Jetrena encefalopatija (HE) je promijenjeni nivo svijesti kao rezultat otkazivanja jetre. Its onset may be gradual or sudden. Ostali simptomi mogu uključivati probleme s kretanjem, promjene u raspoloženju ili promjene u ličnosti. U uznapredovalim fazama može dovesti do kome.
Znaci i simptomi Najblaži oblik jetrene encefalopatije teško je klinički otkriti, ali se može dokazati neuropsihološkim testiranjem. Ispoljava se kao zaboravnost, blaga konfuzija i razdražljivost. EEG može otkriti usporavanje alfa talasa. Prvu fazu hepatičke encefalopatije karakterizira invertirani obrazac spavanja i buđenja (spavanje danju, budnost noću). Drugu fazu obilježava letargija i promjene ličnosti. Treću fazu obilježava pogoršana konfuzija. Četvrtu fazu obilježava progresija do kome.
Teži oblici hepatičke encefalopatije dovode do pogoršanja nivoa svijesti, od letargije do somnolencija i na kraju kome. U međufazama se uočava karakteristično trzanje udova (asterixis, "flap jetre" zbog svog karaktera lepršanja); ovo nestaje kako se somnolencija pogoršava. Javlja se dezorijentacija i amnezija, a može se javiti i neinhibirano ponašanje. U trećoj fazi, neurološki pregled može otkriti klonus i pozitivan Babinskijev znak. Koma i epilepsojaki napadi predstavljaju najnapredniju fazu; cerebralni edem (oticanje moždanog tkiva) dovodi do smrti.
Encefalopatija se često javlja zajedno s drugim simptomima i znacima zatajenja jetre. To može uključivati žuticu (žutu promjenu boje kože i bionjača), ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini) i periferni edem (oticanje nogu zbog nakupljanja tekućine u koži). Tetivni refleksi mogu biti pretjerani, a plantarni refleks može biti abnormalan; naime ispružanje umjesto savijanja (Babinskijev znak) kod teške encefalopatije može se otkriti specifičan miris u dahu oboljele osobe („foetor hepaticus“).
Uzroci U malom broju slučajeva, encefalopatiju direktno uzrokuje zatajenje jetre; ovo je vjerovatnije kod akutnog zatajenja jetre. Češće, posebno kod hronične bolesti jetre, jetrenu encefalopatiju izaziva dodatni uzrok, a identifikacija ovih okidača može biti važna za efikasno liječenje epizode. Tip UzrociPrekomjerno opterećenje dušikom Konzumiranje velikih količina proteina, gastrointestinalno krvarenje npr. iz ezofagealnih varikoziteta (krv ima visok sadržaj proteina, koji se reapsorbuje iz crijeva), zatajenje bubrega (nemogućnost izlučivanja otpadnih produkata koji sadrže dušik kao što je urea), zatvorPoremećaj elektrolita ili metabolizma Hiponatremija (nizak nivo natrij au krvi) i hipokalemija (nizak nivo kalija) - oba su česta kod onih koji uzimaju diuretike, koji se često koriste za liječenje ascitesa; nadalje alkaloza (smanjeni nivo kiseline), hipoksija (nedovoljan nivo kisika), dehidracijaLijekovi imedikacije Sedativi kao što su benzodiazepini (često se koriste za suzbijanje sindroma odvikavanja od alkohola ili anksioznog poremećaja), narkotici (koriste se kao lijekovi protiv bolova ili lijekovi zloupotrebe), antipsihotici, alkoholna intoksikacija, valproična kiselina (koristi se za epilepsiju, bipolarni poremećaj, u antimigrenske svrhe. Izuzetno rijetko.)Infekcija Pneumonija, infekcija urinarnog trakta, spontani bakterijski peritonitis, druge infekcijeOstalo Operacija, progresija bolesti jetre, dodatni uzrok oštećenja jetre (npr. alkoholni hepatitis, hepatitis A) NepoznatoU 20–30% slučajeva ne može se pronaći jasan uzrok napada
Hepatička encefalopatija se može javiti i nakon stvaranja transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta (TIPS). Koristi se u liječenju refraktornog ascitesa, krvarenja iz ezofagusnih varikoziteta i hepatobubrežnog sindroma. Encefalopatija povezana s TIPS-om javlja se u oko 30% slučajeva, s tim da je rizik veći kod osoba s prethodnim epizodama encefalopatije, starije dobi, ženskog spola i bolesti jetre uzrokovane drugim uzrocima osim alkohola.
Patogeneza right|thumb|280px|Model amonijaka u obliku lopte i štapa; jedan atom dušika s tri atoma vodika. Akumulacija amonijaka u krvotoku povezana je s hepatičkom encefalopatijom. Postoje različita objašnjenja zašto disfunkcija jetre ili portosistemski šant mogu dovesti do encefalopatije. Kod zdravih osoba, spojevi koji sadrže dušik iz crijeva, koje stvaraju crijevne bakterije iz hrane, transportiraju se portnom venom do jetre, gdje se 80–90% metabolizira kroz ciklus ureje i/ili odmah izlučuje. Ovaj proces je poremećen kod svih podtipova jetrene encefalopatije, bilo zato što hepatociti (ćelije jetre) nisu sposobni metabolizirati otpadne produkte ili zato što portna venska krv zaobilazi jetru kroz kolateralnu cirkulaciju ili medicinski konstruirani šant. Dušikovi otpadni produkti se akumuliraju u sistemskoj cirkulaciji (otuda stariji termin "portosistemska encefalopatija"). Najvažniji otpadni produkt je amonijak (NH3). Ova mala molekula prelazi krvno-moždanu barijeru i apsorbiraju ga i metaboliziraju astrociti, populacija ćelija u mozgu koja čini 30% moždane kore. Prilikom sinteze glutamina iz glutamata, astrociti koriste amonijak. Povećani nivoi glutamina dovode do povećanja osmotskog pritiska u astrocitima, koji otiču. Dolazi do povećane aktivnosti inhibitornog γ-aminobuterne kiseline (GABA) sistema i smanjuje se snabdijevanje energijom drugih moždanih ćelija. Ovo se može smatrati primjerom edema mozga "citotoksičnog" tipa.
Uprkos brojnim studijama koje pokazuju centralnu ulogu amonijaka, nivoi amonijaka ne koreliraju uvijek sa težinom encefalopatije; sumnja se da to znači da je više amonijaka već apsorbovano u mozak kod osoba sa teškim simptomima čiji su serumski nivoi relativno niski. Drugi otpadni produkti povezani s hepatičkom encefalopatijom uključuju merkaptane (tvari koje sadrže tiolnu grupu), masne kiseline kratkog lanca i fenol. Brojne druge abnormalnosti opisane su kod jetrene encefalopatije, iako je njihov relativni doprinos bolesnom stanju neizvjestan. Gubitak ekspresija gena za transporter glutamata (posebno EAAT 2) pripisuje se akutnom zatajenju jetre.
Benzodiazepinima-slični spojevi su otkriveni u povećanim nivoima, kao i abnormalnosti u GABA neurotransmisionom sistemu. Opisan je disbalans između aromatskih aminokiselina (fenilalanina, triptofana i tirozina) i aminokiselina razgranatog lanca (leucina, izoleucina i valina); ovo bi moglo dovesti do stvaranja lažnih neurotransmitera (kao što su oktopamin i 2-hidroksifenetilamin). Također je prijavljena disregulacija serotonin skogsistema. Smanjenje količine cinka i akumulacija mangana mogu imati ulogu. Upala u drugim dijelovima tijela može izazvati encefalopatiju djelovanjem citokina i bakterijskog lipopolisaharida na astrocite.
Dijagnoza 280px| thumb|desno|Mikrografija astrocita Alzheimer tip II, kao što se može vidjeti kod hjetrene encefalopatije
Istraživanja Dijagnoza hepatične encefalopatije može se postaviti samo u prisustvu potvrđene bolesti jetre (tipovi A i C) ili portosistemskog šanta (tip B), budući da su njeni simptomi slični onima koji se javljaju kod drugih encefalopatija. Da bi se napravila razlika, potrebni su abnormalni testovi funkcije jetre i/ili medicinski ultrazvuk koji ukazuju na bolest jetre, a idealna bi bila i biopsija jetre. Simptomi hepatičke encefalopatije mogu se pojaviti i zbog drugih stanja, kao što su krvarenje u mozgu i napadi (oba su češća kod hronične bolesti jetre). CT skeniranje mozga može biti potrebna kako bi se isključilo krvarenje u mozgu, a ako se sumnja na napade, može se izvršiti elektroencefalograf (EEG). Rjeđi simptomi encefalopatije su meningitis, encefalitis, Wernickeova encefalopatija i Wilsonova bolest; na njih se može posumnjati na osnovu kliničke slike i potvrditi istraživanjima.
Dijagnoza hepatičke encefalopatije je klinička, nakon što se isključe drugi uzroci konfuzije ili kome; nijedan test je ne dijagnosticira niti isključuje. Serumski nivoi amonijaka su povišeni kod 90% ljudi, ali nisu svi slučajevi hiperamonemije (visoke razine amonijaka u krvi) povezani s encefalopatijom. CT skeniranje mozga obično ne pokazuje abnormalnosti osim u stadiju IV encefalopatije, kada može biti vidljiv otok mozga (cerebralni edem). Druge modalitete neurološkog snimanja, kao što je magnetna rezonanca (MRI), trenutno se ne smatraju korisnima, iako mogu pokazati abnormalnosti. Elektroencefalografija ne pokazuje jasne abnormalnosti u stadiju 0, čak i ako je prisutna minimalna HE; U stadijima I, II i III postoje trofazni valovi preko frontalnog režnja koji osciliraju na 5 Hz, a u stadiju IV postoji spora delta talasna aktivnost. Međutim, promjene na EEG-u nisu dovoljno tipske da bi bile korisne u razlikovanju hepatičke encefalopatije od drugih stanja. Nakon što se postavi dijagnoza encefalopatije, ulažu se napori da se isključe osnovni uzroci (kao što je navedeno gore u "uzroci"). To zahtijeva analize krvi (urea i elektroliti, kompletna krvna slika, testovi funkcije jetre), obično rendgenski snimak grudnog koša i analiza urina. Ako postoji ascites, dijagnostička paracenteza (vađenje uzorka tekućine iglom) može biti potrebna kako bi se identificirao spontani bakterijski peritonitis (SBP).
Klasifikacija West Haven kriteriji Težina hepatičke encefalopatije ocjenjuje se prema West Haven kriterijima, na osnovu nivoa oštećenja autonomije, promjena svijesti, intelektualnih funkcija, ponašanja i ovisnosti o terapiji. Stepen 0 - Nema očiglednih promjena osim potencijalno blagog smanjenja intelektualnih sposobnosti i koordinacije Stepen 1 - Trivijalni nedostatak svijesti; euforija ili anksioznost; skraćeni raspon pažnje; oštećeno izvođenje sabiranja ili oduzimanja 2. stepen - Letargija ili apatija; minimalna dezorijentacija za vrijeme ili mjesto; suptilna promjena ličnosti; neprikladno ponašanje 3. stepen - pospanost do polustupora, ali reaguje na verbalne stimuluse; konfuzija; teška dezorijentacija 4. stepen - koma
Tipovi thumb|right|280px|Mikrografija koja prikazuje cirozu jetre, stanje koje često prethodi jetrenoj encefalopatiji (Trihromna boja) Klasifikacija hepatične encefalopatije predstavljena je na Svjetskom kongresu gastroenterologije 1998. u Beču. Prema ovoj klasifikaciji, hepatična encefalopatija se dijeli na tip A, B i C, ovisno o osnovnom uzroku. Tip A (=akutna) opisuje hepatičku encefalopatiju povezanu sa akutnim zatajenjem jetre, obično povezano sa cerebralnim edemom Tip B (=bajpas) je uzrokovan portno-sistemskim šantom bez pridružene unutrašnje bolesti jetre. Tip C (=ciroza) javlja se kod osoba sa cirozom - ovaj tip se dijeli na epizodnu, perzistentnu i minimalnu encefalopatiju Termin minimalna encefalopatija (MHE) definiran je kao encefalopatija koja ne dovodi do klinički očigledne kognitivne disfunkcije, ali se može dokazati neuropsihološkim studijama. Ovo je i dalje važno otkriće, jer je dokazano da minimalna encefalopatija narušava kvalitet života i povećava rizik od učešća u drumskim nesrećama.
Minimalna HE Dijagnoza minimalne hepatične encefalopatije po definiciji zahtijeva neuropsihološko testiranje. Stariji testovi uključuju "test povezivanja brojeva" A i B (mjerenje brzine kojom se mogu povezati nasumično raspršeni brojevi 1-20), "test dizajna blokova" i "test cifara i simbola". Stručni panel je 2009. zaključio da su neuropsihološke baterije testova usmjerene na mjerenje više domena kognitivne funkcije uglavnom pouzdanije od pojedinačnih testova i da imaju tendenciju da budu jače povezane sa funkcionalnim statusom. I Ponovljiva baterija za procjenu neuropsihološkog statusa (RBANS) i test PSE-sindroma može se koristitzi u ovu svrhu. PSE-test sindroma, razvijen u Njemačkoj i validiran u nekoliko drugih evropskih zemalja, uključuje starije alate za procjenu kao što je test povezanosti brojeva.
Liječenje