250px|miniatura|dreapta|Cele 9 puncte de hipersensibilitate caracteristice fibromialgiei, pe fiecare jumătate a corpului, după Asociația Americană de Reumatologie, 1990 Fibromialgie sau sindromul fibromialgic este un sindrom sau boală (Organizația Mondială a Sănătății, 1992) din categoria bolilor reumatice, cunoscut sub diverse nume și cercetat începând din secolul al XIX-lea. Denumirea actuală, având semnificația de durere în mușchi și în țesuturile conective fibroase din mușchi, a fost aleasă în anul 1976 și provine din cuvântul de origine latină „fibra”, și cuvintele de origine greacă „mys” (μυς - mușchi) și „algos” (άλγος - durere), Simptomele și semnele caracteristice fibromialgiei sunt dureri musculare migratoare răspândite în mai multe regiuni ale corpului, o rigiditate anumită în mișcări la scularea dimineața și o hipersensibilitate dureroasă la presiune în timpul palpării mai multor puncte (tender points) de obicei simetrice, de pe corp, precum și simptome însoțitoare precum un somn neconfortant, tendința la oboseală, tulburări de atenție și de motivație. Tulburarea acompanează uneori boli articulare inflamatorii. Fibromialgia însăși nu are semne de inflamație și trebuie diferențiată de artrita reumatoidă și de alte boli inflamatorii ale sistemului musculo-scheletal. Ea este mai răspândită la femei decât la bărbați. Tratamentul cuprinde medicamente, gimnastică medicală și metode de medicină complementară și alternativă.
Epidemiologie 250px|miniatura|dreapta|Simptomele și semnele fibromialgiei - în limba spaniolă Fibromialgia afectează 2-8 % din populație D.Clouwe 2014. În S.U.A. în anul 1990 era prevalentă la 3.4% din femei și la 0.5% din bărbați. F.Wolfe et al.The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population Arthritis Rheum. 1995 Jan;38(1):19-28.Femeile sunt atinse de 5-9 ori mai mult decât bărbații. Deoarece criteriile stricte de diagnostic în cercetare ale Asociației Americane de Reumatologie din 1990 sunt considerate insuficient de sensibile in practica clinică, se consideră că numărul bărbaților care suferă de fibromialgie este mai mare decât cel apreciat inițial. Katz RS; Wolfe F; Michaud K Fibromyalgia diagnosis: a comparison of clinical, survey, and American College of Rheumatology criteria.Arthritis Rheum. 2006; 54(1):169-76 Fibromialgia bărbaților este mai severă și deficitul funcțional este mai important. Tulburăririle psihiatrice asociate sunt mai frecvente.
Se întâlnește de obicei la femei adulte, cu o creștere a frecvenței între vârstele de 25-35 și 45-55 ani. La femei având vârsta între 70-79 ani prevalența ajunge la 7.4%. Boala poate uneori fi diagnosticată și la copii și adolescenți. La copii frecvența cazurilor de fibromialgie este asemănătoare la fete și băiețiC.Boomershine, H.Diamond 2014. Poate însoți unele reumatisme inflamatorii clinice în 20% din cazuriB.Gilliland 1998 Exista un risc ridicat de fibromialgie in boli ca osteoartrita, spondilita ankilozantă, lupus eritematos diseminat, artrita reumatoidăL/Crawford 2013 ACR Cazurile de fibromialgie ajung la 15% din cazurile de boli reumatice, aceasta fiind a doua boală ca frecvență în consultațiile reumatologilor C.Boomershine, H.Diamond 2014
Fibromialgia este întîlnită mai des la persoanele cu un statut socio-economic mai înalt.
Profilul psihologic este normal la 30% dintre pacienții cu fibromialgie. Antecedentele familiale de depresie sunt mai frecvente comparativ cu subiecții normali. Sunt mai frecvente și tulburările de somn și perioadele de oboseală. De aceea, fibromialgia a fost considerată adesea ca o formă particulară de depresie.
Etiologie
Cauzele fibromialgiei nu sunt clarificate pe deplin. Etiologia este multifactorială.
Sunt implicați factori genetici și factori de mediu și socioculturali
A) Factorii genetici: au o contribuție importantă. Acești factori sunt:
1) Nivelul scăzut al serotoninei:
La pacienții cu fibromialgie a fost constatat un nivel anormal de scăzut de serotonină trombocitară, serică și în sistemul nervos central. Serotonina este un neurotransmițător inhibitor al durerii. Nivelul scazut de serotonină plachetară pare să fie dat de nivelul scăzut de adenozin trifosfat (ATP) din eritrocitele și trombocitele acestor pacienți. Dar sunt necesare studii suplimentare privitoare la mecanismul adonozin trifosfat-serotonină.
2) Nivelul crescut al substanței P:
Substanța P este un neurotransmițător eliberat atunci când axonii proprioceptivi sunt stimulați. Nivelul crescut al substanței P crește sensibilitatea dureroasă proprioceptivă. La pacienții cu fibromialgie, nivelul substanței P din LCR (lichidul cefalorahidian) este de 2-3 ori mai mare decât normalul.
Adesea, a fost constatată disfuncția duală a acestor doi neurotransmițători ai durerii.
3) Disfuncția neuroimună:
La pacienții cu fibromialgie a fost constatată modificarea răspunsului sistemului imunitar și inflamator la citokinele proinflamatoare.
S-a constatat că fibromialgia este asociată mai frecvent cu boli cu inflamație sistemică, cum sunt artrita reumatoidă,lupusul eritematos sistemic și hepatita C. Injectarea de Ig G (imunoglobulină G) obținută de la pacienți cu fibromialgie, intraperitoneal la șoareci, a provocat o hipersensibilitate a neuronilor nociceptivi la stimularea mecanică și la rece, modificare inexistentă la injectarea de Ig G recoltată de la subiecți normali. Hipersensibilitatea șoarecilor la stimularea mecanică a dispărut după întreruperea injecțiilor cu Ig G recoltată de la pacienții cu fibromialgie.
4) Disfuncția axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale:
Axa H-H-S participă la răspunsul de adaptare la stress. Hipotalamusul produce hormonul de eliberare a corticotropinei (CRH). CRH stimulează hipofiza anterioară care produce hormonul adrenocorticotrop (ACTH). La rândul său, ACTH stimulează cortexul suprarenal pentru producerea de hormoni glucocorticoizi (cortizolul). La subiecții cu fibromialgie, au fost constatate următoarele modificări în funcționarea axei H-H-S:
- niveluri scăzute ale cortizolului în probele de urină de 24 de ore
- alterarea ritmului normal circadian al glucocorticoizilor. Cortizolul este mai scăzut în timpul zilei și crescut seara, invers decât ar fi normal
- supraproducție de ACTH care determină eliberarea insuficientă de glucocorticoizi în suprarenale
- hipoactivitatea axei H-H-S produce niveluri scazute de serotonină centrală
Acești hormoni influențează și disfuncția cognitivă din fibromialgie: o scădere a memoriei pe termen scurt, episodică, predominant verbală și procedurală (abilități).
5) Disfuncția somnului:
Este considerată o caracteristică a fibromialgiei. Aproximativ 70% dintre pacienți acuză tulburări ale somnului profund, cu vise, care este mai scurt și care se întrerupe mai ușor. Somnul în ansamblu este mai puțin odihnitor, mai puțin relaxant emoțional, mai nerestaurator.
Disfuncția somnului este legată de nivelurile anormale de neurotransmițători. Deși nu este cauză apropiată a fibromialgiei, somnul anormal alterează starea psihică generală și răspunsul la stress, din cauza nivelurilor scăzute de hormon de creștere, produs în timpul somnului delta, implicat în repararea țesuturilor.
6) Disfuncția sensibilității centrale:
Pacienții cu fibromialgie au un prag scăzut la mulți alți stimuli în afara celor dureroși: căldură, mirosurile puternice și zgomot, din cauza anomaliilor neurotransmițătorilor dar și a unor factori psihologici, motivaționali (teama de eșec) și cognitivi negativi: scăderea memoriei pe termen scurt (de lucru), episodică, a memoriei verbale și a celei procedurale (abilități).
Scorurile memoriei de lucru, verbale și procedurale la pacienții cu fibromialgie au fost similare cu cele ale martorilor sănătoși care erau cu 20 de ani mai în vârstă.
B) Factorii de mediu (socioculturali):
- experiențele psihosociale din timpul copilăriei: abuzuri familiale (emoționale, fizice, sexuale, stress școlar, sărăcie), lipsa sprijinului familial
- stressul conjugal și familial
- stressul profesional
- stressul social: vecini, cartier, etnic, sărăcia, etc.
- sindromul de oboseală cronică: (întâlnit la 15% dintre pacienții cu fibromialgie)
Diagnostic clinic
A. Simptomatologie:
1) Sindromul polialgic: domină simptomatologia.
Debut: poate fi progresiv sau poate fi brutal.
Aproximativ jumătate dintre pacienții cu fibromialgie spun că simptomele au debutat după un episod viral pseudogripal.
Un sfert dintre ei leagă debutul bolii de un traumatism fizic, cum ar fi cel de coloană vertebrală cervicală.
Sunt și pacienți care consideră că fibromialgia a debutat în urma unui stress afectiv (divorț, de exemplu).
Evoluție: inconstantă și variabilă ca intensitate și durată, dar, per total, cronică.
Localizarea durerilor: fie în mușchi, fie în tendoane și locul lor de inserție osoasă, fie în articulații. Cel mai frecvent interesează regiunile cervico-scapulară și lombo-fesieră. Rareori sunt interesate articulațiile periferice și distale.
Intensitate: variază în funcție de activitatea fizică, de factorii meteorologici, de stress și de calitatea somnului.
Durea este mai accentuată dimineața și este însoțită de redoare matinală.
2) Tulburările somnului: sunt întâlnite frecvent în timpul anamnezei și/sau evocate frecvent de pacient, (70-80% din cazuri). Pacienții acuză un somn de calitate proastă, neodihnitor. Studii obiective au arătat diminuarea timpului total de somn, comparativ cu subiecții sănătoși și mai multe treziri tranzitorii. Cel mai afectat a fost somnul lent, profund, cu rol important în procesul recuperării oboselii de peste zi (obiectivare EEG).
S-a observat de asemeni că anomaliile EEG nu sunt constante și nu se corelează cu severitatea simptomelor fibromialgiei.
Dar toți pacienții cu fibromialgie care au avut o noapte cu somn prost, au acuzat dureri mai mari în ziua următoare.
3) Oboseala generală și oboseala musculară: afectează aproximativ 80% dintre pacienții cu fibromialgie.
Evoluează de cel puțin 6 luni.
Este inexplicabilă. Nu este legată de activitățile fizice curente.
Nu se ameliorează semnificativ după repaus.
Conduce la reducerea uneori destul de importantă a activității fizice zilnice și a activității profesionale.
Predomină dimineața, după trezire. Aceștia acuză o lipsă generală de energie, inclusiv oboseală musculară, în special anduranța musculară, deși forța musculară izometrică și dinamică nu este diminuată comparativ cu subiecții sănătoși.
Oboseala musculară poate fi explicată de către tulburările de somn lent, profund (fazele 3 și 4 ale somnului), perioadă în care este sintetizat hormonul de creștere (insulin-like growth factor, IGF 1). Hormonul de creștere este responsabil de repararea microtraumatismelor musculare. Diminuarea nivelurilor acestui hormon scade toleranța la exerciții și, deci la oboseală musculară.
4) Redoarea matinală: este întâlnită la aproximativ 70% dintre cei cu fibromialgie și, în general, corespunde ca intensitate sindromului polialgic și se corelează ca frecvență de apariție cu tulburările somnului.
Alte simptome asociate fibromialgiei:
5) Cefalee, migrenă
6) Parestezii
7) Colopatii funcționale
8) Dismenoree
9) Fenomen Raynaud
B. Examenul clinic:
Elementul principal pentru stabilirea diagnosticului de fibromialgie este punerea în evidență a puntelor dureroase multiple prin palpare/presiune.
Colegiul American de Reumatologie a identificat 18 situsuri anatomice, de obicei simetrice și bilaterale.
Presiunea de apăsare cu degetul pe aceste puncte ca să producă durere este de 4 kg. Presiunea de apăsare de 4 kg poate fi evaluată prin apăsarea pe un cântar până la valoarea de 4 kg.
Pentru o măsurare exactă, poate fi folosit un dolorimetru. Dar el nu este necesar în practica curentă.
La subiecții sănătoși, presiunea de apăsare cu degetul pe punctele dureroase specifice fibromialgiei, trebuie să fie mai mare de 5,5 kg ca să producă durere.