Anomalia de rotație a scheletului membrului inferior (ARSMI) este o deformare a oaselor lungi în jurul axului lor longitudinal.

În general, ARSMI sunt localizate la nivelul femurului (anteversie femurală sau retroversie femurală) sau/și al tibiei (rotația tibială externă sau rotația tibială internă) și mai rar și la nivelul piciorului, realizând tripla deformare descrisă de Judet.

ARSMI pot influența postura, mersul și funcționarea membrului inferior, favorizând o altă patologie: coxartroza, gonartroza si instabilitatea rotuliană.

ARSMI produc mersul în rotație externă sau mersul în rotație internă.

Primele studii privitoare la ARSMI au fost făcute în 1868 de către Wolf care a descris torsiunea femurală superioară.

Torsiunea tibiei a fost studiată în primele decenii ale sec. XX.

În 1985 a fost lansat "indicele de torsiune tibiofemurală". El este diferența între torsiunea tibială externă și anteversia femurală (valoarea lui medie este de 20°).

În 1992 a fost lansat "indicele de cumularea a torsiunilor" care este suma torsiunii femurale și a celei tibiale (valoare normală medie: 11-12°}.

Etiologie

ARSMI apot fi primare (idiopatice) și secundare:

1) ARSMI primare sunt consecința unei:

- malformații congenitale femurale (luxația congenitală de șold, malformații femurale)

- malformații congenitale tibiale

- malformatii congenitale ale piciorului: piciorul răsucit varus equinus, metatarsus adductus.

2) ARSMI secundare apar după:

- o cauză neurologică: infirmitatea cerebrală motorie, poliomielita anterioară acută, spina bifida

- un traumatism: calus vicios femural sau tibal, epifizioliza soldului.

- post chirurgicale

- boala Legg-Perthes-Calve

- artrogripoza

Diagnostic clinic

1) Evaluarea torsiunii femurale:

Tehnica Netter:

Este metoda clinică cea mai fiabilă și cea mai folosită pentru evaluarea torsiunii femurale.

Pacientul este culcat în decubit ventral. Genunchiul este flectat la 90°. În mod normal, când gamba este în poziție verticală, trohanterul mare este palpat sub piele în partea laterală a coapsei proximale sau ușor posterior. În anomaliile de torsiune femurală, trohanterul mare este palpat, când gamba este ținută în poziție verticală, fie mai posterior - în antetorsiunea femurală, fie mai anterior - în retrotorsiunea femurală. Pentru masurarea unghiului de torsiune, gamba este rotată lateral (în cazul antetorsiunii) sau medial (pentru retrotorsiune) până când trohanterul mare este palpat pe partea laterală a coapsei proximale. Apoi este măsurat unghiul dintre poziția verticală a gambei si poziția rotată, corespunzătoare aducerii laterale a trohanterul mare.

Măsurarea clinică a anteversiei colului femural are o eroare de aproximativ 5-6° la 50% din cazuri.

2) Evaluarea torsiunii tibiale:

Tehnica Lerat:

Este metoda clinică cea mai folosită pentru evaluarea torsiunii tibiale: pacientul stă în ortostatism cu genunchii orientați cu axul bicondilian în plan frontal. Picioarele stau pe o foaie de hărtie pe care se desenează conturul lor (amprentele picioarelor). Este măsurat unghiul dintre axul lung al amprentei plantare și perpendiculara pe axul bicondilian tibial.

Diagnostic imagistic

Odată cu dezvoltarea imagisticii medicale, evaluarea radiologică a torsiunii femurale sau tibiale este folosită tot mai puțin.

Evaluarea CT

Este în prezent metoda de măsurare cea mai fiabilă și cea mai folosită.

1) Evaluarea torsiunii femurale:

Este măsurat unghiul dintre axul lung al colului femural și tangenta la fața posterioară a condililor femurali (sau axul transversal distal al genunchiului. Acesta este orientat în planul frontal al corpului pe femurul cu anteversie normală).

Anteversia normală a colului femural este de 10-15° (12°).

2) Evaluarea torsiunii tibiale:

Pentru evaluarea torsiunii tibiale este măsurat unghiul dintre tangenta la fața posterioară a condililor femurali și axul transversal al gleznei, ce trece prin cele două maleole.

Tibia are o torsiune externă normală de 30-35°.

Rotația în genunchi este evaluată prin determinarea unghiului dintre tangenta la fața posterioară a condililor femurali și tangenta la fața posterioară a condililor tibiali.

În mod normal, rotația în genunchi este de 5°.

Variațiile de torsiune după vârstă

Evoluția până la sfârșitul creșterii

1) Evoluția torsiunii femurale:

Torsiunea femurală este specifică poziției bipede a omului. La om se produce o torsiune apoi o detorsiune femurală. Antetorsiunea extremității proximale a femurului diminuează progresiv până la vârsta adultă. Antetorsiunea femurală se instalează în timpul dezvoltării intrauterine, în special din luna 4 intrauterină până la naștere, când este de 35-41°. Anteversia fiziologică de la naștere diminuează cu 2-3°/an până la vârsta de 3 ani ca să ajungă la 25-27° la vârsta de 5-6 ani. După vârsta de 3 ani, viteza de diminuare a antetorsiunii scade la 1-1,5°/an. La 10 ani, anteversia femurală este de 20°.

La adult, anteversia femurală normală este de 12° (10-15°). Valorile extreme măsurate cu ajutorul CT sunt de la -5°pînă la 50°.

2) Evoluția torsiunii tibiale:

Constrîngerile la care este supus fătul în perioada intrauterină favorizează o deformare tibială care se manifestă la naștere sub forma unei torsiuni tibiale interne.

După naștere, torsiunea tibială internă se va rezolva spontan prin evoluția spre o torsiune tibială externă.

3) Evoluția torsiunii piciorului:

Același constrângeri intrauterine fac ca la naștere copilul să aibă piciorul rotat intern (metatarsus varus adductus). Această poziție persistă până la vârsta de 1 an. Unghiul de detorsiune a piciorului este egal cu unghiul pasului, adică de 9° de rotație externă față de linia sagitală mediană (extreme: de la 10° rotație internă la 30° de rotație externă).

Se consideră că torsiunea externă exagerată a scheletului gambei este responsabilă de existența unui picior plat valgus. Invers, pentru piciorul varus adductus.

Valorile normale ale torsiunilor la adult

1) Rotația în genunchi (femuro-tibială):

Rotația în genunchi normală a adultului este de 3-5°. Este măsurat unghiul dintre tangenta la fața posterioară a condililor femurali și tangenta la fața posterioară a platourilor tibiale.

2) Torsiunea femurală:

Este considerată torsiune femurală la adult orice anteversie a colului femural >15°.

Doar 15% dintre copii își păstrează anteversia mare femurală de la naștere și la vârsta adultă.

3) Torsiunea tibială:

Este considerată torsiune tibială internă orice rotație internă < 10° la vârsta de 4 ani care persistă. Este cazul a 1,2% dintre copii care conservă această valoare și la vârsta adultă.

Este considerată torsiune tibială externă orice valoare > 35-40°. Doar 4% dintre copii conservă această valoare și la vârsta adultă.

Anomaliile de torsiune ale scheletului membrelor inferioare influențează și poziția tuberozității tibiale anterioare și, în consecință, cinematica patelofemurală.

La copii, rareori tuberozitatea tibială anterioară este întîlnită în poziție laterală. Odată cu creșterea, în special la băieți, tuberozitatea tibială anterioară este întîlnită în poziție laterală, în asociere cu un genu varum.

La adult, poziționarea laterală a tuberozității tibiale are drept consecință creșterea presiunilor pe fațetele laterale patelofemurale dar și femurotibială de pe partea deplasării tuberozității tibiale anterioare.

Anomaliile de torsiune la copii

Mulți copii și adolescenți sunt afectați de probleme rotaționale ale scheletului membrelor inferioare. Anomaliile rotaționale se asociază adesea cu anomalii de statică ale piciorului (piciorul plat) și chiar cu anomalii ale genunchiului în plan frontal: genu varum sau genu valgum.

Motivul cel mai frecvent pentru care părinții aduc copiii la consultație este mersul cu picioarele rotate intern și, mai rar, mersul cu picioarele rotate extern.

Mersul în rotație internă

Evoluția rotației interne în primul an de viață

Atitudinea în rotație internă a membrelor inferioare la naștere este urmarea poziției intrauterine. Ea se va rezolva de la sine.

Dar rotația internă poate fi secundară și unui metatarsus varus adductus izolat sau asociat cu o torsiune tibială internă. Chiar și în această situație, corecția spontană este regula în 99% din cazuri.

Doar în cazul unui metatarsus varus adductus rigid sau care persistă peste vârsta de 8 luni de viață este nevoie de tratament ortopedic care constă în folosirea de atele, uneori chiar de imobiliare gipsată și de pantofi ortopedici.

Evoluția rotației interne în perioada 1-10 ani

Din momentul începerii mersului, rotația internă a membrelor inferioare începe să se corecteze.

La vârsta de 3-5 ani, 20% dintre copii încă mai merg cu picioarele rotate intern.

La vârsta de 10-11 ani, foarte puțini copii (mai puțin de 1%) mai merg cu picioarele rotate spre interior. La această vârstă se asistă mai degrabă la deformarea inversă: 50% dintre copii merg cu picioarele în rotație externă, atitudine care se corectează până în adolescență, perioadă în care mai mult de 90% dintre subiecți au un unghi normal al pasului, adică ușoară rotație externă (7-10° rotație externă la adolescent și adult).

Între 3-8 ani, mersul cu picioarele în rotație internă este dat de un exces de anteversie femurală. Normalizarea acestei atitudini urmează diminuării deformației inițiale (excesul de anteversie femurală) și unei compensări subiacente la nivelul gambei (torsiunea tibială externă) și/sau la nivelul piciorului.

Diagnosticul clinic al excesului de anteversie femurală se bazează pe următoarele semne:

- "strabismul rotulian": în ortostatism, cu picioarele orientate înainte (axul lung al picioarelor este paralel cu planul sagital median), rotulele sunt orientate spre interior împreună cu trohleea femurală și întreaga epifiză femurală distală, dând genunchiului un aspect de genu varum.

În mod normal, când picioarele sunt orientate spre înainte (de fapt au rotația externă usoară de 7-10°) și rotulele trebuie să fie poziționate anterior.

Dacă este corectată poziția rotulelor astfel încât să fie orientate spre față (împreună cu trohleea și epifiza femurală distală) se constată că picioarele se poziționează în rotație externă importantă, ceea ce înseamnă că anteversia femurală excesivă este compensată de o torsiune tibială externă mare.

Anteversia femurală mare determină "tripla deformare a lui Jean Judet":

• strabism patelar

• torsiune tibială externă

• picioare plate

- "poziția TV": când copilul stă așezat pe jos, el se sprijină pe fese, are coapsele flectate la 90° și rotate mult spre interior și genunchii flectati la 90° și gambele și picioarele sprijinite pe sol, pe partea lor internă. Această poziție de sprijin nu este posibilă la copilul normal ci doar la cei cu colurile femurale anteversate mult.

Tratament:

După stabilirea unui diagnostic precis, sunt două opțiuni de tratament:

- ținerea copilului sub observație: este atitudinea terapeutică ce trebuie aleasă la 99% din cazuri. Corecția se obține odată cu trecerea spre vârsta adultă.

- corecția chirurgicală: este utilizată la doar 0,1% dintre copii/adolescenți.

Indicația tratamentului chirurgical: copiii cu vârsta mai mare de 10 ani, cu deformări foarte severe (anteversie femurală mai mare de 50°, rotația internă a femurului distal mai mare de 50°, absența rotației tibiale externe compensatorii și tulburări funcționale grave).

Indicația operatorie trebuie întârziată cât mai mult timp posibil.

Alegerea opțiunii chirurgicale trebuie chibzuită bine având în vedere rata mare a complicațiilor (15-20%): întârziere de consolidare, pseudartroză, calus vicios, inegalitate de lungime între membrele inferioare, infecție, sindrom de compartiment, timp îndelungat de corectare (adesea sunt necesare patru osteotomii de derotare: două osteotomii femurale intertrohanteriene - stânga și dreapta și două osteotomii tibiale distale - stânga și dreapta).

Mersul cu picioarele în rotație externă

În primii 2 ani de viață: