mini|desno|300px|Prikaz bodovanja na Glazgovskoj skale kome (GCS) Glazgovska skala kome (GCS) klinički je dijagnostički alat koji se široko primjenjuje od 1970-ih za procjenu stanja svijesti pacijenta. Iako je u početku prvenstveno korišten kod pacijenata s traumatskim povredama mozga, njegova primjena proširena je na procjenu svijesti u širokom rasponu kliničkih stanja, bolesti i povreda. Rezultat na GCS-u određuje se na osnovu tri komponente: otvaranja očiju, verbalnog odgovora (npr. govora) i motoričkog odgovora (npr. svrhovitih pokreta tijela). Ukupan broj bodova može iznositi od najmanje 3, što označava potpuno odsustvo odgovora i povezano je sa stanjem kome, do najviše 15 bodova, što ukazuje na potpuno budnog, svjesnog i komunikativnog pacijenta. Početni GCS rezultat koristi se za usmjeravanje hitnog medicinskog zbrinjavanja nakon traumatske povrede mozga (npr. nakon saobraćajne nesreće), dok se rezultat nakon liječenja koristi za praćenje stanja hospitaliziranih pacijenata i procjenu njihovog oporavka.
Ne preporučuje se korištenje ukupnog GCS rezultata kao jedinog pokazatelja za predviđanje ishoda liječenja pacijenta.
Bodovanje
Glazgovska skala kome primjenjuje se kod osoba starijih od dvije godine i sastoji se od procjene tri vrste odgovora: otvaranja očiju, verbalnog odgovora i motoričkog odgovora. Bodovne vrijednosti za svaki od ovih odgovora prikazane su u tabeli ispod. + Glazgovska skala komeTestNije moguće testirati (NT): Primjeri 1 2 3 4 5 6 Otvaranje očiju (očni odgovor) Teška povreda očiju, enukleacija Ne otvara oči Otvara oči na bolni nadražaj Otvara oči na verbalni poziv Spontano otvara oči N/A N/A Verbalni odgovor (govorni odgovor) Intubacija, nemogućnost govornog izražavanja, jezička barijera Ne proizvodi glasove Nerazumljivi glasovi Neadekvatne/nepovezane riječi Konfuzan i dezorijentisan, ali odgovara na pitanja Orijentisan u vremenu, prostoru i prema osobama, normalno razgovara N/A Motornički odgovor (pokreti) Paraliza/hemipareza (stečeni uzroci poput stanja nakon moždanog udara ili neurološke povrede; urođeni poput cerebralne paralize) Ne pravi pokrete Abnormalna ekstenzija (decerebracijski položaj) Abnormalna fleksija (dekortikacijski položaj) Fleksija / odmicanje od bolnog nadražaja Lokalizuje bol (usmjereni pokreti prema bolu) Izvodi naloge (sluša komande)
Glazgovska skala kome prikazuje se kao zbirni rezultat (u rasponu od 3 do 15 bodova) te kao pojedinačni rezultat za svaku od tri komponente: E (otvaranje očiju), V (verbalni odgovor) i M (motorički odgovor). Za svaku komponentu boduje se najbolji odgovor koji pregledana osoba može dati.
Na primjer, ako osoba izvršava naredbe samo desnom stranom tijela, za motorički odgovor dobija 6 bodova. Skala također uzima u obzir situacije u kojima pojedine komponente nije moguće procijeniti. Kada određeni test nije moguće provesti, označava se skraćenicom NT ( – nije moguće testirati), a ukupni GCS rezultat se tada ne navodi.
Rezultati se prikazuju kao ukupni rezultat Glazgovske skale kome (zbir bodova iz sve tri komponente) zajedno s pojedinačnim rezultatima svake komponente. Na primjer, rezultat pacijenta može biti zapisan kao: GCS 12, E-3, V-4, M-5.
Kod pacijenta koji je intubiran endotrahealnim tubusom i zbog toga ne može govoriti, ali je potpuno pri svijesti, rezultat se može prikazati kao: GCS E-4, V-1T, M-6, pri čemu oznaka T označava da je verbalni odgovor onemogućen zbog prisustva endotrahealnog tubusa.
Kod pacijenta koji je istovremeno intubiran i sediran, osim verbalnog odgovora označenog kao V-1T, obično su sniženi i rezultati za otvaranje očiju i motorički odgovor, pa zapis može izgledati ovako: GCS E-2, V-1T, M-5.
Pedijatrijsko bodovanje
Djeca mlađa od dvije godine ne mogu izvršiti sve zadatke potrebne za procjenu prema Glazgovskoj skali kome. Zbog toga je razvijena posebna verzija skale prilagođena djeci, koja je prikazana u nastavku.
+ Pedijatrijska glazgovska skala komeTestNije moguće testirati (NT) Primjeri 1 2 3 4 5 6 Otvaranje očiju Teška povreda očiju Ne otvara oči Otvara oči na bolni nadražaj Otvara oči na zvanične/zvučne podražaje Spontano otvara oči N/A N/A Verbalni odgovor Intubacija Ne proizvodi glasove Jauče/stenje na bolni nadražaj Plače na bolni nadražaj Razdražljivo (stalno plače) Guče/tepa (ispušta dječije glasove) N/A Motornički odgovor Paraliza Ne pravi pokrete Ekstenzija na bolne podražaje (decerebracijski odgovor) Abnormalna fleksija na bolne podražaje (dekortikacijski odgovor) Odmicanje od bolnog podražaja Odmicanje na dodir Spontani i svrsishodni pokreti
Tumačenje
Važni su i pojedinačni elementi skale i njihov ukupni zbir. Zbog toga se rezultat navodi u obliku, na primjer: GCS 9 = E2 V4 M3 u 07:35. Pacijenti s ukupnim rezultatom od 3 do 8 bodova obično se smatraju komatoznim.
Traumatska povreda mozga u pravilu se klasifikuje na sljedeći način: teška – GCS ≤ 8; umjerena – GCS 9–12; blaga – GCS ≥ 13.
Trahealna intubacija te izražen otok ili teške povrede lica i očiju mogu onemogućiti procjenu verbalnog odgovora i otvaranja očiju. U takvim slučajevima tim komponentama dodjeljuje se vrijednost 1 uz odgovarajuću oznaku (npr. E1c, gdje "c" označava zatvorene oči (), ili V1t, gdje "t" označava da je pacijent intubiran ()). U praksi se broj 1 često izostavlja, pa se zapisuje samo Ec ili Vt. Primjer potpunog zapisa može biti "GCS 5tc", što označava da oči nije moguće otvoriti zbog otoka (E1c), da je pacijent intubiran (V1t) te da motorički odgovor iznosi 3 boda, odnosno patološku fleksiju.
Mnogim osobama teško je zapamtiti razliku između dekortikacijskog i decerebracijskog položaja. Jedan od načina za lakše pamćenje jeste povezivanje naziva dekortikacija s činjenicom da su ruke savijene prema trupu (fleksija), dok se kod decerebracijskog položaja, koji nosi niži broj bodova i ukazuje na teže oštećenje, ekstremiteti nalaze u opruženom položaju (ekstenzija).
Posebna razmatranja
Mogući netraumatski uzroci smanjenog nivoa svijesti uključuju djelovanje toksina, metaboličke poremećaje (npr. povišenu ili sniženu tjelesnu temperaturu, hiperglikemiju ili hipoglikemiju te poremećaje ravnoteže elektrolita), infekcije, moždani udar i epileptičke napade.
Na procjenu prema Glazgovskoj skali kome mogu utjecati i određene karakteristike pacijenta, kao što su jezička barijera, oštećenje sluha, poremećaji govora te prethodno postojeće intelektualne ili neurološke teškoće.
Na rezultat GCS-a mogu utjecati i druge povrede, uključujući povrede oka ili lica, ekstremiteta (ruku ili nogu) te povrede kičmene moždine.
Starijim pacijentima potrebno je posvetiti posebnu pažnju jer kod njih postoji povećan rizik od podcjenjivanja težine povrede, čak i nakon naizgled lakših trauma, poput pada iz stojećeg položaja. Zdravstveni radnici trebaju posumnjati na mogućnost ozbiljne povrede čak i kada je početni GCS rezultat visok ili blizu normalnih vrijednosti. Zbog toga se dob i stepen krhkosti organizma sve više prepoznaju kao važni faktori koje treba razmatrati zajedno s rezultatom na Glazgovskoj skale kome.
Glazgovska skala kome ima ograničenu primjenu kod djece, naročito mlađe od 36 mjeseci, jer se kod djece tog uzrasta ne može očekivati potpuno razvijen verbalni odgovor ni u odsustvu bolesti ili povrede. Zbog toga je razvijena Pedijatrijska glazgovska skala kome, namijenjena procjeni svijesti kod mlađe djece.
Historija Procjena stanja prije razvoja GCS-a
Tokom 1960-ih procjena i liječenje povreda glave postali su predmet značajnog stručnog interesa. Broj ovih povreda naglo je rastao, ddjelomično i zbog sve veće upotrebe motornih vozila. Pored toga, ljekari su uočili da se veliki broj pacijenata nakon povrede glave oporavljao sporije nego što se očekivalo. To je dovelo do zabrinutosti da procjena stanja i medicinsko zbrinjavanje ovih pacijenata ne provode na ispravan način.
Pouzdana procjena predstavlja važan korak u medicinskom zbrinjavanju iz nekoliko razloga. Prvo, pouzdana procjena omogućava ljekarama primjenu odgovarajuće terapije. Drugo, praćenjem stanja pacijenta ljekari mogu blagovremeno reagovati i intervenisati ako dođe do pogoršanja. Na koncu, uspostavljanje sistematske procjene omogućava istraživačima precizno kategorisanje pacijenata, čime se stvara osnova za utvrđivanje najefikasnijih metoda liječenja za različite tipove povreda.
Tokom tog perioda razvijen je veći broj metoda za procjenu težine povreda glave (tzv. "skale komatoznosti"), ali nijedna od njih nije imala širu primjenu. Do 1974. objavljeno je 13 takvih skala, a sve su se zasnivale na linearnom prikazu stepena poremećaja ili oštećenja svijesti.
Takvi sistemi procjene nosili su tri glavna nedostatka. Prvo, kategorije i nivoi oštećenja često su bili nedovoljno precizno definisani, što je ljekarima i medicinskom osoblju otežavalo objektivnu procjenu stanja pacijenta. Drugo, korištenje preklapajućih i nejasnih termina stvaralo je poteškoće u međusobnoj komunikaciji zdravstvenih radnika. Treće, mnoge skale primjenjivane prije nastanka Glazgovske skale kome (GCS) bile su nepraktične za svakodnevnu upotrebu u bolničkim uslovima i učestalo ponavljanje pregleda. Zbog svega toga ukazala se jasna potreba za jednostavnim i standardizovanim instrumentom koji bi unaprijedio komunikaciju među zdravstvenim radnicima, olakšao praćenje stanja pacijenata te doprinio razvoju kliničke prakse i naučnih istraživanja.
Porijeklo
U takvim okolnostima grupa stručnjaka predvođena Bryanom Jennettom i Grahamom Teasdaleom s Medicinskog fakulteta Univerziteta u Glasgowu započela rad na onome što će kasnije postati Glazgovska skala kome (GCS). Na osnovu vlastitog kliničkog iskustva nastojali su razviti skalu koja će ispunjavati nekoliko osnovnih zahtjeva: da bude jednostavna za primjenu, kako bi se mogla primjenjivati bez posebne obuke; da daje pouzdane rezultate kojima zdravstveni radnici mogu vjerovati; da pruža bitne informacije za zbrinjavanje pacijenata s povredom glave; da bude pogodna za čestu i ponavljajuću procjenu u boličkim uslovima.
Rezultat njihovog rada bila je prva verzija Glazgovske skale kome, objavljena 1974. Izvorna skala sastojala se od tri komponente procjene: otvaranja očiju, motoričkog odgovora i verbalnog odgovora. Svaka komponenta bodovala se na osnovu jasno definisanih reakcija pacijenta, a uz skalu su objavljena i precizna uputstva za njenu primjenu i tumačenje rezultata. Prvobitna verzija gotovo je identična današnjoj, osim u dijelu koji se odnosi na procjenu motoričkog odgovora. Naime, izvorna skala sadržavala je pet nivoa motoričkog odgovora jer su kategorije normalna i abnormalna fleksija bile objedinjene.
Godine 1976. Graham Teasdale unaprijedio je motoričku komponentu Glasgowske skale kome kako bi se razlikovali različiti oblici fleksijskog odgovora.
Pokazalo se da obučeni zdravstveni radnici mogu pouzdano razlikovati normalnu od abnormalne fleksije, a daljnja istraživanja potvrdila su da ova dva obrasca motoričkog odgovora imaju različit prognostički značaj i povezani su s različitim kliničkim ishodima.
Godine 1977. abnormalna fleksija izdvojena je iz kategorije normalne fleksije, čime je motorički odgovor proširen na šest nivoa, koliko ih sadrži i savremena verzija Glazgovske skale kome. Danas se GCS koristi za procjenu nivoa svijesti kako kod pacijenata s traumatskom povredom mozga, tako i kod osoba s različitim netraumatskim stanjima koja mogu dovesti do poremećaja svijesti.
Teasdale u početku nije namjeravao koristiti zbirni rezultat komponenti na Glazgovskoj skale kome kao zaseban pokazatelj. Međutim, kasnija istraživanja pokazala su da ukupni rezultat ima značajnu kliničku i prognostičku vrijednost. Utvrđeno je da je ukupan broj bodova povezan s ishodom liječenja, uključujući stopu smrtnost i invaliditeta. Zbog toga se ukupni rezultat na Glazgovskoj skali kome u naučnim istraživanjima primjenjuje za definisanje grupa pacijenata, ali i u svakodnevnoj kliničkoj praksi kao sažeti prikaz rezultata kompletne skale.
Uvođenje u kliničku praksu