Hipertensiunea pulmonară (HP) este o afecțiune caracterizată prin creșterea tensiunii arteriale în arterele pulmonare. Simptomele includ dificultăți de respirație, leșin, fatigabilitate, durere toracică, edeme ale picioarelor și tahicardie. Afecțiunea poate îngreuna considerabil efortul fizic. Debutul este de obicei gradual.
Conform definiției adoptate la al 6-lea Simpozion Mondial de Hipertensiune Pulmonară (2018), diagnosticul se stabilește atunci când presiunea medie în artera pulmonară (mPAP) este mai mare de 20 mmHg în repaus (revizuită față de pragul arbitrar anterior de 25 mmHg), asociată cu o rezistență vasculară pulmonară (RVP) mai mare de 3 unități Wood.
Cauza este adesea necunoscută. Factori de risc includ: antecedente familiale, embolism pulmonar, HIV/SIDA, drepanocitoză, consum de cocaină, boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), apnee de somn și locuirea la altitudini mari. Mecanismul de bază implică în general inflamație și remodelarea arterielor pulmonare.
Nu există leac pentru hipertensiunea pulmonară, deși cercetările continuă. Tratamentul depinde de tipul bolii și poate include oxigenoterapie, diuretice, anticoagulante, medicamente specifice vasoactive sau, în cazuri severe, transplant pulmonar.
Frecvența este estimată la circa 1.000 de cazuri noi pe an în Statele Unite; la nivel mondial, incidența este de aproximativ 4 cazuri per milion. Femeile sunt afectate mai frecvent decât bărbații. Debutul tipic este între 20 și 60 de ani. Hipertensiunea pulmonară a fost identificată pentru prima dată de Ernst von Romberg în 1891.
Clasificare
Conform clasificării OMS, există 5 grupuri de hipertensiune pulmonară:
Grupul I - Hipertensiunea arterială pulmonară (HAP) Cauzată de îngustarea și îngroșarea arterelor mici ale plămânilor. Include: Idiopatică - fără cauză identificabilă (cea mai frecventă formă) Ereditară - mutații ale genelor BMPR2, ALK1, SMAD9, caveolina 1, KCNK3; 80% din HAP familială și 20% din cazurile sporadice prezintă mutații BMPR2 Indusă de medicamente și toxine - metamfetamină, amfetamină, cocaină Asociată cu boli de țesut conjunctiv, infecție HIV, hipertensiune portală, boli cardiace congenitale, schistosomiază
Grupul I' - Boala veno-ocluzivă pulmonară și hemangiomatoza capilară pulmonară Îngustarea vaselor de sânge survine preferențial în vasele venoase post-capilare.
=== Grupul I - Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului === Apare când sistemul circulator al nou-născutului nu reușește să se adapteze la viața extrauterină.
Grupul II - Hipertensiunea pulmonară secundară bolilor cordului stâng Disfuncție sistolică a ventriculului stâng Disfuncție diastolică a ventriculului stâng Valvulopatii Obstucții congenitale/dobândite ale tractului de intrare/ieșire din cordul stâng
Grupul III - Hipertensiunea pulmonară prin boală pulmonară sau hipoxie cronică Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) Boli pulmonare interstițiale Tulburări de respirație în somn Expunere cronică la altitudine ridicată
Grupul IV - Obstrucție arterială cronică Hipertensiunea tromboembolică cronică pulmonară (HTCP) - blocaj sau îngustare a vaselor pulmonare prin cheaguri de sânge nerezolvate Alte obstrucții ale arterei pulmonare: angiosarcoame, arterite, stenoze congenitale
Grupul V - Hipertensiunea pulmonară cu mecanisme neclare sau multifactoriale Boli hematologice: anemie hemolitică cronică (inclusiv drepanocitoză) Boli sistemice: sarcoidoză, histiocitoză cu celule Langerhans pulmonare, limfangioleiomiomatoză, neurofibromatoză, vasculite Boli metabolice: boli de stocare a glicogenului, boala Gaucher, boli tiroidiene Alte: microangiopatie trombotică tumorală pulmonară, mediastinită fibrozantă, insuficiență renală cronică
Semne și simptome
Simptomele hipertensiunii pulmonare includ: Dispnee (dificultăți de respirație) Fatigabilitate Durere toracică Palpitații (tahicardie) Durere abdominală de tip drept Apetit scăzut Amețeli și sincopă Edem al membrelor inferioare Cianoză (colorație albăstruie a buzelor și tegumentelor)
Semne mai puțin frecvente: tuse neproductivă, greață și vărsături la efort. Hemoptizia (tuse cu sânge) poate apărea în subtipuri specifice (HAP ereditară, sindromul Eisenmenger, HTCP).
Semne la examenul fizic La auscultație se pot detecta: accentuarea componentei pulmonare a zgomotului cardiac S2, galop ventricular drept (zgomot S3), șoc parasternal indicând hipertrofie ventriculară dreaptă. Semnele de congestie sistemică din insuficiența cardiacă dreaptă includ: turgescența jugularelor, ascită și reflux hepatojugular.
Cauze și factori de risc
Hipertensiunea pulmonară este o afecțiune cu determinism complex - însoțește frecvent boli grave cardiace sau pulmonare. Prima tentativă de clasificare a HP a fost realizată de OMS în 1973.
Factorii de risc principali includ: Antecedente familiale de HP Embolism pulmonar anterior Infecție HIV/SIDA Drepanocitoză Consum de cocaină, metamfetamină sau amfetamino BPOC sau alte boli pulmonare cronice Apnee de somn Viața la altitudini mari (>2.500 m) Boli ale valvei mitrale
Genetică
Mai multe gene sunt asociate cu HAP. Mutațiile genei BMPR2 (receptorul de tip 2 al proteinei morfogenetice osoase) - implicată în proliferarea și remodelarea endotelială - sunt prezente în 80% din cazurile familiale și 20% din cazurile sporadice de HAP. Alte mutații asociate includ ACVRL1, ENG (endoglina), EIF2AK4.
Patogeneză
Mecanisme generale
Patogeneza HAP (Grupul I OMS) implică îngustarea vaselor de sânge conectate la plămâni și din interiorul acestora. Pe măsura avansării bolii, vasele afectate devin mai rigide și mai groase (fibroză). Mecanismele implicate includ vasoconstricție, tromboză și remodelare vasculară (proliferare celulară excesivă, fibroză și apoptoză redusă). Aceasta crește în continuare tensiunea în plămâni și afectează fluxul sanguin, crescând sarcina ventriculului drept.
Căi moleculare
Trei căi moleculare principale sunt alterate în HAP și reprezintă țintele terapeutice actuale:
Calea oxidului nitric (NO) - guanilat ciclaza solubilă În condiții normale, oxidul nitric produs de endoteliu determină relaxarea musculaturii vasculare netede (vasodilație). În HAP, sinteza NO este redusă, ducând la vasoconstricție.
Calea endotelinei Endotelina-1, produsă de celulele endoteliale, acționează pe receptorii ETA și ETB, provocând vasoconstricție, hipertrofie, proliferare, inflamație și fibroză. Nivelurile de endotelină-1 sunt crescute în HAP.
Calea prostaciclinei Prostaciclina produce vasodilatație și inhibă proliferarea celulară. În HAP, echilibrul se deplasează de la sinteza prostaciclinei spre tromboxan (vasoconstrictor).
Patogeneza în funcție de grup
Grupul II (boli ale cordului stâng): Cordul stâng pompează ineficient sângele, ducând la staza în plămâni și creșterea presiunii retrograde. Cauza nu este îngustarea vaselor pulmonare. Grupul III (hipoxie): Nivelul scăzut de O₂ în alveole declanșează vasoconstricție pulmonară hipoxică - o reacție protectoare inițial. Când hipoxia alveolară este difuză și prelungită, aceasta duce la HP susținută. Grupul IV (HTCP): Cheagurile de sânge nerezolvate blochează sau îngustează vasele pulmonare, urmată de remodelarea vasculară similară cu cea din alte forme severe de HP.
Diagnostic
Diagnosticul HP implică excluderea altor cauze posibile. HAP se diagnostichează după excluderea altor cauze de HP.
Examen fizic
Se caută semnele tipice de HP și se stabilește istoricul familial detaliat pentru a determina dacă boala ar putea fi ereditară.
Ecocardiografie
Dacă se suspectează HP pe baza evaluărilor inițiale, se efectuează ecocardiografie. O metaanaliză a ecocardiografiei Doppler pentru prezicerea rezultatelor cateterismului cardiac drept a raportat o sensibilitate de 88% și specificitate de 56%. Astfel, ecocardiografia poate sugera prezența HP, dar cateterismul cardiac drept rămâne standardul de aur pentru diagnosticul PAH.
Investigații pentru excluderea altor boli
Electrocardiografie (ECG) Teste ale funcției pulmonare (inclusiv capacitatea de difuziune pentru CO) Gaze arteriale Radiografie toracică CT de înaltă rezoluție
Scintigrafie ventilație/perfuzie
Dacă bolile cardiace și pulmonare au fost excluse, se efectuează o scintigrafie V/Q pentru a exclude HTCP.
Aspecte CT
Semne de HP pe CT toracic: Dilatarea trunchiului pulmonar (măsurată la bifurcație) - diametru >27 mm la femei și >29 mm la bărbați Raport crescut al diametrului arterei pulmonare principale față de aorta ascendentă (prag: 1,0 la adulți) Raport crescut al arterelor segmentare față de bronhii
Cateterismul cardiac drept
Deși presiunea în artera pulmonară (PAP) poate fi estimată prin ecocardiografie, măsurătorile de presiune cu un cateter Swan-Ganz introdus prin cordul drept oferă cea mai precisă evaluare. HP se definește printr-o mPAP de cel puțin 20 mmHg în repaus, iar HAP precapilară printr-o mPAP ≥20 mmHg cu presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP) ≤15 mmHg și RVP >3 Unități Wood.
Cateterul Swan-Ganz poate măsura și debitul cardiac, care este mai important în evaluarea severității bolii decât presiunea în artera pulmonară.
Atenție: mPAP (presiunea medie) nu trebuie confundată cu PAP sistolică (sPAP), care apare frecvent în rapoartele ecocardiografice. Aproximativ: mPAP = 0,61 × sPAP + 2.
Alte investigații
Teste serologice pentru boli de țesut conjunctiv, infecție HIV, hepatită Ultrasonografie pentru confirmarea hipertensiunii portale Ecocardiografie/RMN cardiac pentru boli cardiace congenitale Teste de laborator pentru schistosomiază
Tratament
Tratamentul HP depinde de tipul bolii. Pacienții cu insuficiență cardiacă stângă sau boli pulmonare hipoxemice (grupurile II sau III) nu trebuie tratați de rutină cu agenți vasoactivi (prostanoizi, inhibitori de fosfodiesterază, antagoniști de endotelină) aprobați pentru HAP.
Măsuri suportive
Oxigenoterapie - pentru menținerea saturației în oxigen Diuretice - pentru reducerea supraîncărcării cu lichide Anticoagulante - pentru prevenirea trombozei Reabilitare bazată pe exerciții fizice - o revizuire Cochrane din 2023 a arătat că poate duce la o îmbunătățire semnificativă a capacității de efort și a calității vieții, fără creșterea semnificativă a evenimentelor adverse
Substanțe vasoactive
Trei căi moleculare sunt importante, deoarece au fost țintite terapeutic:
Prostanoizi (analogi ai prostaciclinei)
Epoprostenol (prostaciclina sintetică) este considerat cel mai eficient tratament pentru HAP. Se administrează prin perfuzie continuă printr-un cateter venos central semi-permanent. Are timp de înjumătățire de 3-5 minute, astfel că întreruperea perfuziei poate fi fatală. Alte prostanoide dezvoltate: Treprostinil - administrat i.v. sau subcutanat (forma subcutanată poate fi foarte dureroasă) Iloprost - utilizat în Europa i.v. și prin inhalare; are timp de înjumătățire mai lung
Antagoniști ai receptorilor endotelinei
Antagoniștii duali ai receptorilor endotelinei (ETA și ETB) îmbunătățesc capacitatea de efort și scad severitatea simptomelor: Bosentan - aprobat în 2001; primul din clasă Macitentan - antagonist dual ETA și ETB Ambrisentan - antagonist selectiv ETA
Inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5 (PDE-5)
Cresc vasodilatația arterei pulmonare și inhibă remodelarea vasculară: Sildenafil (Revatio) - aprobat de FDA pentru HAP în 2005 Tadalafil (Adcirca) - aprobat de FDA în 2009; se administrează oral, cu biodisponibilitate rapidă (detectabil în ser la 20 de minute) și T½ de ~17,5 ore
Combinația fixă macitentan/tadalafil (Opsynvi) a fost aprobată în Canada (octombrie 2021) și SUA (martie 2024) ca primul tratament combinat într-o singură tabletă.
Activatori ai guanilat ciclazei solubile
Riociguat - stimulator al guanilat ciclazei solubile, aprobat atât pentru HAP cât și pentru HTCP
Tratamente recente