Un emotorace () è un versamento e accumulo di sangue all'interno della cavità pleurica. I sintomi corrispondenti includono solitamente un dolore toracico e difficoltà di respirazione, mentre i segni clinici possono essere ridotti suoni respiratori auscultabili sull'emitorace interessato e una frequenza cardiaca accelerata. Solitamente gli emotoraci sono causati da un evento traumatico ma possono verificarsi anche spontaneamente, come a causa di un tumore che invade la cavità pleurica, come conseguenza di una patologia della coagulazione del sangue, come manifestazione insolita dell'endometriosi, in risposta al collasso di un polmone o, raramente, in correlazione ad altre condizioni.

Gli emotoraci vengono solitamente diagnosticati tramite l'esecuzione di una radiografia del torace, ma possono essere identificati anche utilizzando altre forme di imaging biomedico tra cui l'ecografia, la tomografia computerizzata o una risonanza magnetica. Possono essere differenziati da altre forme di fluido all'interno della cavità pleurica procedendo all'analisi di un campione del fluido e che deve presentare un ematocrito superiore al 50% di quello del sangue dello stesso paziente. Il trattamento di elezione è il drenaggio del sangue accumulato tramite inserimento di una cannula toracica, tuttavia se il sanguinamento continua può essere necessario un intervento chirurgico. Se correttamente trattato, la prognosi è generalmente buona. Le complicanze di un emotorace comprendono l'infezione della cavità pleurica (empiema pleurico) e la formazione di tessuto cicatriziale (fibrotorace).

Epidemiologia

Si stima che i traumi al torace provochino ogni anno approssimativamente dai ai decessi ogni anno, mentre annualmente negli Stati Uniti si riscontrano circa casi di emotorace.

Il politrauma (un trauma che coinvolge più distretti corporei) comporta lesioni al torace nel 60% dei casi e frequentemente è causa di pneumotorace. In un caso studio è stato evidenziato che circa il 37% delle persone ospedalizzate per trauma toracico chiuso presentava un emotorace di tipo traumatico. L'emotorace si verifica comunemente quando vi è una frattura scomposta delle coste.

Cause Gli emotoraci sono classificati in tre grandi categorie in base alla causa e in ordine di frequenza: traumatici, iatrogeni o non traumatico. In tutti i casi la condizione può potenzialmente vedere coinvolte le principali arterie e provocare il decesso del paziente a seguito di una notevole perdita di sangue.

Traumatici

Sovente, un emotorace è causato da un trauma fisico, contusivo o penetrante, che porta ad una emorragia traumatica interna. Anche lesioni toraciche relativamente lievi possono portare a sviluppare un emotorace significativo. Le lesioni spesso causano la rottura di piccoli vasi sanguigni, come quelli che si trovano tra le coste. Se vengono danneggiati vasi sanguigni più grandi, come l'aorta, la perdita di sangue può essere enorme ed incontrollabile.

Iatrogeni L'emotorace può anche presentarsi come complicanza (iatrogenesi) della chirurgia cardiaca e polmonare. Un esempio può essere la rottura delle arterie polmonari dovuta al posizionamento di un catetere o a seguito di una procedura di toracotomia, toracostomia o toracentesi. Le cause iatrogene più comuni includono cateterizzazioni della vena succlavia e il posizionamento di un tubo toracico, con un tasso di occorrenza di circa l'1%.

A volte, il posizionamento di un catetere di Swan-Ganz può provocare la rottura dell'arteria polmonare causando un massiccio emotorace. Può anche essere dovuto a seguito di ulteriori procedure mediche e o diagnostiche, come una biopsia pleurica, polmonare o transbronchiali, a una rianimazione cardiopolmonare, a una procedura di Nuss, o trattamento endoscopico delle varici esofagee. L'emotorace iatrogeno è più comune nelle persone ricoverate in un reparto di terapia intensiva con una condizione di malattia renale cronica.

Non traumatici

Sebbene meno frequentemente, un emotorace può verificarsi spontaneamente. Questo può essere, ad esempio, una complicazione di alcune forme di tumore se la crescita neoplastica invade lo spazio pleurico. I tumori responsabili di emotorace includono l'angiosarcoma, lo schwannoma, il mesotelioma e il carcinoma del polmone. È più probabile che gli emotoraci si manifestino in risposta a traumi molto minori, quando il sangue è meno in grado di formare coaguli, sia come risultato dell'assunzione di farmaci anticoagulanti, sia a causa di disturbi emorragici come l'emofilia. Raramente, un emotorace può svilupparsi a seguito dell'endometriosi, una condizione in cui il tessuto che normalmente ricopre l'interno dell'utero si forma in luoghi insoliti. Il tessuto endometriale che impianta sulla superficie pleurica può sanguinare in risposta a cambiamenti ormonali, causando quello che è noto come emotorace catameniale.

Coloro con un accumulo anormale di aria all'interno dello spazio pleurico (un pneumotorace) possono avere un sanguinamento della cavità, che si verifica in circa il 5% dei casi di pneumotorace spontaneo. La combinazione risultante di aria e sangue nello spazio pleurico è nota come emopneumotorace.

Raramente, un emotorace può verificarsi in seguito a sanguinamento spontaneo dei vasi sanguigni, come nel caso di dissezione aortica, sebbene il sanguinamento in queste circostanze avvenga solitamente nello spazio pericardico. La rottura spontanea dei vasi sanguigni è più probabile che si verifichi in coloro che soffrono di disturbi che indeboliscono i vasi sanguigni, come alcune forme della sindrome di Ehlers-Danlos o in coloro che hanno vasi sanguigni malformati, come si riscontra nella sindrome di Rendu-Osler-Weber. Altre rare cause dell'emotorace comprendono la neurofibromatosi di tipo 1 e l'eritropoiesi extramidollare sintomatica.

Fisiopatologia

La cavità toracica è uno spazio all'interno del torace contenente i polmoni, il cuore e numerosi vasi sanguigni importanti. Alcuni sottili foglietti di tessuto conosciuti come le membrane pleuriche (o pleura) rivestono i polmoni e l'interno del torace; la parete toracica è rivestita dalla pleura parietale, mentre la pleura viscerale copre l'esterno dei polmoni. Tra la pleura viscerale e parietale vi è normalmente un sottile spazio, la cavità pleurica, riempito di liquido.

Un emotorace avviene quando il sangue entra nella cavità pleurica. Ciò produce diversi effetti. In primo luogo, quando il sangue si accumula all'interno della cavità pleurica, inizia a interferire con il normale movimento polmonare, impedendo a uno o entrambi i polmoni di espandersi completamente e interferendo così con il normale trasferimento di ossigeno e anidride carbonica da e verso il sangue. In secondo luogo, il sangue perso nella cavità pleurica non può più circolare. Gli emotoraci possono portare a perdite di sangue significative: ciascuna metà del torace può contenere più di millilitri di sangue, rappresentando più del 25% del volume di sangue totale di un adulto medio. L'organismo può contrastare questa perdita ematica e per compensare tenta di mantenere la pressione sanguigna forzando il cuore a pompare più forte e più velocemente e comprimendo o costringendo i piccoli vasi sanguigni nelle braccia e nelle gambe. Questi meccanismi di compensazione possono essere riconosciuti dalla presenza di una rapida frequenza cardiaca a riposo ed estremità del corpo fredde.

Se il sangue all'interno della cavità pleurica non viene rimosso, alla fine si coagula. Il coagulo tende ad attaccare la pleura parietale e viscerale e può portare a sviluppare cicatrici all'interno, una condizione che se estesa viene conosciuta come fibrotorace. In seguito alla perdita iniziale di sangue, un piccolo emotorace può irritare la pleura, causando fuoriuscite di liquido aggiuntivo, con conseguente versamento pleurico misto a sangue. Inoltre, quando gli enzimi nel liquido pleurico iniziano a scomporre il coagulo, la concentrazione proteica del liquido pleurico aumenta. Come risultato, la pressione osmotica della cavità pleurica aumenta, causando perdite di liquido nella cavità pleurica dai tessuti circostanti.

Clinica

Segni e sintomi

I sintomi di un emotorace dipendono dalla quantità di sangue accumulatasi nella cavità pleurica. Un modesto emotorace solitamente comporta una lieve sintomatologia, mentre quelli più gravi sono spesso responsabili di dolore toracico, dispnea e, occasionalmente, di vertigini. Ulteriori sintomi possono manifestarsi a seconda della causa sottostante.

I segni clinici di un emotorace includono riduzione o assenza di suoni respiratori e un ridotto movimento della parete toracica sul lato interessato. Quando il lato interessato viene toccato o percussionato, si può percepire un suono sordo in contrasto con la solita risonanza. Gli emotoraci di vaste dimensioni che interferiscono con la capacità di trasferire ossigeno possono causare una sfumatura blu sulle labbra (cianosi). In questi casi l'organismo può cercare di compensare la perdita di sangue aumentando la frequenza cardiaca (tachicardia).

Diagnostica

Solitamente la diagnosi di emotorace vengono formulate procedendo con l'esecuzione di una radiografia del torace, anche se l'ecografia viene talvolta utilizzata nelle situazioni di emergenza. Tuttavia, la semplice radiografia planare può non essere in grado di visualizzare piccoli emotoraci, mentre altre modalità di imaging, come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica, possono risultare più sensibili. Nei casi in cui la natura di un versamento è in dubbio, un campione del fluido può essere aspirato e analizzato in una procedura chiamata toracocentesi.

Radiografia del torace

La radiografia del torace è la metodica più comune utilizzata per diagnosticare un emotorace. Idealmente dovrebbe essere effettuata con il paziente in posizione eretta, tuttavia se le condizioni non lo permettono si può comunque eseguire in decubito supino. Nel primo caso, la presenza di un emotorace è suggerita dalla presenza sulla radiografia di un blunting dell'angolo costofrenico o dall'opacizzazione parziale o completa dell'emitorace (metà del torace) colpita, mentre nel secondo caso il sangue tende a stratificarsi nello spazio pleurico, ma può essere apprezzato come una nebulosità di un emitorace rispetto all'altro.

Un lieve emotorace può non essere visibile attraverso la semplice radiografia in quanto centinaia di millilitri di sangue possono essere nascosti dal diaframma e dai visceri addominali nel caso di posizione eretta del paziente. Una radiografia con paziente supino è ancora meno sensibile e fino a un litro di sangue può essere non rilevato.

Altre tecniche di imaging

L'ecografia può essere un'ulteriore metodica di imaging biomedico utilizzabile per diagnosticare sia l'emotorace sia altre effusioni pleuriche. È di particolare utilità nelle situazioni di emergenza in quanto permette di ottenere risultati rapidi e affidabili con il paziente allettato. L'ecografia è più sensibile della radiografia del torace nel rilevare la condizione.

La tomografia computerizzata (TC) può essere utile per la diagnosi dell'emotorace trattenuto poiché questa metodica può rilevare quantità di fluido molto più piccole rispetto a una semplice radiografia del torace. Tuttavia, la TC è meno utilizzata nell'ambito del trauma poiché richiede che una persona in condizioni critiche venga trasportata nella macchina e che tale soggetto rimanga supino.