badań wykazano, że na fobię społeczną cierpi około 49% osób nieśmiałych w znaczącym stopniu oraz 18% osób z nieśmiałością mieszczącą się w granicach normy.
Historia Najstarsze zachowane wzmianki dotyczące nadmiernego lęku przed ludźmi pochodzą z IV wieku p.n.e. Hipokrates opisał przypadek człowieka, który:
Badaniem fizjologii i społecznych znaczeń rumieńca i wstydu zajmował się jako pierwszy Charles Darwin. Określenie „fobia społeczna”, jak i jej definicja zostały utworzone przez Isaaca Marksa i Geldera w latach 60. XX wieku, a w latach 80. zaburzenie to zostało uznane za jednostkę diagnostyczną w Stanach Zjednoczonych. Do klasyfikacji ICD-10 fobia społeczna została wpisana w 1992. Przed wprowadzeniem nerwicy społecznej jako jednostki nozologicznej występowanie tego typu lęku określano ogólnie nerwicą lękową.
Terminologia Inne określenia stosowane dla fobii społecznej to: socjofobia, nerwica społeczna, fobia socjalna, chorobliwa nieśmiałość, lęk towarzyski oraz lęk społeczny, chociaż to ostatnie określenie bywa czasem stosowane w stosunku do innego zjawiska psychologicznego. Fobia społeczna występuje w dwóch postaciach. Jeśli lęki dotyczą niemal wszystkich sytuacji społecznych, z wyjątkiem sytuacji związanych z najbliższą rodziną czy ścisłym kręgiem przyjaciół, jest to fobia uogólniona. Fobia nieuogólniona występuje natomiast wtedy, gdy lęk dotyczy tylko niektórych sfer i typów aktywności społecznej (np.: publicznych wystąpień).
Epidemiologia Fobia społeczna ujawnia się zwykle w okresie dojrzewania – pierwsze objawy pojawiają się pomiędzy 17. a 30. rokiem życia. Choć w tym okresie rozwoju występuje równie często u chłopców, jak i dziewcząt, to w wieku dorosłym zaburzenie to jest dwukrotnie częściej obserwowane u kobiet. Trzy czwarte diagnozowanych przypadków stanowią chorzy z fobią uogólnioną.
Przyjmuje się, że na fobię cierpi średnio od 7 do 9 procent społeczeństwa, jednak wyniki badań nie są jednoznaczne i mogą być różne w różnych kulturach. Według Janusza Rybakowskiego fobia ta dotyka od 2% do 3% społeczeństwa w populacji ogólnejJ. Rybakowski, Współczesne poglądy na patogenezę i leczenie zaburzeń lękowych. Przewodnik Lekarza 2001.. W badaniu przeprowadzonym w Brazylli ustalono, że fobia społeczna występuje u 4,7–7,9% ludzi w tym kraju. Występowanie fobii społecznej w Stanach Zjednoczonych waha się od 2% do 7%Mental Health, A Report of the Surgeon General., w Australii od 1% do 2,7%. Występowanie tego zaburzenia u dzieci w Wielkiej Brytanii wynosi 0,4% (Anglia) oraz 1,8% (Szkocja)National Statistics, The mental health of young people looked after by local authorities in Scotland.. Ze względu na trudności w odróżnieniu fobii społecznej od słabych umiejętności społecznych lub nieśmiałości, w niektórych badaniach rozrzut chorobowości jest znaczny.
Etiologia Początkowo występowanie fobii społecznej przypisywano cechom osobowości bądź wyuczonym zachowaniom wynikającym z doświadczeń życiowych oraz relacji dziecka z rodzicami, mającej wpływ na rozwinięcie u niego ufności wobec ludzi. Taki pogląd wyraża m.in. dr Thomas Richards z Social Anxiety Institute.
Jedną z przyczyn wystąpienia fobii społecznej może być odrzucenie przez grupę (np. szkolną) oraz strach przed kompromitacją. Pośrednią przyczyną fobii może być również obniżona samoocena, brak umiejętności autoprezentacyjnych, dysmorfofobia (u 37% osób cierpiących na to zaburzenie występuje fobia społecznaK.A. Phillips, The Broken Mirror. Understanding and treating body dysmorphic disorder, New York 1996.), a w rzadkich wypadkach depresja. Pacjenci z fobią społeczną często doświadczali w przeszłości traumatycznych przeżyć (np.: nadużycia fizyczne, molestowanie seksualne, gwałt, doświadczenia wojenne) i stwierdzano u nich wcześniejsze zaburzenia związane ze stresem.
Czynniki neurobiologiczne W latach 80. XX wieku rozpoczęto badania nad czynnikami biologicznymi mogącymi mieć wpływ na wystąpienie fobii społecznej. Według nich ryzyko wystąpienia u dziecka tego zaburzenia znacznie się zwiększa, gdy u jednego z rodziców stwierdzono występowanie fobii społecznej. W 2000 przeprowadzono badania w USA, których wynik sugeruje obniżony potencjał przyłączania się dopaminy do receptorów dopaminergicznych D2 u osób cierpiących na fobię społeczną. Istnieją spekulacje na temat prawdopodobnej, patologicznie niższej aktywności układu dopaminergicznego wobec aktywności układu współczulnego u osób dotkniętych tym zaburzeniem.
Czynniki genetyczne W badaniach na bliźniętach jednojajowych wychowanych w różnych rodzinach wykazano, że jeśli u jednego z bliźniąt rozwinie się fobia społeczna, to prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia u drugiego z bliźniąt jest wyższe względem pozostałej populacji o 30–50%. Wpływ dziedziczenia może być w pewnym stopniu nieswoisty; wykazano na przykład, że jeśli jeden rodzic ma zaburzenia lękowe lub depresję, to u dziecka podwyższone jest ryzyko wystąpienia zaburzeń lękowych i fobii społecznej.
Poznawczo-behawioralne modele fobii społecznej David Clark i A. Wells, próbując odkryć mechanizm funkcjonowania fobii społecznej, stworzyli poznawczo-behawioralny model jej powstawania i utrwalaniaD.M. Clark, Lęk paniczny i fobia społeczna, w: Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna, red. D.M. Clark, C.G. Fairburn, Gdynia 2006, s. 111–142.. Do bezpośrednich przyczyn powstawania lęku zaliczyli: błędne wyobrażenie pacjenta o własnym obrazie w oczach innych ludzi, ciągły wybór negatywnej interpretacji zaistniałych w życiu zdarzeń, nawet gdy jest możliwość neutralnej lub pozytywnej oceny, wybiórczą koncentrację uwagi na domniemanym zagrożeniu, przekonanie, że wymagania innych są wyższe niż możliwości pacjenta, wskutek czego niemożliwe jest zdobycie ich aprobaty, przypisywanie zbyt dużej mocy sprawczej ocenom innych.
Lęk powstały w ten sposób zostaje utrwalony poprzez: koncentrację na obserwacji własnych reakcji somatycznych (rumieńce, jąkanie etc.) i wyciąganiu negatywnych dla siebie wniosków, działania zabezpieczające, takie jak unikanie sytuacji społecznych, cenzurowanie swoich wypowiedzi, unikanie kontaktu wzrokowego; uniemożliwia to pacjentowi zmianę opinii o sobie, a jednocześnie może u innych rzeczywiście powodować wrażenie, że osoba z fobią jest nieprzyjazna, szczegółową, lecz selektywną i negatywną analizę byłych i spodziewanych sytuacji społecznych.
Większość spostrzeżeń Clarka i Wellsa została potwierdzona eksperymentalnie, co do niektórych niezależne badania naukowe nie dają jednoznacznych wyników. Mimo to powyższy schemat jest powszechnie akceptowany i wykorzystywany przez współczesnych psychologów. Na podobne mechanizmy powstawania i utrwalania fobii społecznej wskazuje model stworzony przez Heimberga i Rapee, w którym w centrum analizy znalazła się, fałszywa u osób chorych, „mentalna reprezentacja własnej osoby”.
Zaburzenia współistniejące Fobii społecznej bardzo często towarzyszą inne schorzenia na tle nerwicowym. Polscy psychiatrzy szacują ten odsetek na 65%. Zespół The National Comorbidity Survey (NCS) badając w latach 90. amerykańskie społeczeństwo stwierdził u 80% chorych na fobię społeczną współwystępujące inne zaburzenia psychiczne. Badania prowadzone Stanach Zjednoczonych wskazują na następujące zależności współwystępowania: