Un'ulcera della bocca, chiamata anche afta o vescicola salina, è un'ulcera che si forma sulla membrana mucosa della cavità orale. Le ulcere della bocca sono molto comuni e si manifestano in associazione a molte malattie e attraverso meccanismi diversi, ma solitamente non hanno cause gravi. Raramente, un'ulcera della bocca che non guarisce può essere un segno di cancro orale. Queste ulcere possono formarsi singolarmente o possono comparire più ulcere contemporaneamente (cioè una “coltura” di ulcere). Una volta formata, un'ulcera può essere mantenuta dall'infiammazione e/o da un'infezione secondaria.
Le due cause più comuni di ulcerazione orale sono i traumi locali, ad esempio lo sfregamento contro un bordo tagliente di un'otturazione rotta o di un apparecchio ortodontico, il mordere le labbra, ecc., e la stomatite aftosa (“afta”), una condizione caratterizzata dalla formazione ricorrente di ulcere orali per ragioni in gran parte sconosciute. Le ulcere della bocca spesso causano dolore e fastidio e possono alterare le scelte alimentari della persona durante la guarigione, ad esempio evitando cibi e bevande acidi, zuccherati, salati o piccanti.
Definizione
Un'ulcera (; dal latino ulcus, “ulcera, piaga”) è una lesione della cute o delle mucose con perdita di tessuto superficiale e disintegrazione e necrosi del tessuto epiteliale. Un'ulcera mucosa è un'ulcera che si forma specificamente su una mucosa.
Un'ulcera è un difetto tissutale che ha penetrato il tessuto epiteliale, con la sua base a un livello profondo nella sottomucosa o addirittura all'interno del muscolo o del periostio. Un'ulcera è una rottura più profonda dell'epitelio rispetto a un'erosione o a un'escoriazione e comporta un danno sia all'epitelio che alla lamina propria.
Un'erosione è una rottura superficiale dell'epitelio, con danni minimi alla lamina propria sottostante. Un'erosione mucosa è un'erosione che si verifica specificamente su una membrana mucosa. Si perdono solo le cellule epiteliali superficiali dell'epidermide o della mucosa e la lesione può raggiungere la profondità della membrana basale. Le erosioni guariscono senza formazione di cicatrici.
L'escoriazione è un termine talvolta usato per descrivere una rottura dell'epitelio più profonda di un'erosione ma meno profonda di un'ulcera. Questo tipo di lesione è tangenziale alla rete creste e presenta sanguinamento puntiforme (piccoli punti simili a capocchie di spillo), causato dall'esposizione di anse capillari.
Cause Le afte possono essere causate da fattori fisici (ad esempio mordere accidentalmente la guancia), da determinate condizioni mediche (come alcune carenze vitaminiche), da effetti collaterali di alcuni farmaci o dall'SLS.
Fisiopatologia
La patogenesi esatta dipende dalla causa.
I meccanismi semplici che predispongono la bocca a traumi e ulcerazioni sono la xerostomia, ovvero la secchezza delle fauci, poiché la saliva lubrifica normalmente la mucosa e controlla i livelli batterici, e l'atrofia epiteliale, ovvero l'assottigliamento, ad esempio dopo una radioterapia, che rende il rivestimento più fragile e facilmente lesionabile. La stomatite è un termine generico che indica un'infiammazione all'interno della bocca e spesso può essere associata a ulcerazioni.
Dal punto di vista patologico, la bocca rappresenta una transizione tra il tratto gastrointestinale e la pelle, il che significa che molte patologie gastrointestinali e cutanee possono coinvolgere la bocca. Alcune patologie solitamente associate all'intero tratto gastrointestinale possono presentarsi solo nella bocca, ad esempio la granulomatosis/orale morbo di Crohn.
Allo stesso modo, anche le patologie cutanee (della pelle) possono coinvolgere la bocca e talvolta solo la bocca, risparmiando la pelle. Le diverse condizioni ambientali (saliva, mucosa più sottile, traumi causati dai denti e dal cibo) fanno sì che alcune malattie cutanee che producono lesioni caratteristiche sulla pelle producano solo lesioni aspecifiche nella bocca. Le vescicole e le bolle delle malattie mucocutanee con formazione di vesciche progrediscono rapidamente verso l'ulcerazione nella bocca, a causa dell'umidità e dei traumi causati dal cibo e dai denti. L'elevata carica batterica nella bocca fa sì che le ulcere possano essere soggette a infezioni secondarie. I farmaci citotossici somministrati durante la chemioterapia colpiscono cellule con un rapido ricambio, come le cellule maligne. Tuttavia, anche l'epitelio della bocca ha un alto tasso di ricambio e rende l'ulcerazione orale (mucosite) un effetto collaterale comune della chemioterapia.
Le erosioni, che coinvolgono lo strato epiteliale, sono di colore rosso poiché la mucosa sottostante è visibile. Quando lo spessore dell'epitelio è completamente perforato (ulcerazione), la lesione si ricopre di un fibrinogeno essudato e assume un colore giallo-grigio. Poiché un'ulcera è una rottura del rivestimento normale, se osservata in sezione trasversale, la lesione appare come un cratere. Può essere presente un “alone”, ovvero un arrossamento della mucosa circostante causato dall'infiammazione. Può anche esserci edema (gonfiore) intorno all'ulcera. Traumi cronici possono produrre un'ulcera con margini cheratosici (mucosa bianca e ispessita). Le lesioni maligne possono ulcerarsi sia perché il tumore infiltra la mucosa dai tessuti adiacenti, sia perché la lesione ha origine all'interno della mucosa stessa e la crescita disorganizzata porta a una rottura della normale architettura dei tessuti di rivestimento. Episodi ripetuti di ulcere della bocca possono essere indicativi di un'immunodeficienza, che segnala bassi livelli di immunoglobulina nelle mucose orali. Chemioterapia, HIV e mononucleosi sono tutte cause di immunodeficienza/immunosoppressione con cui le ulcere orali possono diventare una manifestazione comune. Anche l'autoimmunità è una causa di ulcerazione orale. Il pemfigoide cicatriziale, una reazione autoimmune alla membrana basale epiteliale, provoca desquamazione/ulcerazione della mucosa orale. Numerose ulcere aftose potrebbero essere indicative di una malattia autoimmune infiammatoria chiamata morbo di Behçet. Questa può successivamente comportare lesioni cutanee e uveite agli occhi. La carenza di vitamina C può portare allo scorbuto, che compromette la guarigione delle ferite e può contribuire alla formazione di ulcere. Per una discussione dettagliata sulla fisiopatologia della stomatite aftosa, vedere cause della stomatite aftosa.
Diagnosi La diagnosi delle afte consiste solitamente in un'anamnesi seguita da un esame orale e dall'esame di qualsiasi altra area interessata. Possono essere rilevanti i seguenti dettagli: la durata della lesione, la posizione, il numero di afte, le dimensioni, il colore e se sono dure al tatto, sanguinano o presentano bordi arricciati. Come regola generale, un'ulcera della bocca che non guarisce entro 2 o 3 settimane dovrebbe essere esaminata da un medico in grado di escludere il cancro orale, come ad esempio un dentista, un medico orale, un chirurgo orale o un chirurgo maxillo-facciale. Se in precedenza si sono verificate ulcere che sono guarite, anche in questo caso il cancro è improbabile.
Un'ulcera che continua a formarsi nello stesso punto e poi guarisce può essere causata da una superficie tagliente nelle vicinanze, mentre le ulcere che guariscono e poi ricompaiono in punti diversi sono probabilmente afte recidivanti (RAS). Le ulcere maligne sono solitamente singole, mentre le ulcere multiple sono molto raramente un segno di cancro orale. La dimensione delle ulcere può essere utile per distinguere i tipi di RAS, così come la loro posizione: la RAS minore si verifica principalmente sulla mucosa non cheratinizzata, mentre la RAS maggiore può verificarsi in qualsiasi punto della bocca o dell'orofaringe. Indurimento, sanguinamento al contatto e margini arrotolati sono caratteristiche di un'ulcera maligna. Potrebbe esserci un fattore causale nelle vicinanze, ad esempio un dente rotto con un bordo affilato che traumatizza i tessuti. In caso contrario, si può chiedere alla persona se ha problemi altrove, ad esempio ulcerazioni delle mucose genitali, lesioni agli occhi o problemi digestivi, ghiandole gonfie nel collo (linfoadenopatia) o un malessere generale.
La diagnosi si basa principalmente sull'anamnesi e sull'esame, ma possono essere necessari ulteriori accertamenti specifici: esami del sangue (carenza vitaminica, anemia, leucemia, virus di Epstein-Barr, infezione da HIV, diabete), tamponi microbiologici (infezione) o analisi delle urine (diabete). Può essere necessaria una biopsia: una piccola procedura che consiste nel prelevare un piccolo campione dell'ulcera per esaminarlo al microscopio, con o senza immunofluorescenza, per escludere un tumore, ma anche se si sospetta una malattia sistemica. Le ulcere causate da traumi locali sono dolorose al tatto e infiammate. Di solito hanno un bordo irregolare con margini eritematosi e la base è gialla. Con il progredire della guarigione, può comparire un alone cheratosico (mucosa ispessita e bianca).
Diagnosi differenziale A causa di vari fattori, come la saliva, la relativa sottigliezza della mucosa orale, traumi causati dai denti, masticazione, ecc., le vescicole e le bolle che si formano sulle mucose della cavità orale tendono ad essere fragili e a rompersi rapidamente, lasciando ulcere.
La stomatite aftosa e i traumi locali sono cause molto comuni di ulcerazione orale; le molte altre possibili cause sono tutte rare in confronto.
Ulcerazione traumatica
La maggior parte delle ulcere della bocca non associate alla stomatite aftosa ricorrente sono causate da traumi locali. La mucosa che riveste la bocca è più sottile della pelle e facilmente danneggiabile da agenti meccanici, termici (caldo/freddo), chimici o elettrici, oppure dall'irradiazione.
Meccanica
Le cause più comuni delle ulcere orali includono lo sfregamento contro i bordi affilati dei denti, otturazioni, corone, denti falsi (protesi dentarie) o apparecchi ortodontici, oppure il morso accidentale causato dalla mancanza di consapevolezza degli stimoli dolorosi nella bocca, ad esempio, in seguito all'uso di anestesia locale durante un trattamento dentistico, di cui la persona si rende conto quando l'effetto dell'anestesia svanisce.
Mangiare cibi duri (ad esempio patatine fritte) può danneggiare il rivestimento della bocca. Alcune persone causano danni all'interno della bocca da sole, sia per distrazione che come forma di autolesionismo deliberato (ulcerazione artificiale). Esempi includono mordere la guancia, la lingua o le labbra, o sfregare un'unghia, una penna o uno stuzzicadenti all'interno della bocca. Lo strappo (e la conseguente ulcerazione) del frenulo labiale superiore può essere un segno di abuso sui minori (lesione non accidentale).
L'ulcerazione iatrogena può verificarsi anche durante le cure dentistiche, dove sono comuni abrasioni accidentali dei tessuti molli della bocca. Alcuni dentisti applicano uno strato protettivo di vaselina sulle labbra prima di eseguire il lavoro dentale per ridurre al minimo questo fenomeno.
Il frenulo linguale è anche vulnerabile all'ulcerazione a causa del ripetuto sfregamento durante l'attività sessuale orale (“cunnilingio”). Raramente, i neonati possono ulcerare la lingua o il labbro inferiore con i denti, una condizione denominata Morbo (o sindrome) di Riga-Fede.
Lesioni termiche ed elettriche