Guta (numită și podagră atunci când afectează degetul mare de la picior) este o boală definită de obicei prin atacuri repetate de artrită inflamatorie acută — o încheietură umflată, roșie, moale și febrilă. Articulația dintre metatarsiene și falange de la baza degetului mare este cel mai des afectată (în aproximativ 50% din cazuri). Totuși, guta se poate prezenta și ca depozite de urați, calculi renali sau nefropatie urică. Este produsă de nivelurile ridicate de acid uric în sânge. Acidul uric se cristalizează iar cristalele se depun pe încheieturi, tendoane și țesuturile din jurul lor.
Acest diagnostic clinic devine sigur în momentul în care sunt observate cristalele caracteristice în lichidul sinovial. Tratamentul cu medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS), steroizi sau colchicină ameliorează simptomele. Odată ce apare atacul acut de gută, nivelurile de acid uric sunt micșorate prin modificarea stilului de viață, iar în cazul atacurilor frecvente alopurinolul sau probenecidul conduc la prevenția pe termen lung a atacurilor.
Incidența gutei a crescut în ultimele decenii, afectând în jur de 1-2% din populația Occidentului la un moment dat din viață. Se consideră că această incidență crescută se datorează creșterii factorilor de risc din populație, cum ar fi sindromul metabolic, speranța de viață crescută și schimbări în alimentație. Guta era cunoscută în trecut drept "boala regilor" sau "boala oamenilor bogați".
Semne și simptome
Guta se poate manifesta în mai multe feluri, deși de obicei se manifestă ca artrită inflamatorie acută (o încheietură umflată, roșie, moale și febrilă). Articulația dintre metatarsiene și falange de la baza degetului mare de la picior este cea mai des afectată, în circa jumătate din cazurile de gută. Alte articulații, cu ar fi călcâiele, genunchii, articulațiile mâinii și degetelor pot fi de asemenea afectate. Durerile articulare încep de la orele 2-4 și pot dura de-a lungul nopții. Motivul durerilor nocturne este temperatura mai scăzută a corpului de-a lungul nopții. Alte simptome pot apărea rar împreună cu durerile articulare, acestea fiind oboseala și febra ridicată.
Nivelul crescut de acid uric din sânge (hiperuricemie) care durează pe termen lung poate avea și alte rezultate, cum ar fi depozite tari, nedureroase de cristale de acid uric, numite tofusuri. Tofusurile de mari dimensiuni pot duce la artrită cronică din cauza erodării oaselor. De asemenea, nivelurile crescute ale acidului uric pot determina formarea de cristale de acid uric în rinichi, care formează apoi calculi renali și sunt urmate de nefropatie produsă de urați.
Cauze Hiperuricemia este principala cauză a gutei. Ea poate apărea din mai multe motive, printre care alimentația, predispoziția genetică sau excreția redusă a uraților, sărurile acidului uric. Excreția redusă a acidului uric este cauza primară a hiperuricemiei, apărând în 90% din cazuri, în timp ce supraproducția de acid uric constituie o cauză în mai puțin de 10% din cazuri. Aproape 10% din oamenii cu hiperuricemie pot suferi de gută la un moment dat. Riscul, totuși, variază în funcție de gradul de hiperuricemie. Când valorile sunt cuprinse între 415 și 530 μmol/l (7 și 8,9 mg/dl), riscul este de 0,5% pe an, în timp ce la persoanele cu valori mai mari de 535 μmol/l (9 mg/dL), riscul este de 4,5% pe an.
Stil de viață Cauzele alimentare produc circa 12% din cazurile de gută și includ o corelare puternică a consumului de alcool, băuturi dulci îndulcite cu fructoză, carne și fructe de mare. Alte cauze pot fi traumele fizice și intervențiile chirurgicale. Din studii recente s-a constatat că factorii suspectați anterior de producerea gutei nu au de fapt acest efect, inclusiv consumul de legume bogate în purine (de ex. fasole, mazăre, linte și spanac) și consumul total de proteine. Consumul de cafea, vitamina C și lactate, precum și condiția fizică bună, par a scădea riscul de apariție a gutei. Se crede că au acest efect deoarece reduc rezistența la insulină.
Cauze genetice Apariția gutei este în parte determinată de cauze genetice, care produc circa 60% din variabilitatea nivelurilor de acid uric. S-a constatat că trei gene, numite SLC2A9, SLC22A12 și ABCG2, apar frecvent în asociere cu guta, iar variațiile acestora pot amplifica riscul de circa două ori . Pierderea funcției prin mutații ale SLC2A9 și SLC22A12 produce hipouricemie ereditară prin reducerea absorbției de urați și secreția necontrolată de urați. Unele tulburări genetice rare, printer care nefropatia juvenilă familială hiperuricemică, boala medulară cistică a rinichilor, hiperactivitatea fosforibosilpirofosfat sintetazei și deficitul de fosforibosiltransferază hipoxantin-guaninei cum ar fi cel din sindromul Lesch-Nyhan sunt complicate de către gută.
Stări patologice Guta apare frecvent împreună cu alte probleme medicale. Sindromul metabolic, o combinație de obezitate abdominală, hipertensiune, rezistență la insulină și dislipidemie, se întâlnește în aproximativ 75% din cazuri. Alte tulburări complicate în mod obișnuit de gută includ policitemia, intoxicarea cu plumb, insuficiența renală, anemia hemolitică, psoriazisul și transplantul de organe solide. Un indice al masei corporale mai mare sau egal cu 35 sporește de trei ori riscul unui bărbat de a face gută. Expunerea cronică la plumb și la alcool contaminat cu plumb sunt factori de risc pentru gută din cauza efectului nefast al plumbului asupra funcției renale. Sindromul Lesch-Nyhan este adesea asociat cu artrită gutoasă.
Medicamente Diureticele au fost asociate atacurilor de gută. Totuși, doze mici de hidroclorotiazidă nu par a mări riscul de a face gută. Alte medicamente care au fost asociate gutei includ niacina și aspirina (acid acetilsalicilic). Medicamentele imunosupresoare ciclosporină și tacrolimus sunt, de asemenea, asociate cu apariția gutei, primul în special când este utilizat împreună cu hidroclorotiazida.
Fiziopatologie
Guta este o tulburare a metabolizării purinei, care apare atunci când metabolitul final al acesteia, acidul uric, se cristalizează sub formă de urat monosodic, precipitându-se la încheieturi, pe tendoane și în țesuturile învecinate. Aceste cristale produc apoi o reacție inflamatorie imunomediată, iar una din proteinele esențiale din cascada inflamatorie este interleukina 1β. La oameni si primatele superioare, pierderea, în decursul evoluției, a uricazei, care descompune acidul uric, a produs această boală.
Factorii care produc precipitarea acidului uric nu sunt bine înțeleși. În timp ce acesta se poate cristaliza la niveluri normale, probabilitatea de cristalizare crește odată cu creșterea nivelurilor. Alți factori despre care se crede că ar fi importanți în declanșarea episoadelor acute de artrită includ temperaturile scăzute, schimbările rapide ale valorilor acidului uric, acidoza, hidratarea articulară și proteinele matricelor extracelulare, cum ar fi proteoglicani, colageni și sulfat de condroitină. Precipitarea sporită la temperaturi scăzute explică în parte de ce cele mai afectate încheieturi sunt cele de la picioare. Schimbările rapide ale acidului uric pot apărea din cauza unui număr de factori, printre care traume, intervenții chirurgicale, chimioterapie, diuretice și întreruperea sau începerea tratamentului cu alopurinol. Blocantele canalelor de calciu și losartanul sunt asociate cu un risc mai scăzut de apariție a gutei, în comparație cu alte medicamente pentru hipertensiune.
Diagnostic
Guta poate fi diagnosticată și tratată fără investigații suplimentare la persoanele cu hiperuricemie și podagră clasică. Analiza lichidului sinovial trebuie făcută dacă există dubii asupra diagnosticului. Razele X, deși sunt folositoare pentru a identifica guta cronică, nu au utilitate pentru atacurile acute de gută.
Lichidul sinovial Diagnosticul definitiv de gută se bazează pe identificarea cristalelor de urat monosodic în lichidul sinovial sau într-un tofus. Toate probele de lichid sinovial prelevate din articulațiile inflamate nediagnosticate trebuie examinate pentru decelarea acestor cristale. La microscopul cu lumină polarizată, acestea se prezintă sub forma unor ace cu birefringență puternic negativă. Această analiză este dificil de realizat și necesită adesea un observator calificat. De asemenea, lichidul trebuie examinat la timp relativ scurt după aspirare, deoarece solubilitatea cristalelor este afectată de temperatură și pH.
Analize de sânge Hiperuricemia este o caracteristică clasică a gutei, însă în aproape jumătate din cazuri guta nu este însoțită de hiperuricemie, iar majoritatea persoanelor cu valori ridicate ale acidului uric nu suferă niciodată de gută. Astfel, măsurarea valorilor acidului uric are o utilitate diagnostică limitată. Hiperuricemia este definită ca o valoare a uraților din plasmă care depășește 420 μmol/l (7,0 mg/dl) la bărbați și 360 μmol/l (6,0 mg/dl) la femei. Alte analize de sânge uzuale sunt leucograma, electroliții, funcția renală și viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). Totuși, este posibil ca numărul de globule albe din sânge și VSH să fie ridicate din cauza gutei, în absența infecției. A fost atestată o valoare a globulelor albe de până 40,0×109/l (40,000/mm3).
Diagnostic diferențial Cel mai important diagnostic diferențial pentru gută este artrita septică. Aceasta trebuie avută în vedere la pacienții care prezintă semne de infecție sau la cei a căror situație nu se ameliorează sub tratament. Pentru stabilirea diagnosticului se poate efectua o colorație Gram și cultură a lichidului sinovial. Printre alte boli cu prezentare similară se numără pseudoguta și artrita reumatoidă. Tofusurile gutoase, în special atunci când nu sunt localizate într-o articulație, pot fi confundate cu carcinomul bazocelular sau alte neoplasme.
Prevenție Atât modificarea stilului de viață, cât și tratamentul medicamentos pot reduce valorile acidului uric. Printre modificările eficace ale alimentației și ale stilului de viață se numără reducerea consumului de carne și fructe de mare, consumul adecvat de vitamina C, limitarea consumului de alcool și fructoză, și evitarea obezității. La bărbații obezi care au urmat un regim alimentar hipocaloric, valorile acidului uric au scăzut cu 100 µmol/l (1.7 mg/dl). Un aport de vitamina C de 1,500 mg pe zi scade riscul de apariție a gutei cu 45%. Consumul de cafea, însă nu și de ceai, este asociat cu un risc mai mic de apariție a gutei. Guta poate apărea din cauza apneei de somn prin eliberarea de purine din celulele private de oxigen. Tratamentul apneei poate ameliora atacurile.
Tratament Obiectivul terapeutic inițial este de a reduce simptomele unei crize acute. Crizele repetate pot fi prevenite prin utilizarea a diferite medicamente care scad valorile acidului uric seric. Aplicarea gheții timp de 20 până la 30 de minute de câteva ori pe zi reduce durerea. Opțiunile pentru tratamentul episoadelor acute includ antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), colchicina și steroizii, iar opțiunile pentru prevenție includ alopurinol, febuxostat și probenecid. Scăderea valorilor acidului uric poate duce la vindecare. De asemenea, este importantă tratarea comorbidităților.
AINS De obicei, AINS sunt tratamentul de primă intenție pentru gută, și nu există un agent anume care să fie mult mai eficace sau mai puțin eficace decât alții. Îmbunătățirile pot fi constatate în decurs de câteva ore, iar durata recomandată a tratamentului este de una sau două săptămâni. Totuși, AINS nu sunt recomandate persoanelor care au și alte probleme de sănătate, de exemplu hemoragie gastrointestinală, insuficiență renală sau insuficiență cardiacă. Deși indometacina a fost AINS cel mai frecvent utilizat în trecut, un medicament alternativ, ca ibuprofenul, poate fi preferat datorită profilului mai bun al reacțiilor adverse, în lipsa unei eficacități superioare. Persoanelor expuse riscului de reacții adverse gastrice din cauza AINS li se poate administra suplimentar un inhibitor al pompei de protoni.
Colchicină