Збрињавање на крају живота је здравствена заштита која се пружа у периоду пре нечије смрти. Збрињавање на крају живота може се пружати у сатима, данима или месецима пре него што особа умре и обухвата бригу и подршку за менталне и емоционалне потребе особе, физичку удобност, духовне потребе и практичне задатке.

Збрињавање на крају живота најчешће се пружа код куће, у болници или у установи за дуготрајну негу, а негу пружају чланови породице, медицинске сестре, социјални радници, лекари и друго помоћно особље. Установе такође могу имати тимове за палијативно збрињавање или хоспис који ће пружати услуге збрињавања на крају живота. Одлуке о збрињавању на крају живота често су засноване на медицинским, финансијским и етичким разматрањима.

У већини развијених земаља, медицинска потрошња на особе у последњих дванаест месеци живота чини отприлике 10% укупне агрегатне медицинске потрошње, док они у последње три године живота могу коштати до 25%.

Медицински аспекти

Унапред планирање неге Напредак у медицинској нези од средине 20. века проширио је доступне опције за продужење живота и истакао важност осигурања да се поштују преференције и вредности појединца за збрињавање на крају живота. Унапред планирање неге је процес којим особа било ког узраста може да изрази своје преференције и осигура да њихово будуће медицинско лечење буде у складу са њиховим личним вредностима и животним циљевима. То је обично процес, са сталним дискусијама о прогнози и стању пацијента и разговорима о медицинским дилемама и опцијама. Особа ће обично водити ове разговоре са својим здравственим радницима и на крају забележити своје преференције у унапредној здравственој директиви. Унапредна здравствена директива је правни документ који или документује одлуке особе о жељеном лечењу или указује на то кога је особа овластила да доноси одлуке о њеној нези уместо ње. Два главна типа унапредних директива су животна воља и трајно пуномоћје за здравствену заштиту. Животна воља укључује одлуке особе у вези са њеном будућом негом, од којих се већина односи на реанимацију и одржавање живота. Ипак, може обухватити и њихове преференције у вези са хоспитализацијом, управљањем болом и специфичним доступним третманима. Животна воља обично ступа на снагу када је особа терминално болесна са малом вероватноћом опоравка. Трајно пуномоћје за здравствену заштиту омогућава особи да именује другу особу која ће уместо ње доносити здравствене одлуке под одређеним скупом околности. Комбиноване директиве — као што је „Пет жеља“ — које укључују компоненте и животне воље и трајног пуномоћја за здравствену заштиту све се више користе.

Унапред планирање неге често укључује преференције за започињање реанимације, исхрану (нпр. храњење на сонду), као и одлуке о употреби машина за одржавање дисања или подршку срцу или бубрезима. Унапред планирање неге може бити сложена и застрашујућа промена за оболеле особе. Често, када особа мора да направи значајну промену, она ће проћи кроз пет фаза промене: предконтемплација, контемплација, припрема, акција и одржавање. Многе студије су известиле о предностима за особе које заврше унапред планирање неге, посебно истичући побољшано задовољство појединца и сурогата комуникацијом и смањену нелагоду клиничара. Међутим, постоји приметан недостатак емпиријских података о побољшањима исхода које људи доживљавају, јер постоје значајне разлике у ономе што чини унапред планирање неге и хетерогеност у мереним исходима. Унапред планирање неге остаје недовољно искоришћена опција. Истраживачи су објавили податке који подржавају употребу нових модела доношења одлука заснованих на односима и подржаној одлуци који могу повећати употребу и максимизирати корист од унапред планирања неге.

Разговори о збрињавању на крају живота Разговори о збрињавању на крају живота део су процеса планирања лечења за терминално болесне особе којима је потребна палијативна нега, и обухватају дискусију о прогнози појединца, спецификацију циљева неге и индивидуализовано планирање лечења. Кокранова ревизија из 2022. године испитивала је ефикасност интервенција интерперсоналне комуникације у збрињавању на крају живота. Постоје докази да појединци дају приоритет правилном управљању симптомима, избегавању патње и нези која је у складу са етичким и културним стандардима. Специфични разговори могу укључивати дискусије о кардиопулмоналној реанимацији (идеално се одвијају пре активне фазе умирања како се разговор не би наметао током медицинске кризе/хитног случаја), месту смрти, донацији органа и културним/верским традицијама. Како постоји много фактора укључених у процес доношења одлука о збрињавању на крају живота, ставови и перспективе умирућих особа и породица могу се разликовати. На пример, чланови породице могу се разилазити око тога да ли је продужење живота или квалитет живота примарни циљ лечења. Пошто породицама у процесу туговања може бити изазовно да донесу правовремене одлуке које поштују жеље и вредности пацијента, постојање утврђене унапредне директиве о нези може спречити прекомерно лечење, недовољно лечење или даље компликације у управљању лечењем.Pre, Athena, D. and Barbara Cook Overton. Communicating About Health. Available from: VitalSource Bookshelf, (7th Edition). Oxford University Press Academic US, 2023. .

Заједничко доношење одлука (енгл. Shared decision-making, SDM) је кључно за разговоре о збрињавању на крају живота између пацијената, породица и пружалаца услуга. SDM омогућава пацијентима и пружаоцима услуга да сарађују на својим плановима лечења и напорима како би се осигурало да се глас пацијента чује. Овај модел подстиче колаборативни разговор између здравствених радника и пацијената који се фокусира на циљеве и уверења пацијента, са стручношћу и медицинским знањем пружаоца услуга како би се формулисао заједнички развијен план неге. На пример, терминално болестан пацијент може дати приоритет квалитету живота и настојати да формулише ефикасан план са својим поузданим пружаоцем услуга.

Пацијенти и породице такође могу имати потешкоћа да схвате неизбежност смрти и различите ризике и ефекте медицинских и немедицинских интервенција доступних за збрињавање на крају живота. Људи могу избегавати да разговарају о свом збрињавању на крају живота, а често време и квалитет ових дискусија могу бити лоши. На пример, разговори о збрињавању на крају живота између пацијената са хроничном опструктивном болешћу плућа (ХОБП) и клиничара често се дешавају када особа са ХОБП има узнапредовалу фазу болести, ако уопште и дође до њих. Да би се спречиле интервенције које нису у складу са жељама пацијента, разговори о збрињавању на крају живота и унапредне директиве о нези могу омогућити негу коју желе, као и помоћи у спречавању забуне и напрезања чланова породице. Примена SDM-а помаже да се осигура да су пацијенти и пружаоци услуга на истој страни у вези са плановима и циљевима пацијента како би се промовисало међусобно поштовање и комуникација. Осигурава да се потребе и жеље свих укључених страна испуне и поштују.

У случају критично болесних беба, родитељи могу више учествовати у доношењу одлука ако им се представе опције за дискусију, а не препоруке лекара. Коришћење овог стила комуникације такође доводи до мање сукоба са лекарима и може помоћи родитељима да се боље носе са евентуалним исходима.

Знаци умирања

Национални институт за рак у Сједињеним Америчким Државама саветује да присуство неких од следећих знакова може указивати на то да се смрт приближава:

Поспаност, повећано спавање и/или нереаговање (узроковано променама у метаболизму пацијента). Конфузија у вези са временом, местом и/или идентитетом вољених особа; немир; визије људи и места који нису присутни; повлачење постељине или одеће (делимично узроковано променама у метаболизму пацијента). Смањена социјализација и повећано повлачење (узроковано смањеним кисеоником у мозгу, смањеним протоком крви и менталном припремом за умирање). Промене у дисању (што указује на неуролошко угрожавање и предстојећу смрт) и акумулација секрета у горњим дисајним путевима (што резултира крчањем и грготавим звуковима дисања). Смањена потреба за храном и течношћу и губитак апетита (узроковано потребом тела да сачува енергију и смањеном способношћу правилног коришћења хране и течности). Смањени орални унос и отежано гутање (узроковано општом физичком слабошћу и метаболичким поремећајима, укључујући, али не ограничавајући се на хиперкалцемију). Губитак контроле бешике или црева (узроковано опуштањем мишића у пределу карлице). Потамнели урин или смањена количина урина (узроковано успоравањем функције бубрега и/или смањеним уносом течности). Кожа постаје хладна на додир, посебно на рукама и стопалима; кожа може постати плавичасте боје, посебно на доњој страни тела (узроковано смањеном циркулацијом до екстремитета). Звецкави или грготави звуци при дисању, који могу бити гласни (тј. самртни хропац); дисање које је неправилно и плитко; смањен број удисаја у минути; дисање које се смењује између брзог и спорог (узроковано конгестијом услед смањене потрошње течности, накупљањем отпадних продуката у телу и/или смањењем циркулације до органа). Окретање главе ка извору светлости (узроковано смањењем вида). Повећана потешкоћа у контролисању бола (узроковано прогресијом болести). Невољни покрети (звани миоклонус). Повећан број откуцаја срца. Хипертензија праћена хипотензијом. Губитак рефлекса у ногама и рукама.

Управљање симптомима

Следе неки од најчешћих потенцијалних проблема који се могу јавити у последњим данима и сатима живота особе:Овај списак је заснован на главним насловним одредницама у шаблону стандардне документације за Ливерпулски пут неге. Детаљнија дискусија о уобичајеним симптомима и потенцијалним опцијама за ублажавање може се наћи у ПДК-у Националног института за рак САД: Последњи дани живота: Управљање симптомима.

БолКанадска асоцијација медицинских сестара. „Изјава о ставу: Пружање неге на крају живота“, 2008, Обично се контролише опиоидима као што су морфин, фентанил, хидроморфон или, у Уједињеном Краљевству, диаморфин. Високе дозе опиоида могу изазвати респираторну депресију, а овај ризик се повећава са истовременом употребом алкохола и других седатива. Пажљива употреба опиоида је важна за одржавање квалитета живота пацијента уз избегавање предозирања. Агитација Делиријум, терминални немир, узнемиреност (нпр. млаћење, чупкање или трзање). Обично се контролише коришћењем клоназепама или мидазолама, али се антипсихотици попут халоперидола или левомепромазина такође могу користити уместо или истовремено са бензодиазепинима. Симптоми се понекад такође могу ублажити рехидрацијом, која може смањити ефекте неких токсичних метаболита лека. Секрети респираторног тракта Пљувачка и друге течности могу се акумулирати у орофаринксу и горњим дисајним путевима када пацијенти постану сувише слаби да прочисте грло, што доводи до карактеристичног грготавог или звецкавог звука („самртни хропац“). Иако очигледно не узнемирава пацијента, повезаност овог симптома са предстојећом смрћу може створити страх и неизвесност код оних поред постеље. Секрети се могу контролисати лековима као што су хиосцин бутилбромид, гликопиронијум, или атропин. Хропац се можда не може контролисати ако је узрокован дубљим накупљањем течности у бронхијама или плућима, као што се дешава код пнеумоније или неких тумора. Мучнина и повраћање Обично се контролише коришћењем халоперидола, метоклопрамида, ондансетрона, циклизина, или других антиеметика. Понекад се левомепромазин користи као друга линија за ублажавање и агитације и мучнине и повраћања. Диспнеја (отежано дисање) Пацијенти све чешће доживљавају отежано дисање у последњим данима и недељама живота, што може бити веома узнемирујуће како за саме пацијенте, тако и за њихове вољене. Овај симптом се обично контролише опиоидима, попут морфина, фентанила или, у Уједињеном Краљевству, диаморфина. Затвор