Акутни коронарни синдром (АКС) једна је од манифестација атеросклерозе којој обично претходи акутна тромбоза, изазвана руптуром или ерозијом атеросклеротског плака, са пратећом вазоконстрикцијом или без ње, узрокујући изненадно и критично смањење у крвном протоку.Hamm CW, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J., 2011; (in press) Иако се за атеросклерозу може рећи да је релативно бенигна хронична болест, она је то све док се не трансформише у озбиљну акутну болест изазвану коронарном тромбозом, која се манифестује као акутни коронарни синдром (АКС).
Акутни коронарни синдром карактерише се различитим клиничким манифестацијама, почев од оних са нестабилном ангином пекторис, преко оних са елевацијом СТ-сегмента и инфарктом миокарда (СТЕМИ), до оних са болом у грудима али без перзистентне елевације СТ-сегмента и инфарктом миокарда (НСТЕМИ). АКС је скоро увек повезане са руптуром једног атеросклеротског плака и делимичном или потпуном тромбозом артерије одговорне за појаву инфаркта. Симптоми сва три синдрома су слични а укључују бол и друге тегобе у грудима са диспнејом или без ње, мучнину, презнојавање, страх од смрти. Дијагноза се поставља на основу анамнезе, ЕКГ промена и позитивних или негативних биохемијских маркера.
Терапија се заснива на антитромбоцитним и антикоагулантних лековима, нитратима, β-блокаторима а код СТЕМИ, и на хитној реперфузији фибринолитика, перкутаној интервенцији или на хируршком премошћавању (бајпас) коронарних артерија. Значај АКС Као најтежи облик исхемијске болести срца, акутни коронарни синдром (АКС) је један од најчешћих узрока ургентног пријема у болницу и изненадне смрти у развијеним деловима света, а последњих неколико деценија и у земљама у развоју. Према подацима Светске здравствене организације (СЗО), просечно годишње у свету само од акутног инфаркта миокарда оболи 6 милиона људи, при чему се смртни исход јавља у више од 25% случајева.
У 21. веку АКС представља главни изазов за развијена, а све више и неразвијена друштва и њихову здравствену службу због: Хитне клиничке презентације, која намеће добру организацију ургентне медицине и примарне здравствене заштите. Потребе за високо организованим и добро опремљеним медицинским системима за превенцију и лечење кардиоваскуларних болести. Значајног морбидитет и морталитета, што значајно умањује материјалне и људске потенцијале једне земље. Све већег раста учесталости болесника са нестабилном ангином пекторис и НЕСТЕМИ (NSTAIM) инфарктом миокарда. Тога што и поред напретка медицине и савремене терапије болесници са АКС и даље имају лош исход. Од болесника са АКС, 36% ће на крају бити са дијагнозом инфаркта миокарда. Док је 30-дневни и 6-месечни морталитет болесника са акутним коронарним синдромом висок у оних са повишеним концентрацијама тропонина и девијацијом СТ сегмента на ЕКГ, али и код болесника са нестабилном ангином пекторис.
Епидемиологија Акутни коронарни синдром из категорије болесника са инфарктом миокарда са СТ елевација (СТЕМИ категорија), чешћи је нпр. у Србији него НСТЕ-АКС. Болесници са СТЕМИ имају нешто већи болнички морталитет од оних са НСТЕ-АКС (7% према 5%), док је после 6 месеци бројност морталитета код оба стања веома слични (12% односно 13%).
Доказано је да је НСТЕМИ акутни коронарни синдром најчешћи код болесника који су на дијализи (код око 50% болесника у поређењу са 33% појаве код болесника који нису на дијализи). Интрахоспитални морталитет код болесника на дијализи креће се око 12%. Већи шестомесечни морталитет (13% према 4%), инциденца рекурентног миокардног инфаркта (7,6% према 2,9%) и непланираних хоспитализација (31% према 18%), откривено је код оних који су преживели и били отпуштени из болнице. Исход код пацијената који су на дијализи је лошији од предвиђеног GRACE скора када се ради о интрахоспиталне морталитету и износи 7,8% према 12%. Ово показује да је GRACE скор потценио значајан ризик код ових пацијената.
Постоје докази да жене, за разлику од мушкараца, чешће имају коронарне догађаје без типичних симптома. Тиме се може објаснити зашто је лекарима теже да код жена одмах поставе дијагнозу АКС.
Етиопатогенеза И поред чинилаца који ће бити наведени у наставку, етиологија овог синдрома није до краја изучена, али се сматра да је повезана са катехоламинским хормонима или високом осетљивошћу на ове хормоне.
Према досадашњим истраживањима акутни коронарни синдром (АКС) најчешће може бити изазван; повећаним захтевом срчаног мишића (миокарда) за кисеоником и нутријентима у стањима: након тромбозе или руптуре атеросклеротског плака. изазваним емоционалним или физиолошким стресом (дехидратација, искрвављења, хипотензија, тиреотоксикоза и оперативни захвати) изазваним физичким напором, изазваним анемијом и хипоксемијом, које преципитирају настанак миокардне исхемије у одсуству опструкције коронарног протока.
Тромбоза и руптура атеросклеротског плака као узрок АКС Акутни коронарни синдром (АКС), најчешће је проузрокован атеросклерозом, након дисрупције претходно хемодинамски безначајне лезије (атеросклеротског плака који је подложан руптури). Наиме вулнерабилни плака, који је обично састављен од језерцета липида, бројних запаљењских ћелија и танког фиброзног омотача, може да руптурира и излије свој садржај у лумен срчаног крвног суда и тако изазове његову делимичну или потпуну опструкцију, са последичним стварањем тромбоцитно-фибринског тромба, инфламацијом, вазоконстрикцијом и микроемболизацијом.
Руптура плака, као најзначајнијег покретача коронарне тромбозе, узрокована је разлагањем фиброзног омотача, као последица деловања металопротеиназе (колагеназе) пореклом из активираних запаљењских ћелија. Овај догађај прати активација путева коагулације, агрегација тромбоцита, и вазоконстрикција. Овај процес кулминира коронарном интралуминални тромбозом и васкуларном оклузијом различитог степена, са дисталном емболизацијом или без ње.
Плак руптурира као последица динамичке интеракције између његове унутрашње вулнерабилности и механичких снага наметнутих плаку. Као окидачки механизам наводи се пораст симпатичке активности праћене порастом крвног притиска, фреквенције срца, и протоком крви. Зато је АКС чешћи у првим сатима после буђења, за време физичког напора и стреса.
Емоционални или физиолошки стрес као узрок АКС Међутим синдром који се састоји од бола у грудима, исхемијских промена СТ и Т таласа на ЕКГ, повећаног нивоа биолошких маркера миокардног оштећења, и транзиторног балонирања врха леве комора (Такатсубо синдром), доказано је да се може јавити и у одсуству клиничких знакова коронарне артеријске болести, након емоционалног и физичког стреса.
Физички напор као узрок ангинозног бола Када физички напор, или други „окидач“, ангинозног бола делује довољно дуго, а сама бол траје више од 20 минута, постоји велика је вероватноћа за изумирања одређеног дела срчаног мишића, што је иреверзибилан процес. То се патолошки манифестује некрозом ткива, а клинички се описује као инфаркт миокарда. На том месту се касније ствара ожиљка на срцу, који тај део миокарда чини нефункционалним, због губитка контрактилне функције. У зависности од величине погођене артерије инфарктом, зависи и величина оштећења срца. У случају да је инфарктом погођена нека од великих артерија болесник доста тешко преживи инфаркт.
Уколико се на време узме лек који ће успоставити нормалну циркулацију, све промене се повлаче, што ангинозне тегобе чини реверзибилним процесом. У другим случајевима особа постаје инвалид, коме су физичке активности ограничене, јер сваки следећи инфаркт код те особе може довести до смртног исхода.
Остали узроци АКС АКС могу узроковати (ретко): артеритис (запаљење артеријског зида), траума, дисекција аорте, тромбоемболизам, злоупотреба психоактивних супстанци (кокаин, екстази, амфетамини) и компликације током катетеризација срца.
300px|безоквира|десно Манифестације АКС могу бити различите, иако деле исти патофизиолошки супстрат. Главни симптом који упућује на дијагнозу је бол у грудима, али се кардиолошка класификација болесника заснива на електрокардиограму(ЕКГ).
У складу са наведеним критеријумом, болесници се разврставају у две категорије. Прва категорија, су болесници са типичним акутним болом у грудима и перзистентном (више од 20 минута) елевацијом СТ сегмента на ЕКГ, која носи назив АКС са СТ елевацијом (СТЕ-АКС). Код већине болесника из ове категорије на крају се развије инфаркт миокарда са СТ елевацијом (СТЕМИ). Друга група, су болесници са акутним болом у грудима али без перзистентне елевације СТ сегмента (која носи назив НСТЕ-АКС). Ова категорија болесника има депресију СТ сегмента или инверзију, Т таласа, аплатиране Т таласе, или немају ЕКГ промене. Код ове групе болесника развија се инфаркт миокарда без СТ елевације (НСТЕМИ)
Код СТЕМИ болесника тромб је богат фибрином, и најчешће врши потпуну оклузију срчаног крвног суда, док је у НСТЕМИ тромб углавном тромбоцитни, а оклузија је делимична или интермитентна. Како тромб расте, његови делови, се откидају и могу довести до емболизације коронарне микроциркулације, са зоном некрозе миокарда (срчаног мишића), што може имати за последицу пораст кардијалних тропонина.Van de Werf F., et al. . Eur Heart J .
Фактори који утичу на манифестацију и исход АКС На манифестацију и исход АКС утиче; Тежина и трајање коронарне опструкције Површина хипоксијом захваћеног срчаног мишића Захтев срчаног мишића за кисеоником и нутријентима Способности остатка срчаног мишића да компензује оштећење.
Клиничка слика 300px|мини|Типична, локализација ангинозног бола у грудима (означено црвено) Главни симптом АКС је типична, ангина пекторис (бол у грудима). Ангинозни бол доминира клиничком сликом и изазван је исхемијом миокарда у условима повећане потрошње кисеоника. Карактеристике ангинозног бола Бол, болесници обично описују, као осећај притиска у грудима или као стезање, паљење у пресрчаном пределу са зрачењем у врат, раме, руке, леђа и стомак, који се поново јавља након активности (због повећане потребе за кисеоником и након минималног напора).
Бол је најчешће у грудом кошу, локализован централно или лево и шири се у лево раме и руку, врат, вилицу. Мање често бол је епигастричан и наводи болесника или лекара на сумњу да се ради о гастроинтестиналним манифестацијама.
Бол се ретко шири на десну страну грудног коша или интерскапуларно. Озбиљан бол који се шири кроз грудни кош у леђа упућује на аортну дисекцију а не на АКС.
Локализацију бола који болесник означава прстом ретко је исемијска, јер исхемијска бол заузима обично веће подручје, грудног коша.
Остали симптоми у АКС Од осталих симптома наводи се диспнеја у напору која прати бол у грудима или се смирује приликом одмора, знојење због деловања симпатикуса, мучнина због стимулације вагуса и смањена толеранција на напор.
Међутим, сви пацијенти не осећају бол у грудима. Такви болесници могу имати нелагодности у пределу врата, вилице, ува, руке, или епигастријума. Неки болесници, укључујући и оне који су старији или који имају шећерну болест, такође су без бола. Они се жале само на епизоде кратког даха, изражену слабост, мучнину и повраћање. Код старијих особе такође се могу јавити и изоловани поремећаји менталног статуса, без пратећег бола Они са већ постојећим поремећајем менталног статуса или деменцијом најчешће се не сећају последњих симптома и у анамнези не наводе никакве тегобе. 600px|оквир|центар|Клиничку слику АКС одређује степен којим сужење крвног суда смањује коронарни проток, исхрану и оксигенацију миокарда
Дијагноза