náhled|A: Mapa průměrné celosvětové prevalence (respektive incidence) mycetomů k roku 2013 (incidence pro danou zemi a pro příslušný rok je vypočítána jako počet hlášených případů v daném roce na počet obyvatel) B: Mapa průměrného počtu hlášených případů ročně k roku 2013 Lidské onemocnění zvané mycetom (také znám jako Madurova noha – ) je chronická lokalizovaná granulomatózní infekce kůže a podkožní tkáně, která se postupně šíří i na kosti a další hluboké struktury. V 80 % případů napadá nohy, případně jiné části dolních končetin.  

Může být způsoben houbou nebo bakterií; v případě houby se jedná o eumycetom a v případě bakterie o actinomycetom. Nejčastější výskyt infekce spadá do tzv. mycetomového pásma, zahrnující Súdán, Somálsko, Senegal, Indii, Jemen, Mexiko, Venezuelu, Kolumbii, Argentinu a další země. Jedná se o tropickou a subtropickou infekci, místa s výskytem epidemií patří do relativně kyselých oblastí s krátkým obdobím dešťů a nízkou humiditou. Světová zdravotnická organizace (World Health Organization) řadí mycetomy mezi jedno ze zanedbaných tropických onemocnění (Neglected tropical diseases – NTDs).

Infekce náhled|upright=1.2 Organismy způsobující mycetomy se nejčastěji vyskytují v půdě nebo ve vodě ve formě odolných stádií. Do těla se dostávají skrze poranění na kůži v oblasti nohou nebo jiných částech těla. Častým zdrojem poranění mohou být např. akáciové stromy, jejichž místa růstu se překrývají s výskytem mycetomů v Súdánu, zemi s jednou z nejvyšších prevalencí. Když akácie uschnou, jejich větve padají na zem a poranění trny může být vstupní branou infekce. Nemoc jako taková není přenosná mezi lidmi ani mezi zvířaty.

Nejčastější původci mycetomů:

Madurella mycetomatis (houba) Nocardia brasiliensis (bakterie) Actinomadure madura (bakterie) Streptomyces somaliensis (bakterie) Actinomadura pelletieri (bakterie)

Výskyt patogenů se liší dle geografické polohy. Eumycetomy jsou četnější v Africe. V Súdánu je nejčastějším původcem (až 70 % případů) houba Madurella mycetomatis. Aktinomycetomy mají vyšší zastoupení v Jižní a Střední Americe, Mexiku a Brazílii, přičemž v posledních dvou jmenovaných je hlavním původcem Nocardia brasiliensis.

Mezi nakaženými se více objevují muži (průměrně v poměru 3,7:1), pravděpodobně v důsledku častějšího vystavení riziku kontaminace při venkovních aktivitách. Nejčastěji se jedná o muže pracující jako farmáři či pastevci. U nakažených žen se projevují mycetomy agresivněji v období těhotenství, v důsledku hormonálních změn a snížení imunitní odpovědi s ním spojených.

Dosud nejlepší známou prevencí je nošení bot a jiných pokrývek nohou, které zamezí zranění a následnému kontaktu s původci mycetomů v půdách či ve vodě.

Symptomy Inkubační doba trvá přibližně 3 až 9 měsíců. Bakteriální a houbový mycetom se projevují podobnými symptomy, které se někdy shrnují pojmem mycetomová triáda. Ta zahrnuje lokalizovaný otok, drénující sinusy a přítomnost světlých nebo tmavých granul, která obsahují agregáty příslušných mikroorganismů. Tato granula se v české literatuře také označují jako drůzy. Zpočátku se objevují pevné, ale nebolavé útvary, nejčastěji pod kůží na nohou, ale mohou se objevit kdekoliv na těle. Postupem času se útvary zvětšují a tvoří mokvavé boláky. Typický je serosanguinósní výtok s přítomností granul a hnisu. Dlouhotrvající nákaza může poškodit svalovinu i kost zasažené oblasti. Většina nakažených nepociťuje žádnou bolest ani nepohodlí, v některých případech se může objevovat svědění nebo lehká bolest. Jako daleko bolestivější a nebezpečnější se může stát sekundární infekce, velmi často způsobená Staphylococcus aureus (zlatým stafylokokem).

Aktinomycetomy rychleji progredují a oproti eumycetomům se šíří dříve do dalších tkání. Častěji se také objevují metastatické léze ve vzdálených lymfatických uzlinách.

Diagnostika V současné době pro mycetomy existuje mnoho diagnostických metod, které se liší ve své nákladnosti, náročnosti i přesnosti. Jejich specifita a senzitivita záleží rovněž na původci onemocnění. Jelikož jde o NTD, pro přesnější metody často chybí finanční prostředky a vybavení. náhled|Histologický obraz M. mycetomatis v cytologickém roztěru, Haematoxylin a Eosin x 40 Vhodnou počáteční metodou může být cytologická metoda FNAC (fine-needle aspiration cytology), při které se do léze vnoří jehla a materiál je nasáván s použitím pohybů nejméně ve třech různých směrech. Vzorek obsahuje krev, díky které vznikne sraženina, jež se dále zpracovává fixací a barví se hematoxylinem a eosinem. Následně je zkoumána morfologie granul. Metoda je rychlá a finančně nenákladná, provedení odběru, zpracování a vyhodnocení vyžaduje v průměru jeden den.

Izolace granul může být provedena také histopatologicky, tedy s využitím chirurgické biopsie. Tato metoda má obecně vyšší specifitu a senzitivitu, například v případě identifikace M. mycetomatis jde o senzitivitu 95,2 % a specifitu 95,4 % oproti FNAC, jejíž senzitivita byla 80,5 % a specifita 88,4 %. Průměrná doba čekání na výsledky vyšetření je o něco delší, tj. 3 dny. Metoda je invazivnější a měla by se provádět v celkové nebo spinální anestezii, jelikož na základě vnějšího vzhledu lézí nelze s jistotou odhadnout vhodné místo zákroku a metoda je pod lokální anestezií bolestivá a nespolehlivá. náhled|Hyfy M. mycetomatis v přímé mikroskopii s využitím KOH Nejrychlejší metodou je mikroskopie granul získaných z hnisu. Tato metoda využívá 10% KOH ke štěpení hlenu a keratinu. V barveném preparátu roztlaku granul jsou hledány hyfy a spory. Metoda však nemá dostatečnou specifitu a sama k diagnostice nestačí. vlevo|náhled|A: kultura Madurella mycetomatis. B: M. mycetomatis pod mikroskopem, barveno kalkofluorovou bělobou. C: kultura N. brasiliensis. D: N. brasiliensis pod mikroskopem. Za zlatý standard bývá považováno pěstování kultur. Granula by měla být získána biopsií, neboť jinak hrozí vyšší riziko kontaminace. Zatímco původci aktinomycetomů vyžadují médium bez přidaných antibiotik, u eumycetomových kultur se přidává penicilin, streptomycin aj. Pro identifikaci se používá morfologie a různé ukazatele biologické aktivity (pro příklad můžeme zmínit produkci dusíkatých sloučenin nebo proteolytickou aktivitu). Metoda je časově náročná a vyžaduje přibližně 3 týdny. Další nevýhodou je riziko kontaminace kultur.

Další metodou je sérodiagnostika, která však nebývá příliš vhodná z důvodu dlouhé přípravy antigenů a nízké diagnostické přesnosti často způsobené křížovou reaktivitou. Záleží však opět na infekčním agens, například pro diagnostiku N. brasiliensis může být ELISA s detekcí p24 purifikovaného proteinu spolehlivou metodou a může sloužit také ke sledování terapeutické odpovědi. náhled|Postup při diagnostice mycetomu Pro metody molekulární diagnostiky je charakteristická vysoká přesnost a nákladnost, kvůli které nejsou rozšířené v terénu. Pro aktinomycety se využívá například 16S rRNA genové sekvenování nebo specifické PCR s analýzou produktů za využití restrikčních endonukleáz. Metody identifikace eumycetomových agens porovnávají sekvenované ITS (internal transcribed spacer) se sekvencemi v GenBank databázi. Finančně nenáročnou a vysoce specifickou metodou je RCA (rolling circle amplification), při které se provádí amplifikace ITS. Identifikace je založena na následné hybridizaci s dvěma druhově-specifickými 20nukleotidovými jednovláknovými úseky DNA spojenými linker sekvencí (jde o tzv. padlock probes). Bohužel však v zemích výskytu nemoci často chybí pro metodu nezbytný termocykler.

Ahmed a kol. v roce 2017 vypracovali schéma doporučeného postupu diagnostiky. Při negativním výsledku FNAC se využívá chirurgická biopsie pro získání granul. Následně se využívají přesnější metody dle možností laboratoře.

Léčba Bakteriální mycetom se dá léčit pomocí antibiotik a léčba bývá vysoce úspěšná. Nejčastěji užívanou kombinací je léčba streptomycinem intramuskulárně a kotrimoxazolem (TMP/SMX) nebo dapsonem. V případě rozsáhlých infekcí se užívá kombinace kotrimoxazolu a amikacinu. V léčbě je vhodné také vyšetřit a zohlednit citlivost dané bakterie k antibiotikům, jelikož rezistence se může lišit v závislosti na lokalitě.   

Naproti tomu houbový mycetom je ve své léčbě složitější, jelikož přípravky proti houbovým onemocněním nemusí vždy účinkovat. Ve většině případů se tedy kombinují s chirurgickým odstraněním lézí. První volbou jsou triazolová antimykotika. Cenově nejdostupnějším je itrakonazol, který se podává několik týdnů před operačním zákrokem a následně několik měsíců až let poté. V případě rozsáhlých mycetomů se takových zákroků provádí více.

Reference

Externí odkazy

Kategorie:Tropické nemoci