Roztroušená skleróza (zkráceně RS, : sclerosis multiplex, : Multiple sclerosis, zkráceně MS) je chronické autoimunitní onemocnění, při kterém lidský imunitní systém napadá centrální nervovou soustavu (mozek a míchu), čímž způsobuje demyelinizaci (rozpad myelinových pochev). Nemoc postihuje zejména mladé dospělé (od 20 do 40 let) a její výskyt je častější u žen (přibližně v poměru 2:1). [Dále jen: HAVRDOVÁ, Eva. Roztroušená skleróza.] Její prevalence se pohybuje v rozmezí od 2 do 150 pacientů na 100 000 obyvatel. Onemocnění popsal v roce 1868 jako první Jean-Martin Charcot.
RS ovlivňuje schopnost nervových buněk (neuronů) v mozku a míše spolu vzájemně komunikovat. Nervové buňky spolu komunikují prostřednictvím vysílání nervových vzruchů přes dlouhé neuronové výběžky axony (neurity), které jsou obaleny v izolační látce nazývané myelin. Ten významně urychluje vedení nervového vzruchu a zabraňuje jeho přenosu na okolní vlákna a struktury. Je bezpodmínečně nutný ke správné funkci centrální nervové soustavy. Při RS napadá imunitní systém myelin a ničí jej. To v důsledku znamená, že axony již nadále nejsou schopny účinně přenášet nervové vzruchy. Slovo skleróza (z řeckého skleros, tj. tuhý) v názvu nemoci odkazuje ke zjizvením v bílé hmotě. Ta vznikají v místech zánětlivých ložisek (odborně plaků či lézí), kde již zánět odezněl. Slovo roztroušená pak naznačuje, že RS může vytvořit více ložisek. Přestože o procesech, které se podílejí na rozvoji choroby, je známo mnoho, samotná příčina vzniku onemocnění je stále neznámá. Mezi teorie etiopatogeneze patří genetické vlivy či infekce. Během studií došlo i k odhalení různých rizikových faktorů prostředí.
U roztroušené sklerózy se mohou vyskytnout prakticky jakékoliv neurologické symptomy, které často přecházejí ve fyzickou a kognitivní invaliditu a neuropsychiatrické poruchy. RS se podle průběhu dělí na benigní a maligní. První zmíněný je charakterizován malým množstvím atak s minimálními následky, druhý pak těžkými záchvaty a rychlým nárůstem invalidity. Hlavní dělení RS zná čtyři základní formy nemoci: relaps-remitentní, sekundárně progresivní, primárně progresivní a relabující-progresivní. Mezi záchvaty mohou symptomy zcela vymizet, avšak i přesto často přetrvávají, zejména v případě pokročilejších stádiích nemoci, neurologické potíže.
Pro roztroušenou sklerózu neexistuje žádná známá kauzální léčba. Dostupné léky se zaměřují především na zmírnění obtíží, předcházení nových atak, zpomalení progrese onemocnění a zabránění invalidity (symptomatologická léčba). Střední délka života je u pacientů s RS téměř stejná jako u populace bez RS.
Historie
Objev náhled|vpravo|Detail kresby z Carswellovy knihy znázorňující léze roztroušené sklerózy na mozkovém kmeni a míše (1838) je jednou z prvních anatomických ilustrací RS Roztroušenou sklerózu popsal v roce 1868 jako samostatnou chorobu francouzský neurolog Jean-Martin Charcot (1825–1893). Po shrnutí dřívějších nálezů a doplnění svých vlastních klinických a patologických pozorování Charcot nemoc nazval (francouzsky roztroušená skleróza). Tři základní příznaky RS, známé též pod souhrnným označením Charcotova trias, jsou nystagmus, intenční třes a skandovaná řeč (nejsou však výlučně typické pro RS). Charcot rovněž u pacientů pozoroval kognitivní změny a podle něj měli „výrazné oslabení paměti“ a „pomalu vznikající představy.“
Před Charcotem popsali a ilustrovali mnoho klinických detailů choroby britský profesor patologie Robert Carswell (1793–1857) a francouzský profesor anatomické patologie Jean Cruveilhier (1791–1873), avšak ani jeden z nich RS nepopsal jako samostatnou chorobu.
Po Charcotově popsání RS popsali zvláštní případy nemoci Eugène Devic (1858–1930), József Baló (1895–1979), Paul Ferdinand Schilder (1886–1940) a Otto Marburg (1874–1948).
Historické případy Existují četné historické zmínky o lidech, kteří žili před či krátce poté, co Charcot nemoc popsal, a pravděpodobně měli RS.
Mladá žena Halldora, která žila na Islandu kolem roku 1200, náhle ztratila zrak a pohyblivost, ale po modlitbách k svatým se jí po sedmi dnech zrak i hybnost vrátily. Svatá Lidwina ze Schiedamu (1380–1433), holandská jeptiška, může být první z jasně identifikovatelných pacientů s RS. Od svých šestnácti let až do své smrti v 53 letech trpěla vracející se bolestí, slabostí v nohách a ztrátou zraku, symptomy typickými pro RS. Oba případy vedly k vytvoření hypotézy „vikingského genu“ o šíření choroby.
Augustus Frederick d’Este (1794–1848), nelegitimní vnuk anglického krále Jiřího III., trpěl téměř jistě RS. D’Este si během svého života vedl 22 let deník, v němž popisoval život s nemocí. Deník začíná v roce 1822 a končí v roce 1846, nalezen však byl až v roce 1948. Jeho symptomy začaly ve věku 28 let náhlou přechodnou ztrátou zraku po pohřbu jeho přítele. V průběhu nemoci se u něj projevila slabost v nohou, těžkopádnost rukou, necitlivost, závratě, poruchy močového měchýře a erektilní dysfunkce. V roce 1844 začal používat kolečkové křeslo. Navzdory své nemoci si zachoval optimistický pohled na život.
Etiologie Epidemiologické studie RS poskytly náznaky možných příčin onemocnění. Různé teorie se pokoušejí kombinovat známá data do hodnověrných vysvětlení, ale žádná z nich se neukázala jako definitivní. RS se nejspíše vyskytuje jako důsledek kombinace jak faktorů prostředí, tak dědičných faktorů.
Faktory dědičnosti náhled|vpravo|HLA oblast chromozomu 6. Změny v této oblasti zvyšují pravděpodobnost výskytu RS RS není považována za přímo dědičné onemocnění, řada genetických variací však prokazatelně zvyšuje riziko vzniku onemocnění, jde tedy o rizikové faktory.
Pokud se RS již vyskytuje v rodině, je riziko vzniku RS u každého dalšího pokrevního příbuzného nemocného vyšší než v běžné populaci. Toto riziko výrazně narůstá zejména v případě postižení sourozenců, rodičů a dětí. V případě postižení jednoho z jednovaječných dvojčat má druhé dvojče riziko 35 %, že se i u něj objeví RS. U nevlastních sourozenců je riziko společného postižení nižší než u klasických sourozenců, což ukazuje na polygenní (nemendelovskou) dědičnost onemocnění.
Vedle příbuzenských studií, které sledují jen současný výskyt RS u příbuzných jedinců, probíhají i molekulárně biologické výzkumy. Výsledkem těchto studií je poznatek, že některé konkrétní geny, respektive jejich formy, představují rizikový faktor pro rozvoj RS. Riziko vzniku RS zvyšují například změny v systému hlavního histokompatibilního komplexu (HLA od Human Lymphocyte Antigen, MHC od Major Histocompatibitily Complex je synonymum), souboru genů na chromozomu 6, který slouží ke komunikaci jednak mezi buňkami imunitního systému navzájem a jednak ke komunikaci s buňkami ostatních orgánů. S RS jsou spojovány varianty dvou dalších genů, konkrétně IL2RA a IL7RA, podjednotky receptorů pro interleukin-2 a interleukin-7. HLA proteiny se podílejí na prezentaci antigenu buňkám imunitního systému, jsou tedy klíčové pro funkci imunitního systému jako celku. Mutace v genech receptorů pro signální molekuly (interleukiny) IL2 a IL7 jsou známé tím, že jsou asociovány s výskytem autoimunitních onemocnění jako např. diabetes mellitus I. typu. Tyto poznatky podporují tvrzení, že RS je autoimunitním onemocněním. Gen kódující kinezin KIF1B je prvním genem exprimovaným v neuronech, u něhož bylo prokázáno, že zvyšuje riziko onemocnění. Další studie spojují s RS geny chromozomu 5.
Infekční příčiny Genetické predispozice mohou vysvětlit některé z epidemiologických rozdílů ve výskytu RS, jako je vysoký výskyt onemocnění u některých rodin, či snížení rizika v závislosti na genetické vzdálenosti, avšak nevysvětlují jiné jevy, jako jsou například změny rizika výskytu RS, které se vyskytují při migraci v raném věku.
Vysvětlením pro toto epidemiologické zjištění může být, že se na vzniku RS mohou podílet spíše běžné infekce nežli vzácný patogen. Během výzkumu nemoci byly vypracovány různé hypotetické mechanismy, které mohou stát za vypuknutím RS. Hygienická hypotéza uvádí, že ochranou proti RS může být vystavení různým patogenům během dětství. RS by pak byla vyvolána autoimunitní reakcí spuštěnou u náchylných jedinců četnými infekčními mikroorganismy, s rizikem rostoucím s věkem při infekci. Prevalenční hypotéza uvádí, že onemocnění je způsobeno patogenem, který je běžnější v oblastech s vyšší prevalencí RS. Tento patogen je velmi běžný a u většiny jednotlivců způsobuje asymptomatickou (bezpříznakovou) přetrvávající infekci. Pouze v několika případech a po mnoha letech po původní infekci způsobuje demyelinizaci. Větší podporu z těchto dvou hypotéz získala hypotéza hygienická.
Důkazů pro tvrzení, že některé viry představují příčinu RS, je celá řada. V mozku a mozkomíšním moku většiny pacientů s RS lze prokázat přítomnost oligoklonálních proužků (též o. pruhů či o. pásů). Některé viry jsou spojeny (asociovány) demyelinizující encefalomyelitidou u lidí, po experimentální infekci mohou indukovat demyelinizace i u zvířat. Potenciální skupinou virů spojovaných s RS jsou lidské herpes viry; v mozkomíšním moku pacientů s RS byla nalezena vysoká úroveň viru Varicella zoster (původce planých neštovic). Nejsilnějším a nejlépe potvrzeným důkazem je zjištění, že osoby, které nebyly nikdy nakaženy virem Epstein–Barrové, mají snížené riziko onemocnění, společně s korelací jeho markerů a aktivity onemocnění.https://www.seznamzpravy.cz/clanek/tech-technologie-az-krev-milonu-vojaku-jasne-ukazala-co-spousti-roztrousenou-sklerozu-185952 - Až krev milionů vojáků jasně ukázala, co spouští roztroušenou sklerózu To je v rozporu s hygienickou hypotézou, jelikož neinfikovaní pravděpodobně zažili výchovu s větším důrazem na hygienu. Mezi další patogeny, které jsou rovněž spojovány s RS, jsou lidské endogenní retroviry a Chlamydophila pneumoniae.
Neinfekční rizikové faktory prostředí RS je častější u lidí, kteří žijí dále od rovníku. S vyšším rizikem RS je spojováno snížené vystavení slunečnímu záření. Pro vysvětlení zvýšeného rizika mezi lidmi, kteří jsou méně vystaveni slunečnímu záření, se používají jako hlavní biologické mechanismy snížená produkce a příjem vitamínu D.
Výskyt roztroušené sklerózy v Norsku, které leží mezi 58. a 71. rovnoběžkou, nezávisí na zeměpisné šířce. Vysoký výskyt roztroušené sklerózy na Sardinii představuje další argument proti teorii, že výskyt roztroušené sklerózy je závislý na vzdálenosti od rovníku.
Rizikovým faktorem může být i těžký stres, ačkoliv důkazy pro tuto teorii jsou slabé; u rodičů, kteří nečekaně přišli o dítě, bylo riziko vzniku RS vyšší než u rodičů, kteří o dítě nepřišli. Jako nezávislý rizikový faktor pro rozvoj RS bylo prokázáno kouření. Zkoumána byla povolání, při nichž se dotyční dostávají do kontaktu s toxiny, zejména pak rozpouštědly, tyto výzkumy však nedospěly k žádným jasným závěrům.
Za příčinné (kauzální) faktory rozvoje RS byla považována očkování; klinické studie souvislost RS s očkováním vesměs neprokázaly. Situace je poněkud složitější. Pokud je použito poměrně krátké sledování, objevuje se například při očkování proti hepatitidě B mírně vyšší četnost případů. Dlouhodobé pozorování, které v roce 2014 publikovali A. Langer-Gould a kolektiv, ukazuje, že se skutečně zvýší četnost po očkování proti hepatitidě B, ale že z dlouhodobého hlediska se četnost onemocnění mezi očkovanými a neočkovanými neliší. To podle autorů znamená, že očkování může poněkud urychlit přechod již existujícího onemocnění ke klinické manifestaci, ale že očkování onemocnění nezpůsobuje. Na druhou stranu v roce 2013 publikovali V. Martínez-Sernández a A. Figueiras metaanalýzu dosud publikovaných prací studujících asociaci mezi očkováním proti hepatitidě B a roztroušenou sklerózou. Konstatují metodologickou limitaci publikovaných studií; dosud publikovaná data však podle autorů nepodporují tvrzení o tom, že by očkování proti hepatitidě B představovalo riziko, pro které by bylo nutné revidovat očkovací schéma.