Минимално свесно стање (акроним MCS од енгл. речи minimally conscious state) је поремећај свести у коме пацијенти показују минималне, али сигурне знаке постојања садржаја свести о себи и свету око себе..

Историја Пре средине 1990-их, недостајало је оперативних дефиниција доступних клиничарима и истраживачима које би водиле диференцијалну дијагнозу међу поремећајима свести. Као резултат тога, пацијенти су сврстани у широке категорије често на основу тежине инвалидитета (нпр. умерен, тежак, изузетно тежак). Тако да су ове дијагнозе постављене без обзира на значајне разлике у понашању и патолошким карактеристикама.

У трогодишњем периоду од 1994. до 1996. године објављена су три става у вези са дијагностичким критеријумима поремећаја свести:

Медицински аспекти перзистентног вегетативног стања - које је 1994. гоцдине објавила Америчка академија за неурологију (ААН) Препоруке за употребу јединствене номенклатуре која се односи на пацијенте са тешким променама свести - које је 1995. године објавио Амерички конгрес рехабилитационе медицине (АКРМ)

Сажетак извештаја међународна радна група за управљање вегетативним стањем, објављен 1996. године од Групе међународних делегата из неурологије, рехабилитације, неурохирургије и неуропсихологија.

Међутим, пошто су дијагностички критеријуми објављени независно један од другог, коначне препоруке су се у великој мери разликовале једна од друге. Како би се уједначили критеријуми Аспен неуробихевиорална радна група сазвана је да истражи основне узроке ових диспаритета. На крају, Аспен радна група је дала изјаву о консензусу у вези са дефиницијама и дијагностичким критеријумима поремећаја свести који укључују вегетативно стање (ВС) и стање минималне свести (MCS).

Патофизиологија

Неуроимиџнг Пошто је стање минималне свести релативно нов критеријум за дијагнозу, постоји врло мало функционалних студија имиџинга пацијената са овим стањем. Прелиминарни подаци су показали да је укупни мождани метаболизам мањи него код оних са свесном свешћу (20–40% од нормалног) и нешто виши, али упоредив са онима у вегетативним стањима. Активација у медијалном паријеталном кортексу и суседном задњем цингулатном кортексу су региони мозга који изгледа да се разликују између пацијената са MCS и оних из вегетативних стања. Ова подручја су најактивнија током периода свесног буђења, а најмање су активна када су у измењеним стањима свести, као што су општа анестезија, пропофол, хипнотичко стање, деменција и Верницке-Корсакофф синдром. Аудитивна стимулација је изазвала распрострањеније активације у примарним и пре-фронталним асоцијативним подручјима пацијената са MCS него код пацијената са вегетативним стањем. Такође је било више кортиокортикалне функционалне повезаности између слушног кортекса и велике мреже темпоралних и префронталних кортекса у MCS него код вегетативних стања. Ови налази подстичу третмане засноване на терапијским стратегијама неуромодулаторне и когнитивне ревалидације за пацијенте са MCS.

Укупан церебрални метаболизам у мировању различитих стања мозга.

Нивои узбуђења различитих стања мозга.

Једна студија је користила дифузионо тензорско снимање (ДТИ) у две студије случаја. Открили су да постоји широко распрострањена церебрална атрофија код оба пацијента. Бочне коморе су повећане у величини, а корпус калозум и перивентрикуларна бела материја су смањени. ДТИ мапе су показале да је дошло до значајног смањења запремине медијалног корпуса калозума и других делова мозга у поређењу са нормалним субјектима. Такође су открили значајно ниже вредности дифузије у белој материји и повећане делове церебралне кичмене течности. Кортикалне повреде на овом нивоу обезбеђују посебно повољно окружење за појаву ницања нових аксона у нетакнутим деловима кортекса, што може објаснити неке од већих стопа опоравка код пацијената у стању минималне свести. Поновни раст аксона је у корелацији са функционалним опоравком мотора. Поновни раст и преусмеравање аксона могу објаснити неке од промена у структури мозга. Ови налази подржавају напоре да се проспективно и лонгитудинално карактерише неуропластичност и у структури и функцији мозга након тешких повреда. Коришћење ДТИ и других техника неуроимаџинга може додатно бацити светло на дебате о кортикалним режикама на велике удаљености и може довести до бољих стратегија рехабилитације.

Неке области мозга које су у корелацији са субјективним искуством бола биле су активиране код пацијената са MCS када је била присутна штетна стимулација. Позитронска емисиона томографија (ПЕТ) открила је повећан проток крви у секундарни сензорни кортекс, задњи паријетални кортекс, премоторни кортекс и горњи темпорални кортекс. Образац активације је, међутим, био у мањем просторном обиму. Неки делови мозга су били мање активирани од нормалних пацијената током обраде штетних стимулуса. То су били задњи цингулат, медијални префронтални кортекс и окципитални кортекс. Иако функционално снимање мозга може објективно да мери промене у функцији мозга током штетне стимулације, улога различитих области мозга у обради бола је само делимично схваћена. Штавише, још увек постоји проблем субјективног искуства. Пацијенти са MCS по дефиницији не могу доследно и поуздано да пренесу своја искуства. Чак и када би могли да одговоре на питање „да ли те боли?“, не би било поузданог одговора. У том смислу потребна су даља клиничка испитивања да би се приступило адекватној употреби аналгезије код пацијената са MCS.

Преостала језичка функција Студија функционалне магнетне резонантне томографије (фМРТ) открила је да су пацијенти са минимално свесним стањем показали активацију у слушним мрежама када су чули наративе који су имали лично значајан садржај који је унапред прочитао познати глас. Ове активације нису виђене када су наративи читани уназад.

Друга студија је упоређивала пацијенте у вегетативном стању и стање минималне свести у њиховој способности да препознају језик. Открили су да су неки пацијенти у стању минималне свести показали неке доказе очуване обраде говора. Било је више активирања као одговор на реченице у поређењу са белим шумом.

Дијагноза Према предлогу Аспенске радне групе за дијагнозу минималног свесног стања мора бити испуњен један или више ових критеријума, по којима болесник: прати једноставне наредбе покретима или вербално може изразима „одговори” са „да” или „не” (одговор не мора бити тачан) има разумљиву вербализацију, показује вољне, поновљиве, одговарајуће и наменске реaкције на видне, слушне и механичке надражаје.

Подела Минимално свесно стање дели се на минимално свесно стање плус (MCS+) и минимално свесно стање минус (MCS-) тависно од сложености понашања која болесник показује. MCS+ стање свести Болесници у категорији MCS+ могу реаговати на једноставне наредбе, могу покретима или вербално изразити одовор „да” или „не” и показују разумљиву вербализацију. MCS- стање свести Код болесника у категорији MCS- стања свести нису пристне карактеристике MCS+ већ он само показују вољне, поновљиве, одговарајуће рекације на видне, слушне и механичке надражаје.

Излазак из минимално свесног стања Минимално свесно стање може да траје годинама. Трајање дуже од 12 месеци повезано је са лошијим исходом.

Критеријуми изласка из минимално свесног стања, према аспенској радној групи, су, минимално једна од следећих реакција: Функционална комуникација Ово стање се се потврђује тачним одговором са „да“ или „не“ на 6 тест питања. (нпр. „Да ли стојите?“, „Показујем ли прстом према прозору?“).

Тестирање се понавља два пута Функционална употреба предмета Функционална употреба предмета се потврђује адекватном употребом два предмета (нпр болесник оловку приноси папиру, а зубну четкицу устима).

Тестирање се понавља два пута

Етичка питања

Право на учешће у истраживањима Једно од главних етичких питања која укључује пацијенте са озбиљним оштећењима мозга је њихова неспособност за комуникацију. По дефиницији, пацијенти који су без свести или су минимално свесни нису у стању да дају сагласност за учешће у клиничким истраживањима. Типични захтев за одобрење добијају чланови породице или законски заступници. Немогућност добијања сагласности довела је до тога да су многим истраживањима одбијени грантови, од стране етичког одбора или објављивање публикација о истраживањима. Ово доводи до тога да се пацијенти у овим условима може ускрати терапија у истраживању која им може спасити живот.

Право на смрт Право на смрт код пацијената са тешким когнитивним оштећењима развило се током времена због њиховог тешког неуролошког стања и уочене бескорисности наставка лечења. У прошлости се о таквим случајевима интензивно расправљало, као нпр. у случајевима код којих је дијагностиковано дуготрајно вегетативно стање.

У случају минимално свесних државних пацијената, они нису ни трајно у несвести нити су нужно безнадежно оштећени. Стога ови пацијенти захтевају додатну процену. С једне стране, неки тврде да бројне интервенције код неких пацијената могу нарушити моралну обавезу „права на смрт“. Супротно томе, такође постоји бојазан да људи могу повезати ставове са особама са вишим функционисањем у минимално свесном стању са људима у упорном вегетативном стању, смањујући тако вредност њихових живота.

Регулација терапијског нихилизма Тренутно аверзија према ризику доминира етичким пејзажом када истраживања укључују оне са оштећеним способностима одлучивања. Страхови од терапијског авантуризма довели су до несразмерног гледишта о потцењивању потенцијалних користи и прецењивању ризика.. Стога је препознавање ове несразмере важно за сагледавање правог баланса између заштите угрожених популација и сагласност за потенцијална повратна клиничка испитивања. Терапија мини|ДБС-сонде приказане на рендгенском снимку лобање (беле површине око максиле и доње вилице представљају металне протезе и нису повезане са ДБС уређајима)