Peritonealna dializa je vrsta dialize s katero se pacienti zdravijo v domačem okolju.
Peritonealna dializa
Dializo skozi kapilare peritonealne membrane večinoma 24 ur na dan izvaja njihovo telo. Velik pomen pri odločitvi o zdravljenju s peritonealno dializo ima pravočasno izobraževanje bolnikov o vseh možnih načinih nadomestnega zdravljenja. Danes se po vsem svetu s to obliko zdravljenja zdravi približno 200.000 (11 odstotkov dializnih bolnikov), njena pogostost pa je med posameznimi državami precej različna (od 80 odstotkov v Hong Kongu do 0 odstotkov v afriških državah). V Sloveniji v zadnjih letih narašča število bolnikov, zdravljenih s peritonealno dializo, približno 5 odstotkov vseh se jih zdravi na ta način.
Zgodovina
Začetki segajo v zgodnja 60. in 70. leta 20. stoletja. Novembra 1977 so na ameriškem nefrološkem kongresu predstavili kontinuirano ambulantno peritonealno dializo (CAPD), leta 1978 jo je ameriška FDA (Food and Drug Administration) odobrila kot metodo zdravljenja.
Prednosti peritonealne dialize
Prednosti so hkrati tudi argumenti za začetek nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi s peritonealno dializo. Ker je to dializa na domu, omogoča bolniku precejšno svobodo, neodvisnost in manjše prehranske omejitve manj strožji režim vnosa soli, vode, kalija). Pri bolnikih na peritonealni dializi se v primerjavi z bolniki na hemodializi dalj časa ohrani preostalo ledvično delovanje. Zaradi boljšega tekočinskega ravnovesja ob ohranjeni diurezi in dobre presnovne kontrole je bolnike lažje zdraviti.
Osnove peritonealne dialize
Peritonealna votlina je največji serozni prostor v telesu. Dializo izvajamo tako, da skozi stalni peritonealni kateter, ki je vstavljen v trebušno (peritonealno) votlino, s pomočjo težnosti večkrat dnevno (najpogosteje 4-5 krat) vtočimo in iztočimo sterilno dializno raztopino. Pred vtokom v trebušno votlino mora biti segreta na telesno temperaturo.
Peritonealna membrana (mezotelij) deluje s svojimi kapilarami kot endogena polprepustna dializna membrana.
Glavna principa prenosa topljencev in tekočine skozi peritonealno membrano sta difuzija in konvekcija (prenos toplote z mesta z višjo temperaturo na mesto z nižjo), ki jih ustvarjata osmotski in hidrostatski tlak.
Difuzija je najpomembnejša za odstranitev uremičnih odpadnih produktov. Konvekcija je posledica osmotskega gradienta med relativno hipertonično dializno raztopino in relativno hipotonično kapilarno krvjo.
Prepustnost peritonealnih kapilar omogočajo pore treh različnih velikosti, skozi katere potujejo večje molekule (tudi beljakovine) s pomočjo konvekcije, majhni topljenci (sečnina, kreatinin, natrij, kalij) in voda (prehaja skozi najmanjše pore – akvaporine). Tretji proces peritonealnega transporta je absorbcija tekočine in topljencev, ki poteka skozi limfni sistem in je precej stalna – 1,0 do 2,0 ml/min.
Hitrost krvnega pretoka v kapilarah peritoneja(potrebušnice) in pretok dializne raztopine med peritonealno dializo sta bistveno manjša kot med hemodializo, pri kateri je pretok krvi pogosto višji kot 200 ml/min, pretok dializne raztopine pa višji od 400 ml/min. Zaradi tega so med peritonealno dializo očistki sečnine in drugih manjših molekul v določenem času bistveno manjši kot med hemodializo. Ker pa peritonealna dializa poteka kontinuirano 24 ur na dan in 7 dni v tednu, so tedenski očistki podobni tistim kot med hemodializo.
Pripomočki za peritonealno dializo
Peritonealni dializni kateter
Omogoča komunikacijo med zunanjim svetom in notranjim sterilnim okoljem trebušne votline. Njegova funkcija je le mehanska, saj skozenj samo vtočimo in iztočimo dializno raztopino. Poznamo več različnih tipov peritonealnih katetrov, ki se razlikujejo po obliki, dolžini in materialu. Danes se največkrat uporablja Tenckhoffov kateter, ki je iz silikona.
Vrečke za peritonealno dializo So različnih velikosti: od 2 do 2,5 l za ročne menjave in 5 l za menjave s pomočjo aparata. Vrečke so plastične, prozorne, industrijsko napolnjene, sterilizirane in pripravljene za enkratno uporabo. Uporabljamo izključno sistem z dvojnimi vrečkami (tako imenovan Y-sistem): ena vrečka je napolnjena s sterilno dializno raztopino, druga pa je prazna. Tak sistem dvojnih vrečk ob priključitvi na kateter omogoča najprej iztok dializne raztopine iz trebušne votline ter nato vtok sveže raztopine. Tak iztok dializne raztopine izpere cevje, po kateri nato vtočimo svežo raztopino, kar pomaga preprečiti peritonitis(vnetje potrebušnice).
Peritonealne dializne raztopine Večina teh raztopin vsebuje laktatni ali bikarbonatni pufer(snov za uravnavanje kislosti), natrij, klor, kalcij, magnezij ter glukozo kot osmotski agens v treh različnih koncentracijah(1,36-, 2,27-, 3,86-odstotna). Večja koncentracija glukoze v dializni raztopini pomeni večje odstranjevanje vode(večjo ultrafiltracijo) in obratno. Raztopine z 1,1-odstotnimi aminskimi kislinami ne vsebujejo glukoze, imajo blago ultrafiltracijo, delujejo prehranjevalno, kar je še posebej pomembno pri podhranjenih bolnikih.
Aparati za samodejno menjavo peritonealne raztopine Ti aparati so vse bolj izpopolnjeni in varnejši. S preprostim aparatom (ciklerjem) je mogoče napraviti menjavo ene same vrečke, bolj zapleteni aparati pa lahko različno število menjav velike količine peritonealne raztopine.
Vrste peritonealne dialize
Kontinuirana ambulantna peritonealna dializa (CAPD) Bolniki izvajajo menjave običajno 3 do 5-krat na dan. Peritonealna raztopina je stalno prisotna v trebuhu. Posamezna kopel traja 4-5 ur. Običajno si bolnik vtoči 2 litra (1,5-2,5 litra) sveže, na telesno temperaturo ogrete dializne raztopine. Uporabljajo samo sistem dvojnih vrečk, ki se po uporabi zavržejo. Vtok tekočine izvajajo bolniki ročno z uporabo težnosti po predhodnem iztoku uporabljene raztopine.
Avtomatizirana peritonealna dializa (APD) Običajno jo izvajamo čez noč, s pomočjo aparata ciklerja traja 8-10 ur na dan, v tem času cikler opravi več menjav dializne raztopine po 1,5 do 3 litre, tako da čez noč izmenja 10 do 20 litrov dializne raztopine. Čez dan ima lahko bolnik t.i. mokri dan, ko ima v trebuhu ikodekstrin, lahko pa je trebuh čez dan tudi brez dializne tekočine (suh dan).
Peritonealna dializa se priporoča bolnikom, ki se želijo zdraviti doma, ki želijo ostati neodvisni in imeti liberalnejšo dieto, saj je vnos tekočin praktično normalen in pri vnosu sadja in zelenjave zaradi vsebnosti kalija ni posebnih omejitev. Peritonealna dializa je primerna za vse vrste bolnikov s končno odpovedjo ledvic: za otroke in odrasle bolnike, ki čakajo na presaditev ledvic, za ledvične bolnike z oslabljenim srcem, starejše bolnike, bolnike s sladkorno boleznijo, za bolnike z izčrpanim žilnim pristopom za hemodializo. Peritonealna dializa je primerna tudi za zdravljenje bolnikov s kroničnim kongestivnim srčnim popuščanjem, ki nimajo odpovedi ledvic, saj omogoča izboljšanje simptomov hipervolemije, zadostno odstranitev tekočine in možnost življenja v domačem okolju.
Trenutek od postavitve diagnoze do prihoda patronažne medicinske sestre
Ledvične bolezni potekajo tiho. Največkrat odkrijemo ledvično bolezen slučajno pri preiskavah krvi in seča, redkeje zaradi simptoma, ki ga lahko povežemo z ledvično boleznijo. Okvara ledvic, ki traja več kot 3 mesece se kaže: s patološkimi spremembami in/ali s pokazatelji ledvične prizadetosti v krvi, urinu ali s spremembami pri morfoloških diagnostičnih metodah. Znižana GF < 60 ml/min/1,73 m2, več kot 3 mesece, z ali brez okvare ledvic. V času stabilne ledvične bolezni lahko uporabimo za oceno GF izmerjeni očistek kreatinina. Očistek v laboratoriju izračunajo iz serumske koncentracije kreatinina in analize zbranega 24-urnega seča po enačbi. Ocenjevalne enačbe podajo vrednost oGF prilagojeno na telesno površino (TP), v enoti ml/min/1,73 m². Pri vrednotenju rezultata nam pomaga količina s sečem izločenega kreatinina na kilogram telesne teže.
Ko je pacient diagnosticiran z boleznijo, pride na center za dializo na posvet z medicinskimi sestrami in zdravnikom o različnih možnostih zdravljenja- hemodializa, peritonealna dializa. Lahko se odloči za navadno hemodializo, ki se bo izvajala v bolnišnici 3 krat tedensko. Lahko pa izbere peritonealno dializo, ki se izvaja doma 24-urno vsakodnevno.
Če ima pacient željo izvajati dializo doma in tega sam ni sposoben samostojno izvajati, se zaprosi za asistirano peritonealno dializo. Starostniki imajo pogosto številna obolenja, ne samo bolezni ožilja, ki so povezane z boleznijo ledvic, ampak tudi obolenja, ki so povezana s starostjo (slabovidnost, naglušnost, slabša okretnost, artritis, kognitivne težave). Vsi ti dejavniki vplivajo na izbor metode nadomestnega zdravljenja. Nato se kontaktira patronažno službo, ki bo preverila kadrovsko zmožnost v regiji. Pride se na ogled domačega okolja in se oceni primernost za izvajanje postopka. Pri tem se izpolni Poročilo patronažne sestre z obiska na domu , ter poročilo preda nefrologu. Če so pogoji izpolnjeni, se pacientu vstavi peritonealni kateter (PD kateter).
Izobraževanje
Edukacija poteka v lokalnem centru za dializo/peritonealno dializo. Izvajalci edukacije so medicinske sestre, ki so izvajalke PD v lokalnem centru po podobnem sistemu kot poteka edukacija pacientov oz. njihovih svojcev, kadar so v izvajanje PD vključeni le-ti. Pomembno je izobraževati bolnika, samostojnega izvajanja peritonealne dialize. Pomembno je, da imajo bolniki pred odpustom dovolj znanja za varno samooskrbo pri peritonealni dializi.
V programu usposabljanja pacientov se jih nauči: Pregled PD Aseptična tehnika, umivanje rok Koraki pri menjavi CAPD ali postopkih APD Nujni ukrepi ob kontaminaciji Nega izstopišča Zapleti (peritonitis, ravnovesje tekočin, težave pri iztoku, zaprtje, okužbe izstopišča, fibrin, zatekanje raztopine, bolečina, dodajanje zdravil intraperitonealno ) Odpravljanje težav Zapisovanje podatkov o zdravljenju Naročanje materiala Obisk v bolnišnici/obisk na domu Potovanja/ zaposlitev/ hobiji/ šport
Da bi zagotovili najboljše mogoče okolje za poučevanje in učenje, je potrebno upoštevati naslednja navodila:
Oceniti bolnikov slog učenja. Oceniti morebitne ovire pri učenju (telesne, psihosocialne, okoljske). Učni načrt sestavite v sodelovanju z bolnikom. Izvedite, kar ste načrtovali, preglejte, ali je učenje uspešno, in ponavljajte, dokler ni cilj dosežen.
Patronažno varstvo
Veliko pacientov s končno odpovedjo ledvic so starejši in potrebujejo pomoč, zaradi tega je tudi možnost izvajanja peritonealne dialize v domačem okolju. Diplomirana medicinska sestra se vključuje pri tistih osebah, ki živijo sami ali njihovi svojci niso sposobni izvajati. Lahko gre samo za prehodno obdobje ko se še učijo,niso še samostojni ali ob nenadni bolezni in trenutno niso sposobni.
V patronažnem varstvu se pri pacientih, ki se zdravijo s PD izvajajo: preventivni patronažni obisk v preddializnem obdobju preventivni patronažni obisk pri pacientu, ki se zdravi s PD na domu podaljšan kurativni patronažni obisk pri pacientu z APD zjutraj kurativni patronažni obisk pri pacientu z APD zvečer kurativni patronažni obisk pri pacientu s CAPD
Patronažna medicinska sestra opravi patronažni obisk na podlagi izdanega delovnega naloga pri pacientu, ki se zdravi z asistirano APD. Obisk izvaja diplomirana medicinska sestra s potrebnimi posebnimi znanji s področja PD. V sklopu patronažnih obiskov medicinske sestre delujejo v skladu z načrtom zdravstvene nege po procesni metodi ter ovrednotijo fiziološke, psihofizične, psihosocialne in duhovne potrebe pacientov, sodelujejo pa tudi z izbranim zdravnikom in se povezujejo s preostalimi odgovornimi službami.