Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает при событиях, оказывающих сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Иногда ПТСР имеет место в тех случаях, когда ситуация сама по себе не является экстраординарной, но по различным субъективным причинам она может оказаться серьёзной психотравмой для конкретного человека. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности: индивид не имеет возможности эффективно реагировать на то, что происходит. Диагноз ПТСР устанавливается в соответствии с критериями руководства DSM-5. Дифференциальная диагностика проводится со следующими расстройствами: депрессия, фобия, расстройство приспособительных реакций, расстройство личности, диссоциативное расстройство, психоз, тревожное расстройство, паническое расстройство, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство. Специальные опросники и тесты могут быть полезны для уточнения диагноза и оценки интенсивности симптомов ПТСР, а также для выявления возможного симулирования.
Диагностические критерии
Диагноз постртавматического стрессового расстройства устанавливается в соответствии с указаниями диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам DSM-5, которое предлагает список определённых критериев для установления данного диагноза. Указанные диагностические критерии относятся к взрослым, подросткам и детям в возрасте старше 6 лет. Для детей 6 лет и младше указываются дополнительные критерии.
Критерий А. Индивид пережил угрожающую жизни ситуацию, или ситуацию серьёзной физической травмы, или ситуацию опасности возникновения серьёзной травмы, или ситуацию сексуального насилия в одном или нескольких из перечисленных вариантов:
Индивид оказался жертвой подобного события. Индивид был непосредственным свидетелем подобного события, где жертвой оказался кто-то другой. Индивид получил информацию о том, что травмирующее событие произошло с членами его семьи или близкими друзьями; при этом такое событие должно быть либо насильственными, либо являться несчастным случаем. В связи со своими профессиональными обязанностями индивид пережил повторяющиеся травматические или вызывающие отвращение события, такие как, например, участие в спасательной команде, собирающей человеческие останки, или работа с детьми, которые оказались жертвами жестокого обращения или сексуального насилия. Примечание: этот критерий не применим к просматриванию электронных источников информации, телевидения, фильмов и фотографий, если только это просматривание не связано с профессиональными обязанностями индивидуума.
Критерий В. Наблюдается присутствие одного или более из следующих симптомов интрузии (навязчивого повторного переживания события), которые появились после переживания травмирующего события:
Периодически повторяющиеся непроизвольные навязчивые и мучительные воспоминания о травматическом событии (событиях). Примечание. У детей младше 6 лет они могут выражаться в повторяющихся играх (отыгрывание), где ребёнок воспроизводит некоторые аспекты травмирующей ситуации.
Диссоциативные реакции (например флешбэки, иллюзии и галлюцинации), в которых индивид ощущает и действует так, как будто травмирующее событие вновь происходит в данный момент. К данному критерию относятся также диссоциативные симптомы, возникающие в момент пробуждения или под воздействием психоактивных веществ. При этом у индивида может произойти полная потеря контакта с реальностью. Примечание: у детей такие реакции могут проявляться в поведении, которое имело место в момент травмы. Интенсивные мучительные переживания, вызванные внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях (такие как определённые даты, погодные условия или место, напоминающее то, где произошла травма). Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне напоминают какие-либо аспекты травматического события.
Критерий С. Постоянное избегание того, что может ассоциироваться с травматическим событием, причём это избегание появляется после переживания травматической ситуации и подтверждается как минимум одним из двух следующих симптомов: Усилия, производимые для того, что избежать появления воспоминаний, мыслей и чувств, связанных с травматическим событием. Стремление избежать того, что может напомнить о травмирующем событии (избегание разговоров, действий, объектов, ситуаций, контакта с определёнными людьми, посещения мест), если они вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства о травматическим событии.
Критерий D. Нарушения когнитивных процессов и эмоционального состояния, которые не наблюдались или не были столь интенсивными до переживания травматического события. Для подтверждения диагноза индивид должен проявлять два или более из нижеперечисленных симптомов:
Невозможность вспомнить важные аспекты травматического события, причём данный симптом не связан с такими факторами, как черепно-мозговая травма или употребление психоактивных веществ. Устойчивые негативные убеждения и ожидания в отношении себя, других или окружающего мира (например убеждение «я плохой» или «я не смогу сделать карьеру, я не смогу создать семью» и т. д.). Постоянное осуждение себя или других людей, если индивид считает себя или других ответственными за случившееся травматическое событие или его последствия. Постоянные негативные эмоции, связанные с травмирующим событием (например страх, гнев, вина, стыд). Постоянный заметно сниженный интерес к прежде значимым для индивида мероприятиям и видам деятельности, нежелание участвовать в них. Чувство отчуждения, безучастности, отсутствие эмоциональной вовлечённости в отношении других людей, ощущение себя «чужим» среди окружающих людей. Устойчивое снижение способности испытывать положительные эмоции или чувство любви.
Критерий E. Заметные изменения в возбуждении и реактивности нервной системы, которые появились или стали более интенсивными после переживания травмирующего события (событий).
Для подтверждения диагноза индивид должен проявлять два или более из нижеперечисленных симптомов:
Раздражительность, вспышки гнева или агрессивное поведение по отношению к людям или объектам. Опасное для самого индивида или аутоагрессия (саморазрушительное поведение). Постоянное состояние повышенной насторожённости. Реакции испуга в ответ на незначительные стимулы. Нарушение концентрации внимания. Нарушения сна.
Критерий F. Для постановки диагноза необходимо, чтобы симптомы, описанные в критериях B, C, D и E, присутствовали в течение более одного месяца. Критерий G. При этом данные симптомы вызывают клинически значимые нарушения функционирования организма пациента и приводят к проблемам в профессиональной и социальной жизни или к проблемам в других важных областях жизни индивида. Критерий H. Описанные выше нарушения восприятия не относятся к физиологическим эффектам каких-либо веществ (например наркотиков, лекарств, алкоголя) или проявлениям эпилептических припадков.
При этом если симптомы присутствуют дольше 3 месяцев, то диагностический код изменяется с «острого» на «хронический». Если же симптомы появляются через 6 месяцев с момента события, то говорят об «отсроченном начале». Симптомы ПТСР могут появиться как сразу после травмы, так и спустя много лет после травмирующего события.
Психиатр , один из создателей концепции ПТСР, предложил добавить к этим диагностическим критериям виктимизации, которые более характерны для жертв насилия: стыд, самоуничижение; самоосуждение, принятие на себя ответственности даже если невиновность жертвы совершенно очевидна; покорность, чувство беспомощности, потеря способности доминировать; доходящая до навязчивости ненависть в отношении виновника травмы, с желанением отомстить ему или унизить его (что в некоторых случаях может проявляться взрывами гнева); «парадоксальная благодарность» по отношению к виновнику травмы, от сострадания до романтической любви. Благодарность может ощущаться например за то, что агрессор оставил жертву в живых («Стокгольмский синдром»); чувство загрязненности, отвращение с себе, вплоть до ощущения себя дурным, «испорченным»; сексуальные проблемы и трудность сближения с партнером (что более характерно для жертв сексуального насилия); чувство безнадежности, отказ от борьбы, сломленная воля, часто жертва позволяет продолжать проявлять насилие по отношению к ней или эксплуатировать ее; заметное снижение интереса к своему прошлому или будущему; повторная виктимизация; снижение социо-экономического статуса; повышенный риск снова оказаться жертвой из-за психологических и социальных последствий травмы.
Особенности диагностики ПТСР Далеко не всегда пациент с ПТСР при обращении за помощью упоминает о вышеописанных симптомах и о травме, например, из-за чувства вины, стыда или желания не думать о тяжелых воспоминаниях. Также пациент может не видеть связи между симптомами и событием или недооценивать серьезность пережитой психологической травмы. По этой причине при подозрении на ПТСР следует тактично распросить пациента об имеющих место в прошлом травмирующих событиях. Также следует обратить внимание на симптомы, характерные для ПТСР: воспроизведение прошлых событий в кошмарных снах. При ПТСР во время сна пациент может совершать различные движения, а при пробуждении от кошмара может быть возбуждён, испуган, он может кричать, нападать на своего партнёра в постели или стискивать его; изменения в поведении после травмирующего события (например, социальное избегание, отчуждение, агрессивность, аддикции, суицидальные тенденции); психосоматические симптомы, появившиеся после события (головные боли, мышечное напряжение, утомляемость, проблемы с дыханием и т.д.).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится со следующими расстройствами: депрессия; фобия; расстройство приспособительных реакций; расстройство личности; диссоциативное расстройство; психоз; тревожное расстройство; паническое расстройство; социальная фобия; обсессивно-компульсивное расстройство. В отличие от всех этих расстройств, ПТСР имеет следующие важные признаки: Для ПТСР характерны такие типичные симптомы, как флэшбэки и кошмары. Причиной ПТСР является событие, которое представляло угрозу для жизни или безопасности самого индивида или другого человека. Депрессивное, тревожное и паническое расстройство обычно вызваны стрессорами значительно меньшей интенсивности (такими, как например проблемы в профессиональной и семейной сфере). Психотическое расстройство не имеет своей причиной травматическое событие. При ПТСР могут наблюдаться депрессивные симптомы (эмоциональное оскудение, потеря интереса к жизни, желание плакать, потеря веса, суицидальные мысли), но они обычно менее интенсивны, чем при большом депрессивном расстройстве. При паническом расстройстве индивид избегает ситуаций, в которых могут проявиться панические симптомы. При ПТСР чаще избегаются ситуации, в которых может произойти событие, напоминающее травму. Например, при паническом расстройстве индивид может бояться ездить в метро потому что в случае панической атаки он не сможет быстро выйти из вагона. При ПТСР индивид может бояться, например, встретить агрессора в вагоне метро. При тревожном расстройстве страхи касаются возможных житейских проблем в будущем (таких как например потеря работы, болезнь и т. д.). При ПТСР преобладает страх снова попасть в опасную ситуацию. При фобиях избегание ограничивается объектом фобии. При ПТСР избегание касается большего количества разнообразных ситуаций. При этом, в отличие от фобии, имеет место гиперактивация симпатической нервной системы. При социофобии индивид избегает общения с людьми из опасения стать объектом осуждения или насмешек. При ПТСР избегание общения связано со страхом вновь стать жертвой агрессии.