Kraniofaringiom je rijedak tip tumora mozga koji nastaje iz embrionalnog tkiva hipofize; najčešće se javlja kod djece, ali pogađa i odrasle. Može se pojaviti u bilo kojoj dobi, čak i u prenatalnom i neonatalnom periodu, ali vrhunac incidencije je u djetinjstvu između 5 i 14 godina, a u odrasloj dobi između 50–74 godine. Ljudi se mogu javiti sa bitemporalnom inferiornom kvadrantanopijom što dovodi do bisljepoočne hemianopsije, jer tumor može komprimirati optičku hijazmu. Prevalencija je oko dva na 1.000.000. Kraniofaringiomi se razlikuju od Rathkeovih tumora s rascjepom i unutarselarnih arahnoidnih cisti.
Simptomi i znaci Kraniofaringiomi su gotovo uvijek benigni. Međutim, kao i kod mnogih tumora mozga, njihovo liječenje može biti teško, a značajne morbidnosti su povezane i s tumorom i s liječenjem. Glavobolja (opstruktivni hidrocefalus) Hipersomnija Miksedem Postoperativno dobijanje na težini (hipotalamusna gojaznost) Polidipsija Poliurija (diabetes insipidus) Gubitak vida (bitemporalna hemianopija) Povraćanje Često se javlja nakon tretmana Insuficijencija hormona rasta (GH), uzrokovana smanjenjem proizvodnje GH - simptomi uključuju: Usporen rast i odgođeni pubertet (kod djece) Opći umor, gubitak mišićne mase i tonusa (kod odraslih) Hipofizna insuficijencija Često se javlja u određenoj mjeri jer se kraniofaringiomi razvijaju u području hipofize, što može utjecati na funkciju hipofize i mnogih drugih hormona Smanjenje proizvodnje prolaktina vrlo je rijetko i javlja se kod teške hipofizne insuficijencije. Veliki tumori hipofize mogu paradoksalno povisiti nivo prolaktina u krvi zbog "efekta peteljke". Ovo povišenje nastaje kao rezultat kompresije stabljike hipofize, što ometa kontrolu mozga nad proizvodnjom prolaktina. Kod žena u premenopauzaa, povišen prolaktin može dovesti do smanjenja ili gubitka menstruacijskih ciklusa i/ili proizvodnje mlijeka (galaktoreja). Kod efekta peteljike, nivoi prolaktina obično su samo neznatno povišeni, za razliku od prolaktinoma kod kojih je nivo prolaktina obično vrlo visok. Diabetes insipidus occurs due to the absence of a posterior pituitary hormone called antidiuretic hormone. Symptoms include: Prekomjerna žeđ Prekomjerno mokrenje Adrenalna insuficijencija nastaje zbog smanjenja proizvodnje ACTH-a, smanjenja kortizola. U teškim slučajevima može biti fatalna. Simptomi uključuju: Umor Nizak krvni pritisak Abnormalnosti elektrolita
Mehanizmi Kraniofaringiom je rijedak, obično supraselska neoplasma, što može biti cistasto, koje se razvija iz epitelnod gnijezda, izvedenog iz Rathkeove vrećice.
Kraniofaringiomi obično su vrlo spororastući tumori. Nastaju iz ćelija duž hipofize, posebno iz odontogenog gnijezda (zubnog), epitela unutar supraselske/dijencefalonske regije, pa sadrže naslage kalcija koje su vidljive na rendgenskom snimku.
Postoje dvije vrste kraniofaringioma: češći adamantinomatozni tip i rjeđi papilarni tip. Oba tipa su povezana sa spontanim mutacijama u genima koji upravljaju ćelijskom diobom. Dvije različite mutacije se međusobno isključuju i ne mogu koegzistirati.. Obje mutacije su somatske, što znači da se stiču tokom života i ne prenose se na potomstvo.. Kada se ove mutacije dogode, ćelijska proliferacija više nije kontrolisana i može doći do stvaranja tumora, obično kao spororastućih.. Dva različita tipa kraniofaringioma uzrokovana su mutacijama u različitim genima. Iako su identificirane i druge mutacije koje imaju ulogu u razvoju kraniofaringioma, mutacije CTNNB1 i BRAF najčešće se smatraju uzročnim adamantinomatoznim i papilarnim kraniofaringiomima.. Adamantinomatozni kraniofaringiomi uzrokovani su spontanim mutacijama u genu CTNNB1, protoonkogenu. Gen CTNNB1 kodira regiju proteina β-katenina, koja omogućava njegovu inaktivaciju. Zbog nemogućnosti deaktivacije β-katenina, dolazi do prekomjernog nakupljanja proteina u citoplazmi, što uzrokuje prekomjerno funkcioniranje Wnt signalnog puta.. Wnt put je odgovoran za kontrolu transkripcije gena i ćelijske proliferacije, a prekomjerna aktivacija može uzrokovati rast tumora. thumb| Wnt signalni put, koji koristi β-katenin za aktiviranje transkripcije. Papilarni kraniofaringiomi, međutim, povezani su sa spontanim mutacijama u genu BRAF.. These mutations overactivate mitogen-dependent kinase pathways, ultimately leading to uncontrolled cell growth.
Kada je proliferacija ćelija nekontrolisana, stvaranje tumora može ometati nekoliko moždanih funkcija. Kraniofaringiomi mogu zahvatiti optičke nerve, hipotalamus, hipofizu i kranijalne nerve.. Ove invazije često uzrokuju glavobolje, probleme s vidom i promjene u endokrinom sistemu.
Dijagnoza
Skeniranje slika za kraniofaringiom Ljekar može provesti nekoliko skeniranja i testova kako bi dijagnosticirao osobu s kraniofaringiomom. Magnetna rezonanca (MRI) visoke rezolucije se često koristi kao dijagnostički alat; međutim, kompjuterizirana tomografija (CT) ostaje zlatni standard u dijagnostici kraniofaringioma jer može otkriti težinu kalcifikacije unutar tumora. U nekim slučajevima, snažan MRI skener od 3 T (tesla) može pomoći u definiranju lokacije kritičnih moždanih struktura zahvaćenih tumorom. Histološki obrazac sastoji se od ugniježđivanja pločastog epitela omeđenog radijalno raspoređenim ćelijama. Često je praćen taloženjem kalcija i može imati mikroskopsku papilarnu arhitekturu. Kompjuterizirana tomografija (CT) je također dobar dijagnostički alat, jer otkriva kalcifikaciju u tumoru. Adamantinomatozni kraniofaringiomi, koji podsjećaju na ameloblastome (najčešći tip odontogenog tumora), karakterizirani su aktiviranjem CTNNB1 mutacija. Papilarni kraniofaringiomi karakterizirani su BRAFv600E mutacijama. Kod adamantinomatoznog tipa, kalcifikacije su vidljive na neuroimagingu i korisne su u dijagnozi. Papilarni tip rijetko kalcificira. Velika većina kraniofaringioma kod djece su adamantinomatozni, dok su oba podtipa česta kod odraslih. Javljaju se i tumori miješanog tipa.
Makroskopskim pregledom, kraniofaringiomi su cistasti ili djelomično cistasti, sa čvrstim područjima. Svjetlosnom mikroskopijom vidi se da su ciste obložene slojevitim pločastim epitelom. Mogu se vidjeti i keratinske perle. Ciste su obično ispunjene žutom, viskoznom tekućinom bogatom kristalima holesterola. Od dugog popisa mogućih simptoma, najčešći simptomi uključuju glavobolje, zastoj u rastu i bitemporalnu hemianopsiju.
Maligni kraniofaringiomi Kraniofaringiomi obično se uspješno liječe kombinacijom adjuvantne hemoterapije i neurohirurgije. Nedavna istraživanja opisuju rijetku pojavu malignih transformacija ovih normalno benignih tumora. Maligni kraniofaringiomi se mogu pojaviti u bilo kojoj dobi, nešto su češći kod žena i obično su adamantinomatskog tipa.
Maligne transformacije mogu se razviti tek nakon nekoliko godina (iako je jedan od pet dijagnosticiranih slučajeva bio de novo transformacija), stoga je potrebno duže praćenje pacijenata kojima su dijagnosticirani češći benigni oblici.
Nije pronađena veza između maligniteta i početnog kemoradioterapijskog tretmana,, a ukupna stopa preživljavanja bila je vrlo loša, sa srednjim preživljavanjem od 6 mjeseci nakon dijagnoze maligniteta.
Prevencija Iako uzroci kraniofaringeoma nisu poznati, može se pojaviti i kod djece i kod odraslih, s vrhuncem incidencije u dobi od 9 do 14 godina. U Sjedinjenim Državama svake godine se dijagnosticira oko 120 slučajeva kod pacijenata mlađih od 19 godina. Više od 50% svih pacijenata s kraniofaringiomom je mlađe od 18 godina. Ne postoji jasna povezanost tumora s određenim spolom ili rasom. Kraniofaringiomi se ne pojavljuju kao "porodični" ili direktno nasljeđeni od roditelja.
Liječenje Liječenje se uglavnom sastoji od subfrontalne ili transsfenoidalne ekscizije. Endoskopsku hirurgiju kroz nos često izvodi tim neurohirurga i ORL stručnjaka, a predstavlja alternativu transkranijalnoj hirurgiji koja se izvodi otvaranjem lobanje. Zbog lokacije kraniofaringioma u bazi lobanje mozga, hirurški navigacijski sistem može se koristiti za provjeru položaja hirurških alata tokom operacije.
Dodatna radioterapija koristi se ako potpuno uklanjanje nije moguće. Zbog loših ishoda povezanih s oštećenjem hipofize i hipotalamusa hirurškim uklanjanjem i zračenjem, ponekad se primjenjuju eksperimentalne terapije koje koriste intrakavitarni fosfor-32, itrij ili bleomicin, koji se daju putem vanjskog rezervoara, posebno kod mladih pacijenata. Tumor, koji se nalazi u hipofizi, može uzrokovati sekundarne zdravstvene probleme. Imunski sistem, nivoi štitnjače, nivoi hormona rasta i nivoi testosterona mogu biti ugroženi kraniofaringiomom. Svi ovi zdravstveni problemi mogu se liječiti modernom medicinom. Nisu dostupni visokokvalitetni dokazi koji bi procijenili upotrebu bleomicina u ovom stanju.
Protonska terapija omogućava smanjenje doze na kritične strukture u poređenju sa konvencionalnim fotonskim zračenjem, uključujući IMRT, kod pacijenata sa kraniofaringiomom.
Najefikasniji "paket" liječenja malignih kraniofaringioma opisan u literaturi je kombinacija "totalne resektivne" hirurgije s adjuvantnom kemoradioterapijom. Hemoterapijski lijekovi paklitaksel i karboplatin pokazali su klinički (ali ne i statistički) značaj u povećanju stope preživljavanja kod pacijenata koji su imali totalne resekcije malignih tumora.
Prognoza Kraniofaringiomi su uglavnom benigni, ali je poznato da se ponovno javljaju nakon resekcije. Nedavna istraživanja pokazala su malignu (ali rijetku) tendenciju kraniofaringioma. Ovi maligni kraniofaringiomi su vrlo rijetki, ali su povezani s lošom prognozom.
Nedavna istraživanja Trenutna istraživanja pokazala su načine liječenja tumora na manje invazivan način, dok su druga pokazala kako se hipotalamus može stimulirati zajedno s tumorom kako bi se spriječilo da dijete i odrasla osoba s tumorom postanu gojazni. Dječji kraniofaringiom je obično cistiaste prirode. Ograničena operacija koja minimizira oštećenje hipotalamusa može smanjiti stopu teške gojaznosti na štetu potrebe za radioterapijom za završetak liječenja. Uloga radioterapije Agresivni pokušaji potpunog uklanjanja tumora rezultiraju produženim preživljavanjem bez progresije bolesti kod većine pacijenata, ali kod tumora koji jasno zahvataju hipotalamus, komplikacije povezane s radikalnom hirurgijom potaknule su usvajanje kombinovane strategije konzervativne hirurgije i radioterapije kako bi se osigurala što veća stopa izlječenja rezidualnog tumora. Čini se da ova strategija nudi najbolje dugoročne stope kontrole uz prihvatljiv morbiditet. Međutim, optimalno liječenje kraniofaringioma ostaje kontroverzno. Iako se općenito preporučuje da se radioterapija primjenjuje nakon subtotalne ekscizije kraniofaringioma, ostaje nejasno da li svi pacijenti s rezidualnim tumorom trebaju primiti hitnu ili diferenciranu radioterapiju kod relapsa. Hirurgija i radioterapija temelji su terapijskog liječenja kraniofaringioma. Radikalna ekscizija povezana je s rizikom od smrtnosti ili morbiditeta, posebno zbog oštećenja hipotalamusa, pogoršanja vida i endokrinih komplikacija između 45 i 90% slučajeva. Blizina susjednih elokventnih struktura predstavlja poseban izazov za radioterapiju. Moderne tehnologije liječenja, uključujući frakcioniranu 3D konformnu radioterapiju, Radioterapija moduliranim intenzitetom, a nedavno i protonska terapija, mogu precizno pokriti cilj uz očuvanje okolnog tkiva. Može se postići kontrola tumora veća od 90%. Alternativni tretmani koji se sastoje od radiohirurgije, intrakavitarne primjene izotopa i brahiterapije također nude prihvatljivu kontrolu tumora i mogu se primijeniti u odabranim slučajevima. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se utvrdila uloga svakog modaliteta liječenja.
Reference
Vanjski linkovi Cancer.Net: Craniopharyngioma - Childhood Malignant transformation in craniopharyngiomas
Kategorija:Neoplazme Kategorija:Radiologija Kategorija:Onkologija Kategorija:Pedijatrija