десно|мини|220x220пиксел|Пресек мозга на коме се види зачепљење десне средње мождане артерије и подручје мозга које је тиме погођено Антитромботичка терапија у превенцији можданог удара код ковида 19 је од почетка пандемије ковида 19 масовно примењивана у виду разних антикоагуланта и/или антиагрегиране терапија разним агенсима, јер је ковид 19, инфективна болест узрокована вирусом САРС-КоВ-2, повезана са инфламаторним и хиперкоагулабилним стањем које карактерише повећање нивоа Д-димера, фибрина, продуката разградње фибрина и фибриногена.

Етиологија можданог удара повезаног са ковидом19 је често непозната, а патогенеза може бити повезана са коагулопатијом, упалом, ендотелиопатијом и активацијом тромбоцита. У поређењу са пацијентима са можданим ударом без ковида 19, морбидитет и морталитет су много гори код пацијената са можданим ударом и ковидом 19.

Опсервационе студије сугеришу да повишење нивоа ових маркера доводи до повећања стопе морталитета и тромбоемболијских догађаја укључујући и мождани удар.

Антикоагулациона терапија може бити од користи онима који су хоспитализовани са тешким обликом ковида 19, укључујући и оне којима је дијагностикован мождани удар. Међутим да ова терапија није успела да спречи акутни исхемијски мождани удар (АИМУ) код старијих пацијената са ковидом19 и коморбидитетима, показала су најновија истраживања.

Етиологија Досадађњи докази показују да 1–6% хоспитализованих пацијената са ковидом 19 развије мождани удар. Према неким извештајима, ризик од можданог удара је више од седам пута већи код пацијената са ковидом 19 него код грипа.

Што се тиче, исхода можданог удара повезаног са ковидом 19 он је често лошији него код пацијената са можданим ударом без ковида 19. На то вероватно утиче етиологија можданог удара код пацијената са ковидом 19 која је вероватно мултифакторска, повезана са коагулопатијом, упалом, активацијом тромбоцита и променама васкуларног ендотела.

Могући механизми деловања Три механизма који могу да допринесу повећаном ризику од акутног исхемијског можданог удара који прати ковид 19 су: Ендотелитис и запаљење Везивање вируса за АЦЕ2 рецептор који је експримиран у целом телу, укључујући и ендотелне ћелије на зидовима крвних судова изазива васкулитис (ендотелитис, упалу ендотелних ћелија) која је последица директне инвазије САРС-КоВ-2 и може довести до стварања тромба.M. Hoffmann, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor Cell, 181 (2020), pp. 271-280 Ендотелитис тада може изазвати даље оштећење и упалу, што доводи до активације пута коагулације.

Осим ендотелитиса, ковид 19 је такође повезан са широко распрострањеном системском инфламацијом (запаљењем) која је израженија у тешким случајевима. Студија из Кине на 522 пацијената са ковидом19 открила је повећање проинфламаторних цитокина интерлеукина-6 и фактора туморске некрозе-α, али не и интерферона-γ.B. Diao, et al. Reduction and functional exhaustion of T cells in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) Front. Immunol., 11 (2020), p. 827 Насупрот томе, друга студија на 41 пацијенту са ковидом 19 открила је повишење интерлеукина-1β, фактора туморске некрозе-α и интерферона-γ.C. Huang, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China Lancet, 395 (2020), pp. 497- Штавише, студија која је упоређивала пацијенте који су умрли од ковида 19 са пацијентима који су отпуштени након инфекције ковида 19 открила је да пацијенти који су умрли имају већи ниво Ц-реактивног протеина и интерлеукина-6 у поређењу са онима који су отпуштени као излечени.Q. Ruan, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China Intensive Care Med., 46 (2020), pp. 846-848 Неколико од ових цитокина, укључујући интерлеукин-6 и Ц-реактивни протеин, су повезани са повећаним ризиком од можданог удараC.C. Esenwa, M.S. Elkind Inflammatory risk factors, biomarkers and associated therapy in ischaemic stroke Nat. Rev. Neurol., 12 (2016), pp. 594-604 и, уопште, проинфламаторно стање код ових пацијената је повезано са активацијом путева коагулације кроз експресију ткивног фактора.M. Levi, T. van der Poll Inflammation and coagulation Crit. Care Med., 38 (2010), pp. S26-S34 Кардиоемболија Кардиоемболија или парадоксална емболију, која је откривена код 416 узастопних пацијената са ковидом 19 у Вухану, 19,7% је претрпело повреду срца, што је дефинисано повећањем срчаних биомаркера, а повреда срца је била повезана са смртношћу у болници.S. Shi, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China JAMA Cardiol., 5 (2020), pp. 802-810 Повреда срца може довести до аритмије, срчане инсуфицијенције и интракардијалног тромба као извора кардиоемболије. С обзиром на високу стопу дубоке венске тромбозе код ковида19, могућ је парадоксалан кардиоемболијски извор. , Article e38 Додатно, може се узети у обзир кардиоемболија у окружењу сепсе. Активација тромбоцита мини|Повећана хиперкоагулабилности код ковида 19 изазвана променама васкуларног ендотела повећава активацију тромбоцита и формирање агрегата тромбоцита на месту лезије узрок је можданог удара Добро познато стање хиперкоагулабилности које се јавља код ковида 19, је последица активације крвних плочица или тромбоцита код вирусних болести, укључујући грип.E.D. Hottz, et al. Platelets in immune response to virus and immunopathology of viral infections Front Med (Lausanne), 5 (2018), p. 121 Тромбоцити не само да доводе до стварања тромба, већ такође играју улогу у инфламаторном одговору утичући на суседне ћелије као што су леукоцити.M. Koupenova, et al. Circulating platelets as mediators of immunity, inflammation, and thrombosis Circ. Res., 122 (2018), pp. 337-351 Истраживачи из Бразила су показали повећану активацију тромбоцита и формирање агрегата тромбоцита-моноцита, као и повезаност између експресије фактора ткива моноцита и интеракције тромбоцита-моноцита, код пацијената са тешким обликом ковида 19.E.D. Hottz, et al. Platelet activation and platelet-monocyte aggregate formation trigger tissue factor expression in patients with severe COVID-19 Blood, 136 (2020), pp. 1330-1341 Штавише, секвенцирање РНК је показало измењену експресију гена у тромбоцитима оних заражених ковидом 19 и вишим агрегатима тромбоцита са инфламаторним неутрофилима, моноцитима и Т ћелијама.B.K. Manne, et al. Platelet gene expression and function in patients with COVID-19 Blood, 136 (2020), pp. 1317-1329

Према томе ако су кардиоемболија или парадоксална емболија узрок можданог удара, антикоагулација треба да има превентивни ефекат. Према томе ако је хиперагрегација тромбоцита играла улогу, антиагрегацијски агенси би могли бити корисни.

Од почетка пандемије, ковида 19 је био повезан са стањем хиперкоагулације, па су ови пацијенти рутински примали антиагрегационе и/или антикоагулационе терапије, као што се то чини код других инфективних болести

У неколико раније објављених студија, инциденција акутног исхемијског можданог удар се кретала од 0,9% до 2,7% код оних са ковидом 19, а инциденција је била 1,2% у обједињеној анализи података за 54 случаја међу 4.466 пацијената.

Једна од студија израчунала је више од седам пута већи ризик од акутног исхемијског можданог удар међу пацијентима са ковидом 19 у поређењу са пацијентима са грипом (однос шансе, 7,6; 95% коефицијент инциденце, 2,3 - 25,2).

Код критично болесних пацијената, терапијска доза антикоагулације са хепарином није побољшала клиничке исходе и била је повезана са повећаним ризиком од великих крварења у поређењу са рутинским профилактичким хепарином. Испитивања на умерено болесним пацијентима са ковид 19 постигла су различите резултате.

У међународном, прилагодљивом, мултиплатформском рандомизованом клиничком испитивању које је комбиновало податке из неколико студија, терапијске дозе хепарина или хепарина ниске молекуларне тежине повећале су вероватноћу преживљавања до отпуста из болнице са смањеном потребом за подршком органа у поређењу са тромбопрофилаксом уобичајене неге. Супротно томе, испитивања неколико других испитивања, није показала разлику између група са терапијском дозом и профилактичком дозе у примарном исходу. На то посебно улазују резултати кохортне студије представљене на виртуелном Светском конгресу неурологије 2021. године, да профилактичка антиагрегација са хепарином ниске молекуларне тежине или орална антикоагулација није статистички смањила ризик од можданог удара код пацијената са ковидом 19.

Терапија Који је оптимални третман за примарну и секундарну превенцију можданог удара код пацијената са ковидом19, као какве су разлике у ризику код пацијената са благом и тешком болешћу, до сада није сасвим одређен. мини|Комбинација антитромботичких лекова, према досадашњем сазнању најбоље утиче на основну патогенезу болести, Све је више података који указују на то да се стање код тешко болесних пацијента погоршава са системском антикоагулацијом, али није позната најбоља стратегија за оне који су хоспитализовани са блажом болешћу и тромботичким догађајима као што је мождани удар.

Могуће је да комбинација антитромботичких терапија најбоље утиче на основну патогенезу болести, али то тек треба кроз наредне студије утврдити.

Референце

Категорија:Пандемија ковида 19 Категорија:Болести циркулаторног система (MKB10, I00-I99)