Per ernia () si intende la fuoriuscita di viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo. La terapia è prettamente chirurgica.
Evoluzione storica della terapia L'ernia è responsabile di una sintomatologia non particolarmente dolorosa ma fastidiosa e spesso molto invalidante. Sin dall'età antica si sia cercato di curarla chirurgicamente nonostante la pericolosità di interventi praticati in mancanza delle più semplici tecniche antisettiche o anestesiologiche.
Le ernie addominali possono essere riparate chirurgicamente, ma la chirurgia ha complicanze. Il tempo necessario per il recupero dopo il trattamento è ridotto se l'ernia viene operata per via laparoscopica. Tuttavia, la chirurgia a cielo aperto può essere eseguita a volte senza anestesia generale. Le ernie non complicate sono principalmente riparate spingendo indietro, o "riducendo", il tessuto erniato e poi riparando la debolezza del tessuto muscolare (un'operazione chiamata herniorrhaphy). Se si sono verificate complicanze, il chirurgo controllerà la vitalità dell'organo erniato e ne rimuoverà una parte se necessario.
L'intervento che, per ovvi motivi, doveva essere rapido ed esangue, consisteva nell'isolare il "sacco", nell'aprirlo, nel ridurre in cavità addominale i visceri erniati e nel richiuderlo, asportandone il corpo ed il fondo e cauterizzandone i monconi. Non prevedeva quindi una chiusura adeguata della parete addominale per cui era inevitabile la recidiva della malattia.
È vanto della scuola chirurgica italiana il metodo che, alla fine del XIX secolo, venne proposto per la terapia chirurgica "radicale" dell'ernia. Si deve al chirurgo pavese Edoardo BassiniE. Bassini, Un nuovo metodo per la cura radicale dell'ernia inguinale, Arch. Soc. Chir. Ital., \\: 380, 1887Edoardo Bassini, La Cura Radicale Dell'ernia Crurale, Padova, Tip. Prosperini, 1893 che alla fine dell'Ottocento propose una tecnica di asportazione dell'ernia inguinale con "contemporanea ricostruzione della parete inguinale".
Un'autentica rivoluzione tecnica avvenne quando per la ricostruzione e il rinforzo della porta erniaria si cominciarono ad utilizzare sottili reti protesiche di materiale bio-compatibile. Questo metodo, che vede tra i suoi primi ideatori Irving L. Liechtenstein Lichtenstein I.L., "Shore jm: Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernia by a "Plug" tecnique". Ann J Surg, 128: 439-441, 1994. e un italo-americano, E. TrabuccoE.Trabucco, The office hernioplasty and the Trabucco repair, Ann It Chir; 64: 127-49, 1993., conta numerose varianti. Una delle più recenti l'ernioplastica inguinale secondo Angelo Sorge prevede l'utilizzo di protesi autofissanti e semiriassorbibili e non prevede l'uso del plug sostituito da una bendarella di cellolosa rigenerata ed ossidata, abbattendo drasticamente l'incidenza di complicanze come il dolore cronico e le recidive. Le tecniche di rinforzo muscolare spesso coinvolgono materiali sintetici (una protesi a maglie). La rete, o mesh, viene posizionata sopra il difetto (riparazione anteriore) o sotto il difetto (riparazione posteriore). A volte le graffette vengono utilizzate per mantenere la rete in posizione. Questi metodi di riparazione delle maglie sono spesso chiamati riparazioni "senza tensione" perché, a differenza di alcuni metodi di sutura (ad esempio, Shouldice), il muscolo non viene tirato insieme sotto tensione. Tuttavia, questa terminologia ampiamente utilizzata è fuorviante in quanto vi sono molti metodi di sutura privi di tensioni che non utilizzano la rete (ad esempio, Desarda, Guarnieri, Lipton-Estrin, ecc.)
L'evidenza suggerisce che i metodi privi di tensione (con o senza mesh) spesso hanno una percentuale più bassa di recidive e il periodo di recupero più veloce rispetto ai metodi di sutura della tensione. Tuttavia, tra le altre possibili complicazioni, l'uso di mesh protesica sembra avere una maggiore incidenza di dolore cronico e, talvolta, infezione.
Poiché il metodo utilizzato per riparazione dell'ernia addominale (e in particolare per l'ernia inguinale) può incidere sulla qualità della vita del paziente dopo l’operazione (dolore cronico) e sulla comparsa di recidive, i mezzi di informazione hanno sempre dimostrato molto interesse, a volte in modo enfatico, verso le innovazioni tecniche messe a punto da chirurghi di tutto il mondoTommaso G. Lubrano, Un tappo, e l'ernia è guarita per sempre. Nuova tecnica operatoria messa a punto negli Stati Uniti"Ernia, ecco le nuove protesi", La Repubblica - Salute, 17 gennaio 2008 "Con la colla biologica l'ernia si vince", p. 4, La Stampa - Tuttoscienze, 04 aprile 2007. I medici infatti continuano a studiare nuove tipologie di reti (più leggere, parzialmente o totalmente riassorbibili) o nuove soluzioni per sostituire i vecchi punti di sutura, tra cui l'uso della colla di fibrina..
Descrizione generale I termini "visceri" e "viscere" (pluralia tantum) indicano in generale tutti gli organi contenuti in una delle cavità presenti in un organismo. Le cavità in questione sono tre, cerebrale, toracica e addominale, ma sono soggetti a erniarsi soltanto i visceri mobili o quelli colpiti da determinate patologie.
Un'ernia particolare è quella che si fa strada in corrispondenza della cicatrice di una "pregressa" ferita laparotomica; in questo caso si parla di laparocele o di ernia post-laparotomica (incisional hernia per gli autori di lingua inglese).
Le ernie sono di un certo numero di tipi diversi. Più comunemente coinvolgono l'addome, in particolare l'inguine. Le ernie inguinali sono le più comuni, seguite da quelle femorali. Altre ernie includono ernie iatali, da incisione ed ernie ombelicali. I sintomi sono presenti in circa il 66% delle persone con ernie inguinali. Questo può includere dolore o disagio soprattutto durante la tosse, l'esercizio fisico o durante la defecazione. Spesso peggiora durante il giorno e migliora quando si è sdraiati. Potrebbe verificarsi un'area gonfia che diventa più grande quando ci si abbassa. Le ernie inguinali si verificano più spesso a destra che a sinistra. La preoccupazione principale è lo strozzamento dell'ernia, in cui il flusso di sangue dell'ansa intestinale viene bloccato. Questo di solito produce dolore nell'area. Le ernie iatali spesso provocano il bruciore di stomaco ma possono anche causare dolore al petto o dolore durante il pasto.
Le ernie inguinali che non causano sintomi nei maschi non devono essere riparate. La riparazione, tuttavia, è generalmente raccomandata nelle donne a causa del più alto tasso di ernie femorali che hanno più complicazioni. Se si verifica lo strozzamento è necessario un intervento chirurgico immediato. La riparazione può essere eseguita con chirurgia laparotomica o chirurgia laparoscopica. La chirurgia laparotomica ha il vantaggio di poter essere eseguita in anestesia locale piuttosto che in anestesia generale. La chirurgia laparoscopica generalmente comporta minor dolore dopo la procedura. Un'ernia iatale può essere trattata con cambiamenti dello stile di vita, come alzare la testa del letto, dimagrire e regolare le abitudini alimentari. I farmaci come i bloccanti H2 o gli inibitori della pompa protonica possono aiutare. Se i sintomi non migliorano con i farmaci, l'intervento noto come fundoplicatio laparoscopico può essere un'opzione.
Circa il 27% dei maschi e il 3% delle femmine sviluppano un'ernia inguinale in qualche momento della loro vita. Ernie inguinali, femorali e addominali erano presenti in 18,5 milioni di persone e nel 2015 hanno causato decessi. Le ernie dell'inguine si verificano più spesso prima dell'età di uno e dopo i cinquant'anni. Non è noto quanto comunemente si verifichino ernie iatali, con stime in Nord America che variano dal 10 all'80%. La prima descrizione nota di un'ernia risale almeno al 1550 a.C. nel papiro Ebers, proveniente dall'Egitto.
Fattori di rischio I fattori di rischio per lo sviluppo di un'ernia includono: fumo, broncopneumopatia cronica ostruttiva, obesità, gravidanza, dialisi peritoneale, malattia vascolare del collagene, precedente appendicectomia aperta e l'abitudine di trattenere gli starnuti, tra gli altri. Le ernie sono in parte genetiche e si verificano più spesso in alcune famiglie. Non è chiaro se le ernie inguinali siano associate al sollevamento di carichi pesanti. Le ernie possono spesso essere diagnosticate sulla base di segni e sintomi. Occasionalmente viene utilizzata limaging medico per confermare la diagnosi o escludere altre possibili cause. La diagnosi di ernia iatale è spesso endoscopica.
Sintomatologia e complicazioni Di gran lunga le ernie più comuni si sviluppano nell'addome, quando una debolezza nella parete addominale si evolve in un "difetto", attraverso il quale il tessuto adiposo, o gli organi addominali coperti di peritoneo, possono sporgere. Un'altra ernia comune coinvolge i dischi spinali e provoca sciatalgia. Un'ernia iatale si verifica quando lo stomaco sporge nel mediastino attraverso l'apertura esofagea nel diaframma.
Le ernie possono presentare o meno dolore al sito, un nodulo visibile o palpabile o, in alcuni casi, sintomi più vaghi derivanti dalla pressione su un organo che si è "bloccato" nell'ernia, a volte portando a disfunzione d'organo. Il tessuto adiposo di solito entra prima in un'ernia, ma può essere seguito o accompagnato da un organo.
Le ernie sono causate da una rottura o apertura nella fascia, o tessuto fibroso, che forma la parete addominale. È possibile che il rigonfiamento associato a un'ernia vada e venga, ma il difetto nel tessuto persisterà.
I sintomi e i segni variano a seconda del tipo di ernia. I sintomi possono essere o non essere presenti in alcune ernie inguinali. Nel caso di ernie riducibili, un rigonfiamento all'inguine o in un'altra zona addominale può spesso essere visto e sentito. Quando si è in piedi, tale rigonfiamento diventa più evidente. Oltre al rigonfiamento, altri sintomi includono dolore all'inguine, che può anche comprendere una sensazione di pesante o trascinamento e, negli uomini, a volte c'è dolore e gonfiore nello scroto intorno all'area testicolare.
Le ernie addominali irriducibili o le ernie incarcerate possono essere dolorose, ma il loro sintomo più rilevante è che non possono ritornare nella cavità addominale quando vengono spinte. Possono essere croniche, sebbene indolori, e possono portare a strangolamento (perdita di afflusso di sangue), ostruzione (attorcigliamento dell'intestino), o entrambi. Le ernie strangolate sono sempre dolorose e il dolore è seguito dalla tenerezza. In questi casi possono verificarsi nausea, vomito o febbre a causa dell'ostruzione intestinale. Inoltre, il rigonfiamento dell'ernia in questo caso può diventare rosso, viola o scuro e rosa.
Nella diagnosi delle ernie addominali, limaging è il mezzo principale per rilevare le ernie diaframmatiche interne e altre ernie non palpabili o insospettate. Multidetector CT (MDCT) può mostrare con precisione il sito anatomico del sacco erniario, il contenuto del sacco e qualsiasi complicazione. MDCT offre anche chiari dettagli della parete addominale permettendo di identificare con precisione le ernie della parete
Complicazioni Le complicazioni possono insorgere post-operazione, incluso il rigetto della mesh che viene usata per riparare l'ernia. Nel caso di una reiezione della mesh, molto probabilmente sarà necessario rimuoverla. Il rigetto della mesh può essere rilevato da un evidente gonfiore e dolore localizzato a volte intorno all'area della mesh. Lo scarico continuo dalla cicatrice è probabile per un po' dopo che la rete è stata rimossa.
Un'ernia trattata chirurgicamente può portare a complicazioni come l'inguynodinia, mentre un'ernia non trattata può essere complicata da:
Infiammazione Ostruzione di qualsiasi lume, come l'ostruzione intestinale nelle ernie intestinali Strozzamento Idrocele del sacco erniario Emorragia Problemi autoimmuni