Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC) je stanje u kojem se krvni ugrušak formira po cijelom tijelu, blokirajući male krvne sudove. Simptomi mogu uključivati bol u prsima, kratkoću daha, bol u nozi, probleme s govorom ili probleme s kretanjem dijelova tijela. Kako se faktori zgrušavanja i trombociti troše, može doći do krvarenja. Znaci i simptomi Kod DIC-a, osnovni uzrok obično dovodi do simptoma i znakova, a DIC se otkriva laboratorijskim testiranjem. Početak DIC-a može biti iznenadan, kao kod endotoksičnog šoka ili embolije amnionske tekućine, ili može biti podmukao i hroničan, kao kod raka. DIC može dovesti do multiorganskog zatajenja i raširenog krvarenja.
Uzroci DIC se može javiti u sljedećim uvjetima: Kancer: čvrsti tumorii rak krvi (posebno akutna promijelocitna leukemija) Komplikacije trudnoće: abruptio placentae, preeklampsija ili eklampsija, embolija amnionske tekućinr, zadržana intrauterina smrt fetusa, septički pobačaj, postporođajno krvarenje Masivno oštećenje tkiva: trauma, opekotina, hipertermija, rabdomioliza, operacija Infekcija: bakterijska (Gram-negativna ili Gram-pozitivna), virusna, gljivična ili protozojska Transfuzijska reakcija: ABO-nekompatibilnost Alergijska ili toksična reakcija: zmijski otrov Hemangiom: Kasabach-Merrittov sindrom Aortna aneurizma
Bolest jetre, HELLP-sindrom, trombotska trombocitopenija purpura, hemolitski uremijski sindrom i maligna hipertenzija mogu imitirati DIC, ali nastaju drugim putevima. To nije isto kao stanja kod kojih krvni sudovi propuštaju, kao što je sindrom kapilarnog propuštanja.
Patofiziologija thumb|400px|Koagulacijska kaskada sekundarne hemostaze. U homeostatskim uslovima, tijelo se održava u fino podešenoj ravnoteži koagulacije i fibrinolize. Aktivacija koagulacijske kaskade daje trombin, koji pretvara fibrinogen u fibrin; stabilni fibrinski ugrušak je konačni produkt hemostaze. Fibrinolitski sistem zatim funkcioniše tako što razgrađuje fibrinogen i fibrin. Aktivacija fibrinolitskog sistema generira plazmin (u prisustvu trombina), koji je odgovoran za lizu fibrinskih ugrušaka. Razgradnja fibrinogena i fibrina rezultira polipeptidima koji se nazivaju produkti razgradnje fibrina (FDP) ili produkti razgradnje fibrina (FSP). U stanju homeostaze između stvaranja ugruška i rastvaranja ugruška, prisustvo plazmina je ključno, jer je centralni proteolitski enzim koagulacije i neophodan je za razgradnju fibrinskih ugrušaka, odnosno fibrinolizu.
Kod DIC-a, procesi koagulacije i fibrinolize su disregulirani, a rezultat je široko rasprostranjeno zgrušavanje s rezultirajućim krvarenjem. Bez obzira na okidački događaj DIC-a, jednom kada se započne, patofiziologija DIC-a je slična u svim stanjima. Jedan kritični medijator DIC-a je oslobađanje transmembranskog glikoproteina koji se naziva tkivni faktor (TF). TF je prisutan na površini mnogih tipova ćelija (uključujući endotelne, makrofage i monocite) i normalno nije u kontaktu s općom cirkulacijom, ali je izložen cirkulaciji nakon oštećenja krvnih sudova. Naprimjer, TF se oslobađa kao odgovor na izloženost citokinima (posebno interleukin 1), faktoru tumorske nekroze i endotoksinu.Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 469-471 Ovo ima glavnu ulogu u razvoju DIC-a u sepsnim uslovima. TF je također obilan u tkivima pluća, mozga i posteljice. Ovo pomaže objasniti zašto se DIC lahko razvija kod pacijenata s opsežnom traumom. Nakon izlaganja krvi i trombocitima, TF se veže s aktiviranim faktorom VIIa (normalno prisutan u tragovima u krvi), formirajući vanjaki tenazni kompleks. Ovaj kompleks dalje aktivira faktor IX i X do Ixa, pdnosno Xa, što dovodi do zajedničkog puta koagulacije i naknadnog stvaranja trombina i fibrina.
Oslobađanje endotoksina je mehanizam kojim Gram-negativna sepsa izaziva DIC. Kod akutne promijelocitne leukemije, liječenje uzrokuje uništavanje leukemijskih granulocitnih prekursora, što rezultira oslobađanjem velikih količina proteolitskih enzima iz njihovih granula za skladištenje, uzrokujući mikrovaskularno oštećenje. Drugi maligni tumori mogu pojačati ekspresiju različitih onkogena što rezultira oslobađanjem TF i inhibitora aktivatora plazminogena-1 (PAI-1), koji sprječava fibrinolizu.
Višak trombina u cirkulaciji rezultat je prekomjerne aktivacije kaskade koagulacije. Višak trombina cijepa fibrinogen, što na kraju ostavlja više fibrinskih ugrušaka u cirkulaciji. Ovi višak ugrušaka zarobljava trombocite i pretvara ih u veće ugruške, što dovodi do mikrovaskularne i makrovaskularne tromboze. Ovo nakupljanje ugrušaka u mikrocirkulaciji, u velikim krvnim sudovima i u organima dovodi do ishemije, oštećene perfuzije organa i oštećenja organa koje se javlja kod DIC-a. U ovom procesu se troše i inhibitori koagulacije. Smanjeni nivoi inhibitora omogućit će više zgrušavanja, tako da se razvija pozitivna povratna sprega u kojoj povećano zgrušavanje dovodi do još većeg zgrušavanja. Istovremeno, javlja se trombocitopenija, a to se pripisuje zarobljavanju i potrošnji trombocita. Faktori zgrušavanja se troše u razvoju višestrukih ugrušaka, što doprinosi krvarenju koje se vidi kod DIC-a. Istovremeno, višak cirkulirajućeg trombina pomaže u pretvorbi plazminogena u plazmin, što rezultira fibrinolizom. Razgradnja ugrušaka rezultira viškom FDP-ova, koji imaju snažna antikoagulacijska svojstva, doprinoseći krvarenju. Višak plazmina također aktivira sisteme komplementa i kinina. Aktivacija ovih sistema dovodi do mnogih kliničkih simptoma koje pacijenti koji doživljavaju DIC pokazuju, kao što su šok, hipotenzija i povećana vaskularna permeabilnost. Akutni oblik DIC-a smatra se ekstremnim izrazom procesa intravaskularne koagulacije s potpunim slomom normalnih homeostatskih granica. DIC je povezan s lošom prognozom i visokom stopom smrtnosti.
Međutim, nedavno je došlo do izazova za osnovne pretpostavke i tumačenja patofiziologije DIC-a. Studija sepse i DIC-a na životinjskim modelima pokazala je da je visoko eksprimirani receptor na površini hepatocita, nazvan Ashwell-Morellpv receptor, odgovoran za trombocitopeniju kod bakterijemije i sepse uzrokovane Streptococcus pneumoniae (SPN) i moguće drugih patogena. Trombocitopenija uočena kod SPN sepse nije bila posljedica povećane potrošnje faktora koagulacije kao što su trombociti, već je bila rezultat aktivnosti ovog receptora, omogućavajući hepatocitima da unesu i brzo očiste trombocite iz cirkulacije. Uklanjanjem protrombotičkih komponenti prije nego što učestvuju u koagulopatiji DIC-a, Ashwell-Morellov receptor smanjuje težinu DIC-a, smanjujući trombozu i nekrozu tkiva te potičući preživljavanje. Krvarenje uočeno kod DIC-a i među nekim tkivima kojima nedostaje ovaj receptor stoga može biti sekundarno povećana tromboza s gubitkom mehaničke vaskularne barijere.
Aktivacija unutrašnjeg i vanjslog puta koagulacije uzrokuje prekomjerno stvaranje trombova u krvnim sudovima. Potrošnja faktora koagulacije zbog ekstenzivne koagulacije uzrokuje krvarenje.
Dijagnoza thumb|upright=1.4|Krvni nalaz koji prikazuje fragmente crvenih krvnih zrnaca (šistociti) Dijagnoza DIC-a se ne postavlja na osnovu jedne laboratorijske vrijednosti, već na osnovu konstelacije laboratorijskih markera i konzistentne anamneze bolesti za koju se zna da uzrokuje DIC. Laboratorijski markeri koji su u skladu sa DIC-om uključuju: Karakteristična anamneza (ovo je važno jer teška bolest jetre može u suštini imati iste laboratorijske nalaze kao DIC) Produženje protrombinskog vremena (PT) i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT) odražava osnovnu potrošnju i oštećenu sintezu kaskade koagulacije. U početku se smatralo da je nivo fibrinogena koristan u dijagnozi DIC-a, ali budući da je reaktant akutne faze, bit će povišen zbog osnovnog upalnog stanja. Stoga se normalan (ili čak povišen) nivo može javiti u preko 57% slučajeva. Nizak nivo, međutim, više odgovara procesu potrošnje kod DIC-a. Brzo opadajući broj trombocita Visoki nivoi produkata razgradnje fibrina, uključujući D-dimer, nalaze se zbog intenzivne fibrinolitičke aktivnosti stimulisane prisustvom fibrina u cirkulaciji. Razmaz periferne krvi može pokazati fragmentirane crvene krvne ćelije (poznate kao šistociti) zbog napona smicanja iz tromba. Međutim, ovaj nalaz nije ni osjetljiv ni specifičan za DIC.
Međunarodno društvo za trombozu i hemostazu predložilo je dijagnostički algoritam. Čini se da je ovaj algoritam 91% osjetljiv i 97% specifičan za dijagnozu otvorenog DIC-a. Rezultat je 5 ili više kompatibilan je s DIC-om i preporučuje se da se rezultat ponavlja svakodnevno, dok je rezultat ispod sugestivan, ali ne i potvrdan za DIC i preporučuje se da se ponavlja samo povremeno: Preporučeno je da se u dijagnozi i liječenju DIC-a koristi sistem bodovanja u smislu poboljšanja ishoda. Prisustvo osnovnog poremećaja za koji se zna da je povezan sa DIC-om (ne=0, da=2) Rezultati globalnog koaguliranja Broj trombocita (>100k =0, <100k =1, <50k =2) Produkti razgradnje fibrina kao što je D-dimer (bez povećanja = 0, umjereno povećanje = 2, jako povećanje = 3) Produženo protrombinsko vrijeme (<3 sek = 0, >3 sek = 1, >6 sek = 2) Nivo fibrinogena (> 1,0g/L = 0; < 1,,0g/L = 1)
Liječenje Liječenje DIC-a usmjereno je na liječenje osnovnog stanja. Transfuzije trombocita ili svježe smrznute plazme mogu se razmotriti u slučajevima značajnog krvarenja ili kod onih s planiranim invazivnim postupkom. Cilj takve transfuzije ovisi o kliničkoj situaciji. Krioprecipitat se može razmotriti kod osoba s niskim nivoom fibrinogena. Liječenje tromboze antikoagulansima poput heparina rijetko se koristi zbog rizika od krvarenja. Rekombinantni ljidski aktivirani protein C je prethodno preporučivan kod osoba s teškom sepsom i DIC-om, ali je pokazano da drotrekogin alfa ne donosi nikakvu korist i povučen je s tržišta 2011.
Rekombinantni faktor VII je predložen kao "posljednja opcija" kod osoba s teškim krvarenjem, uzrokovanim akušerskim ili drugim postupcima, ali zaključci o njegovoj upotrebi su još uvijek nedovoljni.
Prognoza Prognoza varira u zavisnosti od osnovnog poremećaja i obima intravaskularne tromboze (zgrušavanja krvi). Prognoza za osobe sa DIC-om, bez obzira na uzrok, često je sumorna: između 20% i 50% pacijenata će umrijeti. DIC with sepsis (infection) has a significantly higher rate of death than DIC associated with trauma.Becker, Joseph U and Charles R Wira. Disseminated intravascular coagulation at eMedicine, 10 September 2009
Epidemiologija DIC se javlja kod otprilike 1% akademskih hospitalizacija. DIC se javlja češće kod osoba s bakterijskom sepsom (83%), teško, traumom (31%), i kancerom (6.8%).
Reference
Kategorija:Koagulopatije Kategorija:Koža Kategorija:Onkologija Kategorija:Hematologija Kategorija:Dermatologija