La rotazione di Van Nes, nota anche come giroplastica, è un intervento di chirurgia ortopedica ricostruttiva dell'arto inferiore che consiste nella resezione di un segmento di femore e/o tibia, seguita dalla rotazione di 180° del segmento distale di gamba con caviglia e piede e nel suo reimpianto prossimale, in modo che la caviglia ruotata possa funzionare biomeccanicamente come un "nuovo ginocchio" su cui applicare una protesi di tipo transtibiale.

Storicamente la procedura è legata a due nomi: il chirurgo tedesco Joseph Borggreve, che nel 1930 descrisse per la prima volta una rotazione dell'arto inferiore per esiti di tubercolosi del ginocchio, e il chirurgo olandese Cornelis Pieter Van Nes, che nel 1950 ne pubblicò una variante applicata ai difetti congeniti del femore.

Descrizione e procedura La rotazione di Van Nes si basa sul principio di utilizzare una caviglia sana come sostituto funzionale di un ginocchio non salvabile. Dopo la resezione del segmento osseo patologico (per esempio il femore distale colpito da tumore, oppure un femore congenitamente ipoplasico), la tibia con la caviglia viene ruotata di 180° attorno al proprio asse longitudinale, mantenendo continuità vascolare e nervosa, e quindi fissata al femore in artrodesi. In questa nuova configurazione, la caviglia ruotata occupa approssimativamente la sede del ginocchio controlaterale.

Dal punto di vista funzionale, la dorsiflessione della caviglia corrisponde alla flessione del ginocchio protesico, mentre la plantiflessione corrisponde alla sua estensione; i movimenti di flesso-estensione del "nuovo ginocchio" vengono quindi generati dalla caviglia, mentre il piede ruotato si inserisce all'interno dell'invaso protesico come segmento di gamba.

Affinché la procedura sia tecnicamente possibile e funzionalmente utile è necessario che l'articolazione tibio-tarsica abbia un'escursione adeguata, sia stabile e non presenti artrosi significative, che la vascolarizzazione distale (in particolare i rami tibiali) possa essere preservata e che il nervo sciatico e le sue branche distali siano sufficientemente integri da garantire un piede sensibile e motorio. Le controindicazioni assolute comprendono vasculopatie rilevanti, disfunzione del nervo sciatico, grave deficit di estensione della caviglia e prevedibili problemi psicosociali gravi.

Nelle indicazioni oncologiche l'intervento prevede un'ampia resezione en bloc del tumore osseo ad alto grado (per esempio osteosarcoma o sarcoma di Ewing) localizzato al femore distale o alla tibia prossimale, nel contesto di protocolli che comprendono chemioterapia neo-adiuvante e adiuvante. Dopo la resezione si realizza la rotazione della gamba, l'accorciamento necessario del femore e la fissazione ossea mediante placca, chiodo o altri mezzi di sintesi, con successiva riabilitazione fisioterapica e adattamento protesico.

Nelle forme congenite, come l'ipoplasia congenita del femore, la rotazione di Van Nes è utilizzata per convertire un femore ipoplasico, incapace di sostenere la funzione, in un arto funzionale grazie all'impiego della caviglia come ginocchio e di una protesi transtibiale; la tecnica è particolarmente indicata nei bambini piccoli, in cui le soluzioni protesiche articolari convenzionali darebbero nel tempo problemi di crescita e multipli reinterventi.

Storia La prima descrizione di una rotazione dell'arto inferiore per scopi funzionali risale al 1930, quando Joseph Borggreve pubblicò un caso in cui la tibia veniva ruotata e fissata per compensare una grave perdita di femore dovuta a tubercolosi del ginocchio, con l'obiettivo di utilizzare la caviglia come articolazione di appoggio per una protesi.

Nel 1950 Cornelis Pieter Van Nes pubblicò sulla rivista Journal of Bone and Joint Surgery uno studio condotto su una serie di pazienti con difetti congeniti del femore (ipoplasia o agenesia parziale) trattati con la stessa logica di rotazione, gettando le basi della moderna rotazione di Van Nes.

A partire dagli anni 1970 e 1980, soprattutto a Vienna con i lavori di Kotz e Salzer, la tecnica è stata adattata al salvataggio d'arto nei bambini con osteosarcoma del femore distale, diventando una delle opzioni alternative all'amputazione transfemorale.

Successivamente Winkelmann ha proposto una classificazione delle diverse varianti di giroplastica in relazione alla sede del tumore (tipo A per le lesioni intorno al ginocchio, tipo B per le lesioni del femore prossimale, ecc...) e ha contribuito a consolidare la procedura come opzione standard in centri specializzati di oncologia ortopedica.

Nel corso del tempo la rotazione di Van Nes è stata estesa anche a indicazioni non oncologiche, come il fallimento di protesi di ginocchio infette o instabili, e come procedura di salvataggio dopo il fallimento di ricostruzioni complesse dell'arto inferiore.

Vantaggi e svantaggi Rispetto all'amputazione transfemorale, la rotazione di Van Nes consente al paziente di utilizzare una protesi transtibiale; ciò comporta in genere un miglior rendimento energetico della marcia, maggiore controllo propriocettivo e possibilità più ampie di attività fisica intensa, incluse corsa e sport, come mostrato dagli studi clinici e dai confronti di biomeccanica del cammino.

La preservazione della sensibilità plantare e della funzione muscolare distale contribuisce a una migliore percezione dell'arto protesizzato e a una maggiore stabilità posturale. Diversi autori hanno sottolineato che, nei pazienti giovani con richieste funzionali elevate, la giroplastica offre una combinazione di durabilità biologica, possibilità di vita attiva e minore rischio di reinterventi rispetto ad alcune ricostruzioni protesiche complesse.

Il principale svantaggio segnalato è di natura estetica e psicologica: il piede ruotato di 180° e posizionato all'altezza del ginocchio appare "alla rovescia", con l'aspetto di una gamba che termina con il piede rivolto all'indietro, cosa che può risultare difficile da accettare per il paziente e la famiglia, soprattutto in adolescenza. Gli studi clinici sottolineano come una selezione accurata dei pazienti e un'adeguata preparazione psicologica siano essenziali per ottenere un buon adattamento.

Sul piano chirurgico, la procedura è complessa e può essere complicata da problemi vascolari intraoperatori o postoperatori (come trombosi dei vasi ruotati), da pseudartrosi a livello dell'osteosintesi e da complicanze infettive. In rari casi, complicazioni vascolari o infettive gravi hanno portato a una successiva amputazione sopra il ginocchio nonostante il tentativo di rotazione plastica.

La protesizzazione richiede una presa in carico in centri in grado di realizzare invasi e componenti adatti alla biomeccanica peculiare dell'arto ruotato; anche il percorso riabilitativo è specifico, con particolare attenzione al rinforzo muscolare, all'addestramento propriocettivo e all'integrazione dell'immagine corporea.

Risultati e qualità di vita Numerosi studi hanno valutato i risultati funzionali e la qualità di vita a lungo termine dopo rotazione di Van Nes in pazienti operati per tumori ossei maligni dell'arto inferiore. In una delle serie più citate, Rödl e collaboratori hanno seguito 22 pazienti per circa dieci anni dopo una giroplastica, documentando una qualità di vita, misurata con questionari standardizzati, sostanzialmente sovrapponibile a quella di coetanei sani, senza riduzione significativa dell'adattamento psicosociale.

Uno studio italiano condotto presso l'Istituto Ortopedico Rizzoli, pubblicato inizialmente con il titolo Vivere con la giroplastica: indagine sulla qualità della vita nei portatori di giroplastica dall'infanzia all'età adulta, ha evidenziato come la maggior parte dei soggetti operati da bambini riportasse buoni livelli di autonomia, inserimento sociale e soddisfazione globale, pur in presenza di un'immagine corporea atipica.

Un'analisi della qualità di vita specifica per la giroplastica, condotta negli anni 2020 su pazienti italiani mediante questionari su benessere psicologico, autostima, immagine corporea e ansia/depressione, ha confermato un quadro di buona integrazione della protesi nell'immagine del corpo e livelli di ansia e depressione relativamente limitati, con punteggi complessivi prossimi ai valori di riferimento della popolazione generale.

Le revisioni sistematiche e gli studi comparativi indicano che, nei pazienti trattati per tumori ossei intorno al ginocchio, la rotazione di Van Nes offre risultati funzionali e di qualità di vita almeno paragonabili, e talvolta superiori, a quelli ottenuti con ricostruzioni di salvataggio d'arto mediante megaprostesi o innesti, e che non è possibile assumere in modo automatico che la conservazione anatomica dell'arto conduca sempre a un migliore esito globale rispetto a questa soluzione "non convenzionale".

Note

Categoria:Procedure chirurgiche