La radiologia del fegato impiega l'ecografia (indagine di primo livello, per via del fatto che è veloce, poco costosa e non espone il paziente a radiazioni ionizzanti), la tomografia computerizzata (indagine di secondo livello) e l'imaging a risonanza magnetica (indagine di terzo livello, utilizzata di solito nei casi dubbi). Le immagini radiologiche così ottenute possono poi essere utilizzate anche durante procedure di radiologia interventistica su questo organo (biopsie, drenaggi di cisti e ascessi, trattamenti iniettivi o con radiofrequenze, risoluzione di casi di ittero ostruttivo, trattamento dell'ipertensione portale)..
Indicazioni Ecografia
Come già detto, l'ecografia è la prima indagine radiologica utilizzata nello studio del parenchima epatico, in quanto presenta una buona risoluzione spaziale e consente anche di caratterizzare eventuali lesioni epatiche (anche avvalendosi delle metodica ecocolordoppler o dei nuovi mezzi di contrasto ecografici).
I principali limiti dell'ecografia, oltre a quello di essere operatore-dipendente, risiedono nella a volte scarsa capacità di visualizzare il fegato nei soggetti obesi o con molto meteorismo. L'indagine è effettuata usando sonde da 3,5-5 MHz, in decubito supino o obliquo anteriore destro, e mediante scansioni per via sottocostale o intercostale destra.
La valutazione del volume epatico è un'indagine complessa, che di norma viene effettuata osservando i margini anteriori e inferiori dei lobi destro e sinistro (se l'organo è ingrandito questi appaiono arrotondati e nelle scansioni sottocostali il margine inferiore del lobo destro deborda oltre il polo renale inferiore).
L'ecostruttura normale del fegato è omogenea, con echi di piccole dimensioni (che la fanno assomigliare a quella del rene). I legamenti si presentano invece iperecogeni (cioè in grado di riflettere notevolmente le onde ultrasonografiche), mentre i vasi si possono ben indagare con la metodica Doppler (in particolare tale studio è importante per valutare il flusso di sangue a livello della vena porta).
L'utilizzo dei recenti mezzi di contrasto ecografici consente inoltre di differenziare le lesioni benigne da quelle maligne, valutando le curve di arrivo e di eliminazione di questi preparati.
Tomografia computerizzata
La tomografia computerizzata (TC) è utilizzata come indagine di secondo livello in caso di ecografia dubbia, come pure nel caso si abbia a che fare con lesioni neoplastiche (precisa localizzazione, stadiazione, follow up, visualizzazione delle afferenze vascolari impiegando il mezzo di contrasto).
Il fegato sano ha aspetto TC omogeneo, con densità compresa fra le 55 e le 65 unità Hounsfield. I vasi rispetto al parenchima di norma appaiono ipodensi, ma opacizzabili dal mezzo di contrasto. Lo studio in condizioni basali permette una localizzazione più precisa rispetto all'ecografia delle lesioni sospette e la valutazione della forma globale del fegato, mentre lo studio con mezzo di contrasto permette di distinguere di norma 3 fasi:
la prima fase è detta arteriosa: viene acquisita 30 secondi dopo l'infusione, e consente di vedere lesioni ipervascolarizzate da rami dell'arteria epatica (epatocarcinoma, metastasi ipervascolari, iperplasia focale nodulare, adenomi, malformazioni artero-venose); la seconda fase è detta portale: viene acquisita dopo 60-80 secondi dall'infusione e valuta quali lesioni sono vascolarizzate da rami della vena porta; la terza fase è detta tardiva (o wash-out) e valuta invece come il mezzo di contrasto viene dismesso.
Le lesioni con elevata neoangiogenesi di norma presentano un rapido wash-in in fase arteriosa (ove risultano iperdense) seguito da un altrettanto rapido wash-out del mezzo di contrasto (con ipodensità nelle altre due fasi). Questo aspetto è tipico dell'epatocarcinoma. Nell'angioma cavernoso si ha invece un progressivo riempimento a partenza dalla periferia verso il centro della lesione.
Un'acquisizione in fase estremamente precoce può essere inoltre effettuata per studiare in dettaglio i vasi arteriosi.
I più recenti studi stanno cercando di aumentare la specificità nello studio delle lesioni epatiche misurando parametri semi-quantitativi a livello delle lesioni sospette..
Risonanza magnetica
La risonanza magnetica (RM) è utilizzata nello studio delle lesioni epatiche sospette ove ecografia e TC non siano state dirimenti. In alcuni casi è anche in grado di confermare in modo certo la benignità di alcuni tipi di lesioni (consentendo di non somministrare radiazioni ionizzanti al paziente per eseguire una TC). L'assenza di radiazioni ionizzanti la rende anche adatta a studi di follow-up su pazienti pediatrici o allergici al mezzo di contrasto della TC. Lo studio del fegato viene di norma eseguito usando macchine con elevato campo magnetico (almeno 1,5 tesla), bobine di superficie dedicate e sequenze Gradient-Echo (GRE) anche con saturazione del grasso. L'acquisizione deve essere inoltre effettuata in apnea respiratoria (o mediante gating respiratorio, cioè sincronizzata con la respirazione) e con strato sottile (4–8 mm).
Le sequenze T1 pesate Gradient-Echo consentono di indagare in modo accurato la forma del fegato e volendo anche di rilevare componenti adipose usando la tecnica di saturazione del grasso; le sequenze T2 pesate Fast Spin Echo (FSE) o Turbo Spin Echo (TSE) invece sono utilizzate, assieme alle T1 pesate, per studiare la struttura dell'organo e rilevarne eventuali lesioni (anche a queste sequenze è possibile applicare la soppressione del grasso).
I mezzi di contrasto per RM utilizzabili nello studio del fegato sono di tre tipi, tutti da somministrare endovena:
I mezzi di contrasto a distribuzione intravascolare/interstiziale (chelati di gadolinio) sono utilizzati sia per rilevare sia per caratterizzare lesioni sospette, mediante acquisizioni dinamiche, con sequenze T1 pesate, a partire dal momento dell'iniezione. Il significato delle tre fasi rilevabili (arteriosa, portale e venosa) è identico a quello già illustrato per la TC nel paragrafo precedente. I mezzi di contrasto epato-specifici sono anch'essi chelati di gadolinio, ma sono anche molecole idrofobe e per tale ragione sono escrete dall'epatocita nella bile, presentando quindi un'aggiuntiva fase di uptake derivante da questo meccanismo, che si verifica di norma dopo 20-30 minuti e che viene quindi studiata dopo questo intervallo di tempo dall'iniezione con un'ulteriore acquisizione T1 pesata. L'assenza di accumulo di questo tipo di mezzo di contrasto in questa fase tardiva è indice di indifferenziazione del tessuto di cui è fatto la lesione sospetta. I mezzi di contrasto specifici per il sistema reticoloendoteliale sono invece microparticelle di ossido di ferro che una volta iniettate vengono fagocitate dai macrofagi residenti nel fegato (le cellule di Kupffer). Questo fenomeno avviene dopo circa mezzora dall'iniezione e viene studiato quindi trascorso questo intervallo di tempo usando un'acquisizione aggiuntiva eseguita mediante sequenze T2 pesate. In presenza di un normale attività macrofagica si ha quindi riduzione del segnale a livello delle lesioni studiate. Di norma, senza somministrare mezzi di contrasto, il parenchima epatico presenta segnale RM omogeneo, lievemente ipointenso in T1 se rapportato alla milza e ancor più ipointenso in T2. L'apparato biliare e i vasi presentano invece segnale iperintenso in T2.
È attualmente in studio l'utilizzo di ulteriori sequenze (diffusione (DWI), studi di perfusione) che consentiranno anche di effettuare studi funzionali del parenchima epatico, oltre che morfologici..
Patologie del fegato Patologie diffuse Le patologie diffuse del fegato (cioè quelle che coinvolgono tutto l'organo) non sono facilmente studiabili con le tecniche radiologiche, in quanto difficilmente le immagini correlano con il quadro clinico del paziente.
Nelle epatiti (indipendentemente dalla loro causa) è possibile (anche se non sempre) osservare l'ingrandimento dell'organo, oltre che linfonodi ingranditi in sede ilare epatica e celiaca. L'ecografia è poi spesso utile per escludere la presenza di calcoli occludenti l'albero biliare. Nell'epatite cronica l'ecografia spesso mostra anche disomogeneità del parenchima, con presenza di fibrosi (fino al quadro di cirrosi epatica). TC e RM non sono indicate nelle epatiti acute, con l'eccezione delle forme fulminanti che devono essere sottoposte a trapianto epatico o per escludere complicanze della patologia. La steatosi epatica può dare al fegato aspetto omogeneo o disomogeneo, con iperecogenicità, ipodensità alla TC e segnale RM del parenchima alterati dalla presenza dei lipidi nel suo contesto (aumento del segnale nelle sequenze T1 pesate in fase, diminuzione in quelle T1 pesate in opposizione di fase; la differenza fra queste due sequenze è indice del grado di steatosi). Le forme focali di steatosi possono andare in diagnosi differenziale con la patologia oncologica ed è tipico osservare risparmio del parenchima in sede periportale e pericoledocistica..
Nell'emocromatosi (malattia che porta ad accumulo di ferro in sede epatica) la RM mostra calo del segnale utilizzando tutte le sequenze (le sequenze T2* pesate sono anche utilizzate per quantificare l'accumulo di ferro). La TC consente di evidenziare il ferro in eccesso solo se questo è in grandi quantità (perché il ferro ha un alto numero atomico rispetto al parenchima circostante), ma, come l'ecografia, è importante nel rilevare eventuali complicanze della malattia (epatocarcinoma e cirrosi epatica)..
Nello studio della cirrosi epatica l'esame radiologico di primo livello, utilizzata anche nel follow-up dei pazienti, è l'ecografia. Tipicamente si osserva ipotrofia del lobo destro associata a ipertrofia compensatoria del sinistro e del caudato. Il parenchima appare disomogeneo, con aspetto micro o macronodulare. Usando la metodica Doppler è possibile anche rilevare l'eventuale presenza di ipertensione portale e di circoli epatofughi. È anche importante verificare se è presente splenomegalia o ascite. Le lesioni nodulari più grandi di un centimetro devono essere studiate utilizzando un mezzo di contrasto e se è evidente un aumento della vascolarizzazione arteriosa a scapito di quella portale è bene procedere a una TC (che consente di studiare meglio la totalità dell'organo, anche nelle regioni difficilmente esplorabili con l'ecografia e di caratterizzare le lesioni sospette). In RM il fegato è dismogeneo con tutte le sequenze: i noduli rigenerativi si presentano iperintensi in T1 e iso-ipointensi in T2. Utilizzando il mezzo di contrasto i noduli di cirrosi non presentano aumento di densità in TC o segnale RM nella fase arteriosa (cosa che invece avviene nei nodi di epatocarcinoma). L'utilizzo dei mezzi di contrasto epato-specifici o per il sistema reticolo-endoteliale mostra nei noduli di cirrosi segnale normale..
Patologie focali benigne
Lo studio radiologico in queste condizioni cliniche è di importanza fondamentale, in quanto la diagnosi differenziale fra benignità e malignità nello studio delle lesioni epatiche è talmente accurata che spesso non è nemmeno necessario ricorrere a un prelievo bioptico.
Le cisti sono a contenuto liquido, che all'ecografia appare anecogeno, con rinforzo a livello della parete posteriore; mentre in TC appaiono come lesioni ipodense. In RM appaiono iperintense nelle sequenze T2 pesate e ipointense in quelle T1 pesate. Le cisti non accumulano mezzo di contrasto e possono presentarsi multiple, fino a coinvolgere tutto il parenchima, nelle policistosi..
Le cisti da echinococco mostrano al loro interno il distacco della membrana proligena e la presenza di cisti figlie, caratteristiche visibili con tutte le tecniche radiologiche. In questi casi è comunque indispensabile effettuare una TC come pianificazione all'intervento chirurgico..