Necroza tubulară acută (NTA) este o patologie care implică moartea celulelor epiteliale tubulare care formează tubulii renali ai nefronilor . Deoarece necroza este adesea absentă, termenul de leziune tubulară acută (NTA) este preferat de patologi față de denumirea mai veche de necroză tubulară acută (NTA). NTA se manifestă prin insuficiență renală acută (IRA), fiind una dintre cele mai frecvente cauze ale acesteia. Cauzele frecvente ale NTA includ tensiunea arterială scăzută și utilizarea de medicamente nefrotoxice. Prezența „cilindrilor maronii-noroioși” alcătuiți din celule epiteliale la examenul microscopic al urinei este patognomonică pentru NTA. Tratamentul se bazează pe abordarea agresivă a factorilor care au precipitat NTA (de exemplu, repleția volemică și întreruperea administrării medicamentului nefrotoxic). Deoarece celulele tubulare se regenerează, prognosticul general pentru NTA este bun dacă etiologia subiacentă este corectată, recuperarea făcându-se în termen de 7 până la 21 de zile.

Clasificare NTA poate fi toxică sau ischemică. NTA toxică apare atunci când celulele tubulare sunt expuse la o substanță toxică (NTA nefrotoxică). NTA ischemică apare atunci când celulele tubulare nu primesc suficient oxigen, o afecțiune la care sunt foarte sensibile și susceptibile, datorită metabolismului lor foarte ridicat. Datorită sursei de vascularizație (vasa recta), a transportului activ intensiv (și, prin urmare, a dependenței de ATP și fosforilarea oxidativă), a expunerii la substanțe toxice (pentru tubul proximal) și a capcității limitate de regenerare, necroza tubulară acută afectează cel mai frecvent porțiunea proximala a tubilor (pars recta) și segmenul ascendent gros al ansei Henle. În cazul NTA nefrotoxice, porțiunea proximală a tubilor este mai extins afectată - inclusiv porțiunea contortă a tubului proximal.

Diagnostic Necroza tubulară acută este considerată o cauză „renală” (nu pre-renală sau post-renală) de leziune renală acută. Diagnosticul se pune paraclinic, prin analiza urinară, concentrația urinară de sodiu și pe baza excreției fracționate de sodiu (FENa).

Analiza urinară poate prezenta cilindrii maronii-noroioși sau celule tubulare renale secundare leziunilor tubulare. Este principala investigație paraclinică de utilizat pentru obiectivarea NTA recomandată de KDIGO Clinica Practice Guideline.

Spre deosebire de cauzele prerenale, în necroza tubulară acută excreția de sodiu va crește. O valoarea a sodiului urinar de peste 40 mEq/L poate sugera necroză tubulară acută, pe când o valoare sub 20 mEq/L semnifică, de obicei, o cauză prerenală.

O fracție de excreție a sodiului ce depășește 2% indică NTA, pe când o valoare sub 1% indică o cauză prerenală. În boala cardiacă congestivă sau în ciroză, valoarea acestei fracții poate fi înșelătoare.

La examenul histopatologic, există de obicei tubulorrexis, adică necroză localizată a epiteliului din tubii renali, cu ruptură focală sau pierdere a membranei bazale. Celulele tubulilor proximali se pot desprinde fără a fi neaparat necrozate.

NTA toxică NTA toxică poate fi cauzată de hemoglobina sau mioglobina liberă, de medicamente administrate, inclusiv antibioticele precum aminoglicozidele , statinele, precum atorvastatina, bifosfonații, precum pamidronat, și citotoxicele, precum cisplatina, sau prin ingestia de substanțe toxice (etilen glicol, plumb, mercur). Hemul liber eliberat de hemoglobină sau mioglobină are inclusiv efect vasoconstrictor, prin depleția oxidului nitric și stres oxidativ, reducând perfuzia renală (NTA mixtă - toxică și ischemică).

Din punct de vedere histopatologic, NTA toxică se caracterizează prin necroza epiteliului tubular proximal (lipsa nucleilor, citoplasmă eozinofilă omogenă intensă, dar forma celulară păstrată). Celulele necrotice se desprind în lumenul tubular, obturându-l și determinând insuficiență renală acută. Membrana bazală își păstrează capacitatea de regenerare a epiteliului tubular. Glomerulii nu sunt afectați.

NTA ischemică NTA ischemică apare când rinichii sunt insuficient perfuzați pentru o perioadă lungă de timp. Cauzele pot fi clasificate în mai multe categorii:

a) Cauze prerenale precum: hipovolemia (hemoragie, deshidratare severă, pierderi GI, arsuri), șocul cu hipotensiune (cardiogen, septic, anafilactic) sau scăderea volumului circulant efectiv (insuficiența cardiacă, ascita, sindromul nefrotic)

b) Cauze perichirurgicale și chirurgicale precum: chirurgia cardiacă (de exemplu, care implică bypass cardiopulmonar), chirurgia abdominală cu hipotensiune prelungită sau orice altă operație chirurgicală cu pierdere semnificativă de sânge

c) Sepsis - în prezent recunoscut ca fiind o cauză independentă de NTA, acționând nu numai prin hipovolemie (ceea ce ar încadra patologia exclusiv în a)), ci și pe cale inflamatorie, putând produce NTA chiar în lipsa hipotensiunii evidente. Sepsisul este cea mai frecventă cauză de insuficiență renală acută la pacienții spitalizați.

d) Traumă - hemoragia cu creșterea filtrării de mioglobină ceea ce determină un mecanism al NTA ischemico-toxic

e) Complicații obstreticale - hemoragia postpartum, abruptio placentae, embolism prin lichid amniotic

f) Deteriorarea autoregulării renale prin utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitori ai enzimei de conversie sau blocanții receptorilor de angiotensină în contextul hipoperfuziei preexistente.

ATN ischemică implică adesea leziuni de reperfuzie a rinichiului. Când fluxul de oxigen este restabilit, pot apărea leziuni din cauza radicalilor de oxigen, a celulelor și moleculelor inflamatorii și a edemului tisular. Aceste procese pot exacerba leziunile și pot agrava prognosticul. Cu toate acestea, restabilirea fluxului sanguin este esențială pentru supraviețuirea țesuturilor, așa că strategiile clinice vizează minimizarea efectelor nocive.

Diagnostic diferențial Nefrita interstițială acută: multe medicamente nefrotoxice pot declanșa ori NTA, prin toxicitate directă, ori nefrita interstițială acută prin reacție de hipersensibilitate. Asemenea NTA, nefrita interstițială este o cauză renală de insuficiență renală acută. Spre deosebire de NTA, apar cilindrii leucocitari și, uneori, eozinofile.

Glomerulonefrita acută: cauză renală de insuficiență renală acută. Spre deosebire de NTA, afectează glomerulii și se tratează cu imunosupresoare.

Boala renală cronică: retenția azotată preexistentă nu trebuie confundată cu cea nou apărută.

Tratament NTA debutează de obicei prin sindrom de retenție azotată de cauză prerenală. Aceasta se poate trata prin administrarea intravenoasă de lichide, iar netratată poate evolua spre NTA.

În contextul intervențiilor chirurgicale majore, profilaxia constă din prevenirea hipovolemiei sau hipotensiunii, sistarea medicației antihipertensive și administrarea de soluții cristaloide pentru a menține perfuzia renală.

Tratamentul de bază este suportiv, iar esența constă din înlăturarea cauzei incipiente. Se urmărește menținerea euvolemiei prin repleție volemică, și, eventual, se poate apela la vasopresoare. Diureticele de ansă nu se utilizează în mod curent.

Evoluția naturală a bolii este de la oligurie, la poliurie (când electroliții și tensiune arterială trebuiesc monitorizate), la faza de recuperare (prin regenerarea epiteliului tubular).

Vezi și

Nefrita interstițială acută Necroză corticală renală Necroză papilară renală

Note

Categorie:Boli renale Categorie:Urologie Categorie:Nefrologie