Talasemiile sunt un grup de boli ereditare ale sângelui, caracterizate prin producția redusă de hemoglobină. Simptomele depind de tipul de talasemie și variază de la absente până la severe, inclusiv deces. Frecvent apare o anemie ușoară până la severă, întrucât talasemia poate afecta atât producția eritrocitelor, cât și durata de viață a acestora. Printre simptome se numără fatigabilitatea, paloarea, problemele osoase, splenomegalia, icterul, hipertensiunea pulmonară și urina închisă la culoare, iar creșterea și dezvoltarea copilului pot fi încetinite.
Talasemiile sunt boli genetice. Talasemia alfa este cauzată de producția deficitară a componentei alfa-globinice a hemoglobinei, iar talasemia beta de un deficit al componentei beta-globinice. Severitatea depinde de câte din cele patru gene ale alfa-globinei, respectiv din cele două gene ale beta-globinei, sunt afectate. Diagnosticul se stabilește de obicei prin teste de sânge, inclusiv hemoleucogramă completă, teste speciale ale hemoglobinei și teste genetice, și poate fi pus și prenatal.
Tratamentul depinde de tip și severitate. Clinic, talasemia este clasificată drept talasemie transfuzie-dependentă (TDT) sau non-transfuzie-dependentă (NTDT), clasificare ce determină opțiunile principale de tratament. TDT necesită transfuzii regulate, de obicei la fiecare două până la cinci săptămâni, și include beta-talasemia majoră, boala hemoglobinei H și forma severă de HbE/beta-talasemie. NTDT nu necesită transfuzii regulate, dar poate necesita transfuzie în caz de criză anemică. Complicațiile transfuziilor includ supraîncărcarea cu fier, cu afectare cardiacă sau hepatică secundară.
Studiul Global Burden of Disease din 2021 a estimat că 1,31 milioane de oameni au o formă severă de talasemie, în timp ce trăsătura talasemică (purtător) este prezentă la 358 de milioane de oameni, cauzând circa 11.100 de decese anual, ușor mai frecvente la bărbați. Boala este cea mai frecventă la persoanele de origine greacă, italiană, din Orientul Mijlociu, Asia de Sud și Africa. Purtătorii de forme minore de talasemie, la fel ca purtătorii trăsăturii siclemice, beneficiază de o anumită protecție împotriva malariei, ceea ce explică prevalența istorică mai mare a acestor trăsături în regiunile cu risc ridicat de malarie.
Etimologie Cuvântul talasemie provine din greacă, thalassa ("mare") și sufixul de origine greacă -emia ("sânge"), reflectând descrierea inițială a bolii la persoane de etnie mediteraneană. Termenul a fost folosit pentru prima dată în 1932, de George H. Whipple și William L. Bradford, care au denumit astfel forma severă întâlnită la copiii de origine mediteraneană, cunoscută anterior ca "anemie mediteraneană". "Anemia mediteraneană" a fost redenumită ulterior talasemie majoră, pe măsură ce genetica bolii a fost mai bine înțeleasă.
Structura hemoglobinei miniatura|(a) reprezentare schematică a unei molecule de hemoglobină, cu lanțurile alfa și beta. (b) structura componentei hem Hemoglobina umană normală este o proteină tetramerică, alcătuită din două perechi de lanțuri globinice - un lanț de tip alfa și un lanț de tip beta pentru fiecare pereche -, fiecare lanț fiind asociat cu o componentă hem ce conține fier. De-a lungul vieții, sinteza lanțurilor de tip alfa și a celor de tip beta este echilibrată, astfel încât raportul lor rămâne relativ constant, fără excesul vreunuia dintre tipuri.
Tipurile de hemoglobină incorporate variază în funcție de stadiul dezvoltării: Hemoglobinele embrionare apar din a patra până în a șasea săptămână de embriogeneză și dispar în jurul săptămânii a opta, fiind înlocuite de hemoglobina fetală. Hemoglobina fetală (HbF) este produsă din aproximativ a opta săptămână de gestație până la naștere și reprezintă circa 80% din hemoglobina nou-născutului la termen; scade în primele luni de viață, ajungând la sub 1% din hemoglobina totală în copilăria timpurie. Este alcătuită din două lanțuri alfa și două lanțuri gamma (α₂γ₂). Hemoglobina adultă (HbA) este predominantă începând cu vârsta de șase luni și reprezintă 96-97% din hemoglobina totală la persoanele fără o hemoglobinopatie. Este alcătuită din două lanțuri alfa și două lanțuri beta (α₂β₂). Hemoglobina A2 (HbA2) este o hemoglobină minoră, care reprezintă în mod normal circa 2,5-3,5% din hemoglobina totală, fiind alcătuită din două lanțuri alfa și două lanțuri delta (α₂δ₂).
Fiziopatologie Hemoglobina A normală a adultului este alcătuită din patru lanțuri proteice - două lanțuri α și două lanțuri β - asamblate într-un heterotetramer. În talasemie, pacienții au defecte în regiunea necodantă a genelor alfa- sau beta-globinice, ceea ce determină o producție ineficientă a lanțurilor respective, cu eritropoieză ineficientă, distrugere prematură a eritrocitelor și anemie. Talasemiile se clasifică după lanțul afectat: în alfa-talasemii este afectată producția lanțului α, iar în beta-talasemie producția lanțului β.
Avantaj evolutiv miniatura|right|300px|Distribuția mondială a hemoglobinopatiilor se suprapune peste distribuția geografică a malariei Forma ușoară de talasemie alfa protejează împotriva malariei și conferă astfel un avantaj de supraviețuire selectiv purtătorilor din zonele endemice (avantaj heterozigot), ceea ce perpetuează mutația. Genele talasemiei alfa au o prevalență ridicată în Africa subsahariană, zona mediteraneană, Orientul Mijlociu și Asia de sud-est și de est, iar talasemiile beta sunt frecvente în populațiile din zona mediteraneană, Orientul Mijlociu și Asia de sud-est.
Talasemia alfa Lanțurile alfa-globinice sunt codificate de două gene strâns legate, HBA1 și HBA2, situate pe cromozomul 16; o persoană are astfel patru loci care codifică lanțul α (două alele materne, două paterne). Talasemiile alfa reduc producția de alfa-globină, rezultând un exces de lanțuri β la adulți și de lanțuri γ la făt și nou-născut. La adult, excesul de lanțuri β formează tetrameri instabili, numiți hemoglobină H (HbH), iar la făt, excesul de lanțuri γ formează hemoglobina Bart's; ambele au afinitate crescută pentru oxigen, dar îl eliberează greu, provocând hipoxie tisulară, și pot precipita în eritrocit, deteriorându-i membrana. Severitatea este direct corelată cu numărul de alele alfa-globinice afectate.
+ Severitatea talasemiei alfa în funcție de numărul de gene afectate Gene afectate Denumire Manifestări 1 Purtător silențios Fără simptome 2 Trăsătura talasemiei alfa Anemie minoră 3 Boala hemoglobinei H Anemie ușoară până la moderată; viață în general normală 4 Hidrops fetal cu hemoglobină Bart's Deces, de regulă intrauterin sau la naștere
Talasemia beta Lanțul beta-globinic este codificat de gena HBB, situată pe cromozomul 11; o persoană sănătoasă are doi loci care codifică lanțul β. O singură genă defectă poate fi asimptomatică sau poate cauza boală ușoară; dacă ambele gene sunt defecte, apare boală moderată până la severă. Alelele mutante se numesc β⁺, atunci când se produce o parte din beta-globină, sau β⁰, când nu se produce deloc. Combinația celor două alele determină tabloul clinic: talasemia beta majoră (anemia Cooley) - genotip β⁰/β⁰, fără producție de HbA; forma cea mai severă talasemia beta intermediară - genotip β⁺/β⁰ sau β⁺/β⁺, cu producție parțială de HbA talasemia beta minoră - genotip β/β⁰ sau β/β⁺; producția de lanțuri β este puțin afectată, iar pacienții pot fi relativ asimptomatici
Talasemia delta și hemoglobinopatii combinate Circa 3% din hemoglobina adultă este alcătuită din lanțuri alfa și delta; mutații similare celor din talasemia beta pot afecta și producția lanțului delta, dar boala rezultată este de regulă asimptomatică. Talasemia delta-beta este o formă rară, cu reducerea producției ambelor lanțuri, în general asimptomatică.
Talasemiile alfa și beta pot coexista cu alte hemoglobinopatii. Combinațiile care implică talasemia alfa sunt, în general, benigne. Combinații semnificative clinic care implică talasemia beta includ: hemoglobina C/beta-talasemie (frecventă în bazinul mediteranean și în Africa), hemoglobina D/beta-talasemie (frecventă în nord-vestul Indiei și Pakistan), hemoglobina E/beta-talasemie (frecventă în Cambodgia, Thailanda și părți ale Indiei, similară clinic cu talasemia beta majoră sau intermediară) și hemoglobina S/beta-talasemie (frecventă în Africa și zona mediteraneană, similară clinic cu anemia falciformă).
Manifestări clinice
Simptome miniatura|Frotiu de sânge periferic care arată eritrocite microcitare, hipocrome, caracteristice talasemiei Simptomele depind de tip și severitate. Purtătorii genelor de talasemie pot fi asimptomatici (talasemie minoră) sau pot avea simptome ușoare, cu crize ocazionale (talasemie intermediară); persoanele homozigote pentru mutație au simptome severe, care pot pune viața în pericol (talasemie majoră).
Talasemia alfa majoră este de regulă letală pentru fătul nenăscut, deoarece absența alfa-globinei nu permite producerea de hemoglobină funcțională; lanțurile gamma nepereche formează hemoglobină Bart's, ineficientă în transportul oxigenului, iar fătul dezvoltă hidrops fetal, o formă de edem detectabilă ecografic prenatal. Copilul moare de regulă înainte sau la scurt timp după naștere, cu excepția cazului în care se efectuează o transfuzie intrauterină. Formele mai ușoare de talasemie alfa pot afecta creșterea și dezvoltarea.
Simptomele talasemiei beta apar de regulă în primele șase luni de viață, pe măsură ce organismul reduce producția de hemoglobină fetală HbF, care în mod normal ar fi înlocuită de hemoglobina adultă HbA. Dacă talasemia nu este tratată sau depistată la sugar, pot apărea probleme de dezvoltare precum încetinirea creșterii, pubertate întârziată, anomalii osoase și afectare intelectuală.
În talasemie, eritropoieza ineficientă determină expansiunea măduvei osoase, ca răspuns compensator la distrugerea eritrocitelor cauzată de producția dezechilibrată de lanțuri globinice. Această expansiune poate duce la modificări osoase, în special la nivelul craniului și feței, cu o fizionomie caracteristică, adesea numită "facies de veveriță" (chipmunk facies). Alte modificări scheletice includ osteoporoza, întârzierea creșterii și malformații ale coloanei (cifoză).
Persoanele cu talasemie pot acumula un exces de fier în organism, fie din boala propriu-zisă, prin distrugerea eritrocitelor, fie ca urmare a transfuziilor frecvente; fierul în exces nu este excretat și formează fier non-transferină toxic. Aceasta poate afecta inima, ficatul, sistemul endocrin, oasele și splina, manifestându-se prin aritmii, cardiomiopatie, ciroză hepatică, hipotiroidism, pubertate întârziată și infertilitate.
Splina, organul care elimină eritrocitele deteriorate din circulație, devine anormal de activă la pacienții cu talasemie, ceea ce duce la mărirea sa (splenomegalie) și, uneori, la hiperactivitate (hipersplenism). Sistemul imunitar poate fi compromis prin combinația de anemie, supraîncărcare cu fier și hipersplenism, cu risc crescut de infecții severe.
Complicații La pacienții cu talasemie transfuzie-dependentă, anemia cronică severă determină expansiunea volumului plasmatic și creșterea volumului sanguin circulant total, cu debit cardiac crescut (circulație hiperdinamică); depunerea de fier la nivel miocardic cauzează cardiomiopatie, care poate evolua spre insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă și reprezintă o cauză importantă de mortalitate în aceste cazuri. Toxicitatea fierului la nivelul hipofizei, tiroidei, pancreasului și gonadelor produce endocrinopatii - diabet zaharat, hipotiroidism, hipogonadism hipogonadotrop cu pubertate întârziată și infertilitate -, iar la nivel hepatic determină fibroză și ciroză progresivă, care poate evolua spre carcinom hepatocelular.